成人腸造口護(hù)理匯報人：

日期：20XX中

華YOUR

LOGOo-護(hù)

理

學(xué)

會

團(tuán)

體

標(biāo)

準(zhǔn)成人霧化入護(hù)理81

相關(guān)背景2

術(shù)語及定義3

基本要求4

術(shù)前護(hù)理5

術(shù)后護(hù)理中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS07-2019Stoma

Ostomy

pouchRed,moistand

painiessurine標(biāo)準(zhǔn)·本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會提出并歸總·

按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草范圍·規(guī)定了成人造口護(hù)理的基本要求，術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理·本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員1

相關(guān)背景Stoma

Ostomy

pouchRed,moistand

painlessurine2

相關(guān)術(shù)語和定義·腸造口

(stoma)出于治療目的將一段腸管拉出腹壁外所做的人工回/結(jié)腸開口，糞便由此排出體外?！?/p>

單

腔

/

雙

腔

造

口(end/doublestoma)回/結(jié)腸連續(xù)性完全中斷，只將腸管近端在腹壁外開口稱為單腔造口，腸管近端和遠(yuǎn)端分別在腹壁

外各自開口稱為雙腔造口stitchesattachboweltotheabdomenlarge

bowel

small

bowelcolostomystomaabdomen·

袢

式

造

口(loop

stoma)回/結(jié)腸連續(xù)性沒有完全中斷，腸管近端和遠(yuǎn)端在腹壁外同一開口?！?/p>

結(jié)

腸

造

口

灌

洗(colostomyirrigation)將一定容量的溫水經(jīng)結(jié)腸造口灌入腸腔，以刺激腸蠕動，清除結(jié)腸內(nèi)的糞便及積氣。2

相關(guān)術(shù)語和定義Stoma

Ostomy

pouchRed,moistand

painiessurineSTOMA·應(yīng)指導(dǎo)患者及照顧者選擇合適的造口護(hù)理用品并掌握其使用·應(yīng)對患者進(jìn)行心理狀態(tài)評估及支持·

宜在術(shù)前一天為患者進(jìn)行造口定位·應(yīng)在術(shù)后每天進(jìn)行造口評估，及時發(fā)現(xiàn)造口及其周圍皮膚并

發(fā)癥并予以處理·宜建立由手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理/精神科醫(yī)師等組

成的多學(xué)科團(tuán)隊共同管理患者3

基本要求Stoma

Ostomy

pouchRed,moistand

painiessurine心理支持①

應(yīng)評估患者的心理狀態(tài)，確定存在的主要問題②

應(yīng)鼓勵患者說出自己的感受，耐心傾聽③

應(yīng)幫助患者認(rèn)識腸造口手術(shù)的目的，增加對手術(shù)成功的信心和康復(fù)的勇氣4

心理支持造口定位①腸造口宜位于腹直肌上，避開疤痕、皺褶、骨隆突或腰帶等部位②回腸造口宜在右下腹臍與骼前上棘連線中上1/3處或臍、骼前上棘、恥骨聯(lián)合三點(diǎn)形成

的三角形的三條中線相交點(diǎn)，乙狀結(jié)腸造口用前述方法定在左下腹4

造口定位TransverseColostomyRight

-ColostomylleostomyLeftColostomyt

Junsi2eroeetk1.臍2.連線中上1/3處3.連線中下2/3處4.骼前上棘5.上移造口圖1

預(yù)計造口位置示意圖Tdounotomy注意事項·計劃行兩個以上造口手術(shù)者，定位不宜在同一條水平線

上，造口之間相距5-7

cm·造口定位以患者取半坐臥位、坐位、彎腰、站立等不同體位

時能看到造口為宜·宜用手術(shù)記號筆畫實(shí)心圓標(biāo)記造口位置4

造口定位③橫結(jié)腸造口宜在上腹部以臍與肋緣分別做一水平線，在兩線之間，且旁開腹中線5-7cm④體質(zhì)指數(shù)

(

BM)

≥30kg/m2者，造口位置宜定在腹部隆起的最高處Stoma

Ostomy

pouchRed,moistand

painiessurine評估項目評估內(nèi)容位置右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、上腹部、切口正中、臍部類型按時間可分為永久造口和臨時造口，按開口模式可分為單腔造口、雙腔造口和祥式造口顏色正常造口為鮮紅色，有光澤且濕潤。顏色蒼白提示貧血；暗紅色或淡紫色提示缺血；黑褐色或黑色提示壞死高度造口理想高度為1～2cm。若造口高度過于平坦或回縮，易引起潮濕相關(guān)性皮膚損傷；若突出或脫垂，會造成佩戴困難或造口

黏膜出血等并發(fā)癥形狀可為圓形、橢圓形或不規(guī)則形大小可用量尺測量造口基底部的寬度。若造口為圓形應(yīng)測量直徑，橢圓形宜測量最寬處和最窄處，不規(guī)則的可用圖形來表示黏膜皮膚縫合處評估有無縫線松脫、分離、出血、增生等異常情況造口周圍皮膚正常造口周圍皮膚是顏色正常、完整的。若出現(xiàn)皮膚紅、腫、破潰、水皰、皮疹等情況，應(yīng)判斷出現(xiàn)造口周圍皮膚并發(fā)癥的類

型袢式造口支撐棒評估支撐棒有無松脫、移位、壓迫黏膜和皮膚排泄物一般術(shù)后48～72h開始排泄，回腸造口最初為粘稠、黃綠色的黏液或水樣便，量約1500ml左右，逐漸過渡到褐色、糊樣便、

顏色、性狀和氣味等；結(jié)腸造口排泄物為褐色、糊狀或軟便。若排泄物含有血性液體或術(shù)后5d仍無排氣、排便等均為異常5

造口評估5

.1造口評估應(yīng)術(shù)后每日進(jìn)行造口評估，及時發(fā)現(xiàn)造口及其周圍有無異常情況5.2心理支持①應(yīng)評估患者對造口的接受程度②術(shù)后首次讓患者觀看造口時，宜在清潔造口及周圍皮膚后③宜鼓勵患者參與造口自我護(hù)理，可安排同伴教育④當(dāng)患者出現(xiàn)拒絕直視或觸摸造口、不愿意參與排泄物的排放、表情淡漠、哭泣等情況時，應(yīng)報

告主管醫(yī)師5

心理支持5.3造口護(hù)理用品的選擇與使用①造口護(hù)理用品的選擇a.手術(shù)早期宜選擇透明、無碳片、開口袋，康復(fù)期可選擇不透明造口袋b.排泄物稀薄宜選開口袋，排泄物稠宜選開口袋或閉口袋c(diǎn).視力障礙者宜選透明造口袋，手靈活性差者宜選預(yù)開口造口袋d.

腹部平坦或膨隆宜選平面底盤，造口回縮宜選凸面底盤加腰帶②造口底盤發(fā)白或卷邊時，宜盡快更換，宜在清晨空腹時進(jìn)行

(更換流程見附錄B)③造口袋內(nèi)1/3-1/2滿時，宜排放造口袋內(nèi)排泄物5

造口護(hù)理用品的選擇與使用準(zhǔn)備用物囑患者取半坐臥位或坐位用一只手按住皮膚，一只手由上而下揭除造口底盤用生理鹽水或溫水棉球，柔軟的衛(wèi)生紙或濕紙巾由外向內(nèi)清潔周

圍皮膚及造口，再用干紗布或柔軟的衛(wèi)生紙蘸干造口周圍皮膚評估造口及周圍皮膚按測量好的造口根部大小及形狀裁剪造口

底盤，直徑大于造口根部1~2mm若造口處有支撐棒，可先把造口底盤“一”字形剪開1~2處，對準(zhǔn)造口把支撐棒及腸管套入后再粘貼將二件式造口袋與底盤扣緊夾閉造口袋低端開口整理用物造口護(hù)理用品的選擇與使用對準(zhǔn)造口由下而上粘貼

造口底盤，輕壓內(nèi)測周圍，再由內(nèi)向外輕輕加壓若造口周圍皮膚發(fā)紅灑護(hù)膚粉、有凹陷，可使

用防漏膏/條或防漏貼環(huán)附錄

B5.4結(jié)腸造口灌洗①乙狀結(jié)腸造口和降結(jié)腸造口患者可每日或隔日進(jìn)行結(jié)腸造口灌洗，若連續(xù)發(fā)生兩次灌洗間隔有排便現(xiàn)象，則宜調(diào)整

灌洗液量或不再進(jìn)行灌洗②應(yīng)提供安全隱蔽、獨(dú)立的衛(wèi)生間或房間，協(xié)助患者坐于馬

桶上或便器旁③應(yīng)準(zhǔn)備結(jié)腸造口灌洗用品和39°

C-41°C的溫開水1000ml④灌洗前應(yīng)戴手套，用食指探查造口的腸腔走向5

結(jié)腸造口灌洗⑤灌洗速度宜為100

ml/min,成人灌洗量500-1000

ml/次。若灌洗過程中患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、腹痛、頭昏眼花或血壓、脈搏上升等情況，應(yīng)立即停止灌洗⑥應(yīng)在灌洗后15-30

min評估排泄物的顏色、性狀、量等⑦每次灌洗時，宜確保液體全部灌入到腸腔內(nèi)。5

結(jié)腸造口灌洗Catheter

StomaColostomy

—FluidirrigationStoma

irrigation5

造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護(hù)理5

.

5造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護(hù)理①造口出血a.

應(yīng)評估出血部位、量b.

造口淺表滲血可壓迫止血，若壓迫無效可撒涂造口護(hù)膚粉或使用藻酸鹽敷料按壓c.非造口腸腔出血可用浸有1‰o腎上腺素溶液的紗布、云南白藥粉等外敷，然后紗布壓迫止血。

或硝酸銀燒灼止血。止血無效時報告醫(yī)生②造口水腫a.

應(yīng)評估水腫發(fā)生的時間、腫脹程度、造口血運(yùn)及排泄物情況等b.黏膜皺褶部分消失的輕度水腫者，可放射狀剪裁造口底盤，剪裁孔徑比造口根部大3-6

mm

,并觀察

水腫消退情況。c.

黏膜皺褶完全消失的重度水腫者，可用3%高滲鹽水或50%硫酸鎂浸濕紗布覆蓋在造口黏膜上2-3

次/日，20-30min/次d.合并脫垂者，水腫難以消退且脫垂的腸管無法回納，應(yīng)注意觀察和保護(hù)腸管并報告醫(yī)生5

術(shù)后護(hù)理④

皮膚黏膜分離a.

應(yīng)評估分離的范圍、大小、深度、滲液量、基底組織情況及有無潛行。b.淺層分離，宜用造口護(hù)膚粉噴灑局部；

深層分離，宜去除黃色腐肉和壞死組織，可用藻

酸鹽敷料充填傷口；合并感染時，宜使用抗菌敷料。C.

上述步驟后宜涂抹防漏膏/條、防漏貼環(huán)或應(yīng)用水膠體敷料隔離。d.分離較深或合并造口回縮者，可使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶固定。5

造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護(hù)理造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護(hù)理⑤

造口回縮a.應(yīng)評估回縮的程度、造口底盤和周圍皮膚的浸漬情況。b.

可使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶固定。C.

回縮合并狹窄者，應(yīng)報告醫(yī)生5

造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護(hù)理⑥造口狹窄a.

應(yīng)評估狹窄的表現(xiàn)及程度b.若患者食指難以伸入造口，應(yīng)指導(dǎo)患者減少不溶性纖維攝入、增加液體攝入量可使用

糞便軟化劑或暫時性使用擴(kuò)肛；小指無法伸入造口時，應(yīng)報告醫(yī)生。5

造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護(hù)理⑦造口脫垂a.應(yīng)評估腸管脫出時間、長度、套疊、水腫、血供等情況、

b.

宜選擇一件式造口袋，并調(diào)整造口底盤的開口大小。C.

宜在患者平臥且造口回納后更換造口袋d.

自行回納困難者，宜手法回納；伴水腫時，待水腫消退后回納。e.回納后均宜使用無孔腰帶包扎f.脫垂伴缺血壞死或不能手法回納者，應(yīng)囑患者平臥并報告醫(yī)生。5

造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護(hù)理⑧

造口旁疝a.

應(yīng)評估平臥時造口旁疝是否還納、可觸及的筋膜環(huán)缺損大小。b.可使用造口腹帶和無孔腹帶包扎，定時松解后排放排泄物。c.

結(jié)腸造口灌洗者應(yīng)停止灌洗。d.

造口顏色變暗或持續(xù)疼痛，無氣體、糞便從造口排出，患者食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐，或

突入疝環(huán)的腸管發(fā)生嵌頓時，應(yīng)報告醫(yī)生。AB造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護(hù)理⑨造口周圍皮膚損傷a)

應(yīng)評估造口周圍皮膚損傷的部位、顏色、程度、范圍、滲液情況等，判斷損傷類型。b)

若為潮濕相關(guān)性皮膚損傷，可使用無刺激皮膚保護(hù)膜、造口護(hù)膚粉或水膠體敷料，必要時涂抹防漏膏/條或防漏貼環(huán)等。c)

若為過敏性接觸性皮炎，應(yīng)停止使用含過敏源的造口護(hù)理用品，遵醫(yī)囑局部用藥。d)若為機(jī)械性皮膚損傷，可根據(jù)情況使用傷口敷料；黏膠相關(guān)性皮膚損傷宜選擇無膠帶封邊的

造口底盤，壓力性損傷應(yīng)去除壓力源。造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護(hù)理⑩

造口周圍肉芽腫a.應(yīng)評估肉芽腫的大小部位、數(shù)量、軟硬度、出血情況等，首次處理肉芽腫時應(yīng)留標(biāo)本送病理

檢

查

。b.較小肉芽腫，可消毒后使用鉗夾法去除肉芽腫，局部噴灑造口護(hù)膚粉并壓迫止血。C.

較大肉芽腫，可用硝酸銀棒分次點(diǎn)灼，

一般每3天一次，直至完全消退。d.

有蒂肉芽腫，可用無菌縫線套扎根部阻斷血供而使肉芽腫逐漸壞死脫落。e.

處理困難的