中華護(hù)理學(xué)會19項(xiàng)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)匯編中華護(hù)理學(xué)會19項(xiàng)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)匯編中華護(hù)理學(xué)會19項(xiàng)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)匯編123456789醫(yī)療器械清洗技術(shù)操作成人有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作中華護(hù)理學(xué)會文件中華護(hù)理會2020-01-01實(shí)施2020-01-01實(shí)施中華護(hù)理學(xué)會發(fā)布I本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院、國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、遼寧省腫瘤醫(yī)院、山東省腫瘤醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、吉林大學(xué)第一醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：強(qiáng)萬敏、陸宇晗、么莉、張海燕、徐波、姜桂春、閆榮、蔣書娣、駱惠玉、陳釩、趙靜、王盈、馮藝、吳曉英、何苗、陳杰、王惠琴、盧葦、劉高明、劉敏君、石磊。2術(shù)語和定義癌性疼痛cancerpain3縮略語NRS:數(shù)字評分量表(numericalratingscale)2FPS-R:改良面部表情疼痛評估工具(facespainscale-revised)BPI:簡明疼痛評估量表(briefpaininventory)PCA:患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia)4.1每次接診腫瘤患者時(shí)均應(yīng)進(jìn)行疼痛篩查。4.2疼痛評估應(yīng)以患者主訴為依據(jù)，遵循常規(guī)、量化、全面、動態(tài)的原則。4.3遵醫(yī)囑用藥應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果并預(yù)防不良反應(yīng)。4.4應(yīng)對患者和主要照顧者進(jìn)行疼痛相關(guān)知識教育。5.1評估工具5.1.1評估工具包括疼痛程度評估工具和全面評估工具。5.1.2疼痛程度評估工具5.1.2.1自評工具a)NRS可用于理解數(shù)字并能表達(dá)疼痛的患者。將疼痛程度用0~10共11個數(shù)字表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛；數(shù)字越大，疼痛程度越重(圖1)。由患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應(yīng)的數(shù)字。b)VRS可用于理解文字并能表達(dá)疼痛的患者。根據(jù)患者對疼痛程度的表達(dá)，將疼痛程度分為4級 (圖1)。無痛；輕度疼痛：有疼痛但可忍受，不影響睡眠；中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，影響睡眠；重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，須用鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)重影響睡眠。c)FPS-R可用于不能理解數(shù)字和文字的患者。由患者選擇最能表達(dá)其疼痛程度的面部表情(圖1)。像像申城縮申城縮圖1疼痛程度自評工具5.1.2.2他評工具宜選用成人疼痛行為評估量表(見附錄A),用于不能使用自評工具評估疼痛程度的成人患者。每項(xiàng)按0~2評分，總分0~10分，數(shù)值越大說明疼痛程度越重。35.1.3全面評估工具宜選用BPI(見附錄B)。5.2評估時(shí)機(jī)5.2.1入院8h內(nèi)應(yīng)對患者疼痛情況進(jìn)行常規(guī)評估，24h內(nèi)進(jìn)行全面評估。5.2.2疼痛控制穩(wěn)定者，應(yīng)每日至少進(jìn)行1次常規(guī)評估，每2周進(jìn)行1次全面評估。5.2.4應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥后，應(yīng)依據(jù)給藥途徑及藥物達(dá)峰時(shí)間評估疼痛程度。6.2應(yīng)遵醫(yī)囑給藥，指導(dǎo)患者用藥(見附錄C),并監(jiān)測藥物不良反應(yīng)(見附錄D)。6.3可聯(lián)合應(yīng)用按摩、正念減壓療法、放松訓(xùn)練、音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力等輔助措施。6.4應(yīng)及時(shí)評價(jià)鎮(zhèn)痛效果。4(資料性附錄)成人疼痛行為評估量表012經(jīng)常或一直皺眉，扭曲，緊咬肌張力增加僵硬，手指或腳趾屈曲安撫效果發(fā)聲(非氣管插管患者)無異常發(fā)聲有時(shí)呻吟、哭泣頻繁或持續(xù)呻吟、哭泣通氣依從性(氣管插管患者)嗆咳，但能耐受5(資料性附錄)評估時(shí)間：1.大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷(如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛)。除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在左3.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24h內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。(無痛)(能夠想象的最劇烈疼痛)4.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24h內(nèi)您疼痛最輕微的程度。(無痛)(能夠想象的最劇烈疼痛)5.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24h內(nèi)您疼痛的平均程度。(無痛)(能夠想象的最劇烈疼痛)(無痛)(能夠想象的最劇烈疼痛)8.在過去的24h內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少?請選擇下面的一個百分?jǐn)?shù)，以6(無緩解)010%20%30%40%50%60%70%80%90%100%(完全緩解)9.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24h內(nèi)疼痛對您的影響(1)對日常生活的影響(無影響)(完全影響)(2)對情緒的影響(無影響)(完全影響)(3)對行走能力的影響(無影響)(4)對日常工作的影響(包括外出工作和家務(wù)勞動)(完全影響)(無影響)(完全影響)(5)對與他人關(guān)系的影響(無影響)(完全影響)(6)對睡眠的影響5678(無影響)(7)對生活興趣的影響(完全影響)45678(無影響)(完全影響)7(資料性附錄)常用鎮(zhèn)痛類藥物使用方法及注意事項(xiàng)口服給藥a.應(yīng)根據(jù)疼痛部位大小涂抹藥物，并輕輕摩擦，不宜長期大面積使用b.藥物應(yīng)涂抹于完整皮膚，避開破損皮膚或傷口b.用藥前應(yīng)指導(dǎo)患者排便，取側(cè)臥位，膝部彎曲，放松肛門c.栓劑應(yīng)緩慢推進(jìn)，栓劑尾端距肛門口約2～5cm為宜d栓劑塞入肛門后應(yīng)囑患者保持側(cè)臥位15min,用藥后1～2h內(nèi)不宜排便口服給藥b.即釋嗎啡，口服給藥60min后評價(jià)鎮(zhèn)痛效果c.皮下注射用藥30min后應(yīng)評價(jià)鎮(zhèn)痛效果a.應(yīng)依據(jù)藥物鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑控制給藥速度b.應(yīng)觀察患者意識狀態(tài)、呼吸及瞳孔變化，有無思睡、嗜睡、呼吸小等過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)c.靜脈給藥15min后應(yīng)評價(jià)鎮(zhèn)痛效果b.應(yīng)在用藥前去除毛發(fā)，用清水清洗皮膚，禁用肥皂、油劑或其他刺激性用品c.貼劑與皮膚應(yīng)貼合緊密，更換貼劑時(shí)應(yīng)改變部位d.貼劑不應(yīng)剪切使用，粘貼部位不應(yīng)接觸熱源或用力擠壓e.芬太尼透皮貼劑應(yīng)每72h更換一次，發(fā)熱患時(shí)間a.應(yīng)保持PCA泵裝置處于正常使用狀態(tài)，妥善固定，管路連接緊密且通暢b.應(yīng)每日評估穿刺點(diǎn)有無紅、腫、熱、痛、滲液c.應(yīng)指導(dǎo)患者PCA泵的使用方法及按壓間隔時(shí)間d.應(yīng)觀察PCA泵的按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應(yīng)8(資料性附錄)阿片類藥物常見不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理D.1非甾體類抗炎藥物胃腸道毒性a.監(jiān)測高危人群：年齡>60歲、既往有消化道出血、潰瘍病史、酗酒史、長期使用大劑量非甾體類抗炎藥、每日口服保護(hù)心臟劑量阿司匹林者，應(yīng)告知醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥b.指導(dǎo)患者不宜空腹服用c.用藥期間應(yīng)觀察有無消化道出血及胃腸道不適癥狀，如便血、惡心、脹氣、疼痛a.監(jiān)測高危人群：年齡>60歲、高血壓、糖尿病、體液失衡、應(yīng)用加重肝腎毒性的心臟毒性a.監(jiān)測高危人群：年齡>60歲、高血壓、心血管疾病史者，應(yīng)通知醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥a.監(jiān)測高危人群：長期應(yīng)用抗凝藥物、出凝血障礙a.指導(dǎo)患者用藥后如出現(xiàn)頭痛、頭暈、眩暈等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員b.出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，應(yīng)臥床休息，預(yù)防跌D.2阿片類藥物c.宜指導(dǎo)患者攝入充足的水分及膳食纖維并適當(dāng)運(yùn)動，規(guī)律排便，可建議患者在晨d.宜選擇腹部順時(shí)針環(huán)狀按摩、循經(jīng)按摩配合耳穴貼壓、中藥穴位貼敷、經(jīng)皮電刺激等預(yù)防便秘。e.持續(xù)便秘者，應(yīng)排除腸梗阻、腸嵌塞、高鈣血癥以及其他藥物的影響a.應(yīng)指導(dǎo)患者規(guī)律排便，初次用藥數(shù)天內(nèi)或既往有阿片類醫(yī)囑預(yù)防性使用止吐藥物c.應(yīng)觀察有無惡心嘔吐引起的水及電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑及時(shí)糾正并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定d.應(yīng)做好口腔清潔，嘔吐后可根據(jù)患者的喜好應(yīng)用清水、茶葉水、檸檬水、甘草水9e.癥狀持續(xù)1w以上，應(yīng)再次評估，排除放化療、腦轉(zhuǎn)移、腸梗阻等其他因素導(dǎo)致的惡心嘔吐，遵醫(yī)囑減少阿片類藥物劑量、更換藥物或改變用藥途徑a.應(yīng)監(jiān)測高危人群：初次用藥、藥物劑量大幅度增加、聯(lián)并重要臟器功能障礙者b.應(yīng)評估患者的鎮(zhèn)靜程度、意識狀態(tài)、呼吸及瞳孔變化。出現(xiàn)鎮(zhèn)靜加睡等意識改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生c.出現(xiàn)呼吸抑制癥狀時(shí)，如對軀體刺激無反應(yīng)，呼吸頻率小于8次/min,并出現(xiàn)針尖樣瞳孔時(shí)，應(yīng)立即遵醫(yī)囑停用阿片類及鎮(zhèn)靜藥物，并給尿潴留a.應(yīng)監(jiān)測高危人群：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉術(shù)后、前列腺增老年患者等b.應(yīng)指導(dǎo)患者及時(shí)排尿，避免膀胱過度充盈，可采取誘導(dǎo)排尿、熱敷膀胱區(qū)c.出現(xiàn)尿潴留者，應(yīng)遵醫(yī)囑導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)執(zhí)行留置導(dǎo)尿管護(hù)理常規(guī)a.監(jiān)測患者意識狀態(tài)、認(rèn)知及精神行為的改變，b.應(yīng)排除感染、高鈣血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或使用精神藥物等原c.出現(xiàn)譫妄者應(yīng)遵醫(yī)囑給予減量或停藥，同時(shí)采取積極措施保證患者的安全d.應(yīng)保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光及噪音刺激e.應(yīng)向主要照顧者提供譫妄預(yù)防相關(guān)知識，及時(shí)報(bào)告患者譫妄癥狀b.宜指導(dǎo)患者穿著質(zhì)地柔軟、純棉內(nèi)衣，皮膚干燥患者可涂抹無d.宜評估有無皮膚改變，排除過敏或其他藥物引發(fā)的瘙癢e.應(yīng)依據(jù)瘙癢情況遵醫(yī)囑用藥處理2020-01-01實(shí)施2020-01-01實(shí)施中華護(hù)理學(xué)會發(fā)布本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)、河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：張素秋、祝亞男、劉香弟、李莉、王穎、蔣運(yùn)蘭、秦元梅、王莉。工1本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了對便秘患者實(shí)施耳穴貼壓技術(shù)的基本要求、評估和操作要點(diǎn)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院中醫(yī)科的醫(yī)護(hù)人員構(gòu)可參照執(zhí)行。下列術(shù)語和定義適用于本文件。耳穴貼壓技術(shù)auricularpointstickingtechnique用藥丸、藥籽、谷類等物品置于膠布上，貼于耳廓上的穴位或反應(yīng)點(diǎn)，用手指按壓刺激，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，達(dá)到防治疾病目的的一種操作方法。人體感受外邪或疾病過程中陰陽氣血失調(diào)，體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積，以邪氣盛、正氣不虛為基本病理，表現(xiàn)為有余、亢盛、停聚特征的各種證侯。腸道熱結(jié)證便秘intestinalheatbindpatternofconstipation大便硬結(jié)難下，少腹疼痛，按之脹痛，口干口臭，舌紅，苔黃燥，少津，脈數(shù)。腸道氣滯證便秘intestinalqistagnationpatternofconstipation大便干結(jié)，腹痛腹脹，每于情志不暢時(shí)便秘加重，胸悶不舒，喜善太息，噯氣頻作，心情不暢，脈弦。虛證deficiencypattern人體陰陽、氣血、津液、精髓等正氣虧虛，而邪氣不著,表現(xiàn)為不足、松弛、衰退特征的各種證侯。脾腎陽虛證便秘spleen-kidneyyangdeficiencypatternofconstipation大便干或不干，排出困難，腹中冷痛，得熱則減，小便清長，四肢不溫，舌淡，苔白，脈沉2津虧血少證便秘fluid-blooddeficiencypatternofconstipat大便干結(jié)，便如羊糞，口干少津，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，心悸怔忡，兩顴紅，舌紅少苔或舌肺脾氣虛證便秘spleen-kidneyqideficiencypatt大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，神疲懶言，舌淡3基本要求3.1實(shí)施耳穴貼壓技術(shù)操作的人員應(yīng)為注冊護(hù)士、醫(yī)生，并經(jīng)過相關(guān)知識及操作技能培訓(xùn)。3.2應(yīng)對患者和照顧者進(jìn)行耳穴貼壓相關(guān)知識的教育。4評估4.1主要癥狀、既往史、是否妊娠、對疼痛的耐受程度等。4.2耳部皮膚情況，應(yīng)避開局部皮膚感染、破潰、瘢痕處等；有無膠布、藥物過敏等。5操作要點(diǎn)5.1應(yīng)按耳穴貼壓技術(shù)操作流程進(jìn)行操作(見附錄A)。5.2應(yīng)每次選擇一側(cè)耳穴，雙側(cè)耳穴輪流使用。耳穴貼壓的穴位、按壓頻次、按壓時(shí)間和留置時(shí)間見表1。表1耳穴貼壓的穴位、按壓頻次、按壓時(shí)間、留置時(shí)間辨證分型按壓時(shí)間留置時(shí)間實(shí)證大腸、直腸、便秘點(diǎn)、肺、交感、肝、膽冬季3～7d系統(tǒng)皮質(zhì)下、脾、胃、腎3(規(guī)范性附錄)核對醫(yī)囑評估治療盤、耳穴貼、75%酒精、患者準(zhǔn)備耳部觀察及詢問留置期間應(yīng)防止膠布脫落或健康教育整理記錄中華護(hù)理學(xué)會發(fā)布I本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：席淑新、耿小鳳、田梓蓉、蔡永華、胡麗莖、蔣莉莉、余蓉、張惠榮、薛貴芝、吳沛霞、華瑋、歸純漪、彭崢嶸、李野。3術(shù)語和定義2深吸引deepsuction吸引管插入人工氣道直至遇到阻力時(shí)，回退吸引管1cm時(shí)進(jìn)行的氣道吸引。利用帶有SSD裝置的氣管套管連接負(fù)壓吸引裝置，對聲門下氣囊上分泌物進(jìn)行持續(xù)或間斷吸引采用濕化器或各種濕化方式將溶液或水分散成極細(xì)微粒，以增加吸入氣體部能吸入含足夠水分的氣體，從而達(dá)到濕化氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運(yùn)動的方法。采用濕化儀器持續(xù)、均勻地向氣道注入濕化液，或采用濕化裝置以維持上和(或)過濾的方法。采用濕化儀器或濕化裝置間隔一定時(shí)間向氣道注入濕化液，以維持上呼(或)過濾的方法。一種通過其內(nèi)部的特殊材料吸收患者呼出氣體的熱量和水分，并在吸入氣體時(shí)釋放，從而對吸入氣體起到加溫、濕化、過濾功能的氣道濕化裝置，氣管外套管意外脫出氣管造瘺口外，或未見脫出但4基本要求4.2操作前后手衛(wèi)生應(yīng)符合WS/T313規(guī)定。4.3留置氣管套管期間，應(yīng)動態(tài)評估病情、呼吸、氣管套管固定情況、氣道通暢性、有無脫管及并4.4帶氣囊的氣管套管氣囊壓力應(yīng)維持在25~30cmH?O,宜每4~6h監(jiān)測氣囊壓力?？擅?~6h放氣1次，每次放氣30min左右。對帶有聲門下吸引裝置的套管，每次放氣前應(yīng)進(jìn)行聲門下分泌物吸4.5對患有呼吸道傳染性疾病的患者，隔離和自我防護(hù)應(yīng)符合WS/T311規(guī)定。5氣道吸引35.1.2血氧飽和度下降至95%以下。5.1.3雙肺聽診出現(xiàn)大量濕啰音，懷疑是氣道分泌5.1.4懷疑胃內(nèi)容物反流誤吸或上氣道分泌物誤吸。5.1.5咳嗽排痰無力。5.1.6需要獲取痰液標(biāo)本。5.1.7帶氣囊的氣管套管放氣時(shí)。5.1.8其他經(jīng)臨床專業(yè)判斷認(rèn)為需行氣道吸引。5.2操作要點(diǎn)5.2.1吸引管管徑不宜超過氣管內(nèi)套管內(nèi)徑的50%,宜選擇有側(cè)孔的吸引管。5.2.2每次吸引前應(yīng)檢查負(fù)壓，吸痰時(shí)成人負(fù)壓控制在80~120mmHg痰液黏稠者可適當(dāng)增加負(fù)壓。5.2.4進(jìn)食后30min內(nèi)不宜進(jìn)行氣道吸引。5.2.5吸引前不宜向氣道內(nèi)滴入濕化液，僅在氣道分泌物黏稠且常規(guī)治療手段效果有限時(shí)，可在吸5.2.6插入吸引管時(shí)應(yīng)零負(fù)壓。5.2.7宜淺吸引，若吸引效果不佳則可深吸引。5.2.8每次吸引應(yīng)在15s內(nèi)完成，連續(xù)吸引應(yīng)小于3次。5.2.9吸引過程中應(yīng)觀察患者呼吸、面色、痰液顏色、性狀和量等，如有異常應(yīng)立即暫停吸引。5.2.10應(yīng)評估吸引后的效果，觀察6氣道濕化6.1.1氣道濕化方式分為持續(xù)氣道濕化和間歇?dú)獾罎窕?，濕化方式的選擇應(yīng)根據(jù)病情、活動度、呼6.1.2術(shù)后早期臥床期間可采取持續(xù)氣道濕化，能下床時(shí)可采取間歇?dú)獾罎窕?.2氣道濕化裝置6.2.1可使用注射器、滴瓶、霧化器、噴瓶等間斷濕化裝置向患者氣道間歇滴入或噴入濕化液。6.2.2持續(xù)氣道濕化裝置可采用微量泵、輸液泵、輸液裝置、加溫濕化系統(tǒng)、濕熱交換器等將濕化6.2.3有明顯血性痰液、痰液黏稠且痰液多的患者不應(yīng)使用濕熱交換器。46.3.1氣道濕化液可選用0.45%或0.9%氯化鈉溶液；使用加溫濕化系統(tǒng)時(shí)應(yīng)選用滅菌注射用水。6.3.2發(fā)生感染、痰液黏稠時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑使用黏液稀釋劑、黏液促排劑等藥物進(jìn)行濕化。7氣管造瘺口的維護(hù)7.1.1應(yīng)使用無菌紗布或醫(yī)用氣切泡沫敷料作為氣管套管墊。7.1.2無菌紗布?xì)夤芴坠軌|應(yīng)每日更換，如有潮濕、污染應(yīng)及時(shí)更換；泡沫敷料根據(jù)產(chǎn)品說明書使7.1.3應(yīng)定時(shí)檢查敷料及氣管造瘺口周圍皮膚，確7.2清潔與消毒7.2.1應(yīng)每日用生理鹽水清潔氣管造瘺口，并消毒7.2.2氣管造瘺口清潔前宜進(jìn)行氣道吸引，保持氣道通暢。7.2.3氣管造瘺口消毒宜采用含碘類或乙醇類皮膚消毒劑，消毒劑過敏者應(yīng)采用0.9%氯化鈉溶液。7.2.4不應(yīng)使用含礦物油的產(chǎn)品進(jìn)行氣管造瘺口周圍皮膚清潔。8氣管內(nèi)套管清洗與消毒8.1氣管內(nèi)套管宜在流動水下清洗，清洗后的氣管套管壁上應(yīng)無肉眼可見的附著物，對光檢查確認(rèn)8.2氣管內(nèi)套管宜清洗消毒至少每日2次，清洗消毒應(yīng)按規(guī)程執(zhí)行(見附錄A)。8.3氣管套管消毒滅菌應(yīng)符合WS/T367規(guī)定。9.2備好換管所需物品，潤滑新的氣管套管備用。9.3協(xié)助患者取適當(dāng)體位，經(jīng)氣管套管和口腔充分氣道吸引。9.4配合醫(yī)生更換氣管套管時(shí)，應(yīng)同時(shí)觀察患者呼吸、面色及病情變化。9.5氣管套管更換后，應(yīng)檢查套管固定是否正確及患者呼吸情況等，并做好記錄。10氣管套管拔除的護(hù)理10.1.1應(yīng)評估患者的意識狀況、自主呼吸、咳嗽10.1.2應(yīng)指導(dǎo)/訓(xùn)練患者拔管時(shí)的配合要點(diǎn)和拔管后的注意事項(xiàng)。510.1.3拔管前宜連續(xù)堵管24~48h,觀察并記錄堵管期間患者活動、睡眠、進(jìn)食時(shí)的呼吸情況。10.2拔除后的觀察與處理11.1.2應(yīng)觀察感染的氣管造瘺口，記錄紅腫、肉芽組織、滲出物、異常氣味及不適主訴，告知醫(yī)11.1.3應(yīng)遵醫(yī)囑做好氣管造瘺口清創(chuàng)和換藥。11.2氣管套管堵塞11.2.2當(dāng)外套管堵塞時(shí)，應(yīng)繼續(xù)氣道濕化與吸引、吸氧，同時(shí)立即通知醫(yī)生，并做好換管或重新11.3脫管11.3.2應(yīng)使用面罩高流量吸氧，同時(shí)做好重新置管的用物準(zhǔn)備和急救護(hù)理。6耐濕、耐熱的氣管套管(如金屬氣管配套內(nèi)套管1.操作者戴一次性清潔手套，雙手操作取出內(nèi)套管2.將污染的內(nèi)套管放入專門容器送消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一清洗、滅菌3.將滅菌好的內(nèi)套管送回病區(qū)備用消毒滅菌的備用內(nèi)套管立即放入外套管內(nèi)耐濕、耐熱的氣管套管(如金屬氣管套管等)1.操作者戴一次性清潔手套，雙手操作取出內(nèi)套管(方法同上)4.刷洗干凈的內(nèi)套管應(yīng)再次放入干凈水中，煮5.消毒好的內(nèi)套管干燥、冷卻后立即放回外套管內(nèi)應(yīng)適當(dāng)延長煮沸時(shí)間各種材質(zhì)的氣管套管1.操作者戴一次性清潔手套，雙手操作取出內(nèi)套管(方法同上)2.先用多酶稀釋液浸泡3~5min,使內(nèi)套管上附著4.將清洗干凈的內(nèi)套管完全浸沒于裝有消毒液的容器中，加蓋浸泡至規(guī)定時(shí)間放回外套管內(nèi)d)含有效氯2000mg/L消毒液：浸泡時(shí)間≥e)0.2%過氧乙酸：浸泡時(shí)間≥30min中華護(hù)理學(xué)會發(fā)布I本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：河南省人民醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、中華護(hù)理學(xué)會護(hù)理管理專業(yè)委員會、中日友好醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、國家護(hù)理專業(yè)質(zhì)控中心、北京醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京市第六醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京海淀醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院、吉林大學(xué)第一醫(yī)院、天津市第四中心醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：宋葆云、李黎明、吳欣娟、張紅梅、鄭一寧、趙菁、劉義蘭、顧則娟、高紅梅、么莉、孫超、張辰、劉霞、童素梅、溫崢、郭海玲、梁紅艷、劉俐惠、楊軍華、王穎、婁小平、宋瑰琦、殷欣、唐明霞。1本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了住院患者身體約束的基本要求2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。3術(shù)語和定義使用相關(guān)用具或設(shè)備附加在或臨近于患者的身體，限制其身體或身體某部位自由活動和(或)觸及最小化約束minimizingrestraint可用于代替約束用具、減少身體約束的干預(yù)措施，4縮略語GCS:格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale)RASS:Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale)25.1應(yīng)遵循最小化約束原則，當(dāng)約束替代措施無5.2應(yīng)遵循患者有利原則，保護(hù)患者隱私及安全，對患者提供心理支持。5.3約束過程中應(yīng)動態(tài)評估，醫(yī)護(hù)患三方應(yīng)及時(shí)溝通，調(diào)整約束決策。6約束評估6.1應(yīng)評估患者是否需要約束(見附錄A)。6.2應(yīng)告知患者或監(jiān)護(hù)人或委托人約束的相關(guān)內(nèi)容，共同決策并簽署知情同意書。緊急情況下，可先實(shí)6.3應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果和醫(yī)囑，選擇約束方式和用具(見附錄B)。7約束實(shí)施7.2約束用具的使用應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明。7.3保持約束肢體的功能位及一定活動度，約束用具松緊度以能容納1～2橫指為宜，約束部位應(yīng)給予7.4約束用具應(yīng)固定在患者不可及處，不應(yīng)固定于可移動物體上。7.6應(yīng)動態(tài)觀察患者約束松緊度、局部皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運(yùn)等情況。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，及7.7記錄約束的原因、部位、用具、執(zhí)行時(shí)間、實(shí)施者等。8約束解除a)患者意識清楚，情緒穩(wěn)定，精神或定向力恢復(fù)正常，可配合治療及護(hù)理，無攻擊、拔管行為或8.2如多部位約束，宜根據(jù)患者情況逐一解除并記錄。8.3約束用具應(yīng)專人專用，一次性約束用具使用后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理，重復(fù)使用的約束用具使用后應(yīng)按產(chǎn)品說明書處理，并符合WS/T367要求。3(資料性附錄)運(yùn)動能力5分對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)3分異常屈曲(去皮層狀態(tài))2分異常伸展(去腦狀態(tài))語言能力3分只能說出單詞(不適當(dāng)?shù)?1分不能發(fā)音睜眼能力2分通過疼痛刺激睜眼1分不能睜眼注：總分15分：正常清醒；12~14分：輕度意識障礙；9~11分：中度意識障礙；4~8分：昏迷；3分：深昏迷A2.肌力0級：肌肉無任何收縮，完全癱瘓1級：肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作2級：肢體收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能對抗地心引力，即不能抬起3級：肢體能對抗重力抬離床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動，但未達(dá)到正常5級：肌力正常，運(yùn)動自如注：肌無力指肌力分級≤3級A3.行為有攻擊性(+4分):有暴力行為非常躁動(+3分):試圖拔出管道躁動焦慮(+2分):身體劇烈移動，無法配合治療不安焦慮(+1分):焦慮緊張但身體輕微移動清醒平靜(0分):清醒自然狀態(tài)4昏昏欲睡(-1分):沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒輕度鎮(zhèn)靜(-2分):無法維持清醒超過十秒中度鎮(zhèn)靜(-3分):對聲音有反應(yīng)中度鎮(zhèn)靜(-4分):對身體刺激有反應(yīng)昏迷(-5分):對聲音及身體刺激都無反應(yīng)內(nèi)容支持生命的治療/設(shè)備顱內(nèi)壓監(jiān)測或留置腦室引流管、胸腔導(dǎo)管、T管胱造瘺),氣管插管/切開導(dǎo)管、機(jī)械通氣，三腔二囊管，肺動脈導(dǎo)管、臨時(shí)起搏器、主動脈球囊反搏，動脈導(dǎo)管、體外膜肺氧合管路、連續(xù)腎臟替代治療管路、脈搏指數(shù)連續(xù)心排導(dǎo)管、靜脈滴注維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的藥物(血管活性藥物)等非支持生命的治療/設(shè)備留置普通引流管、直腸造瘺袋/肛管、胃造口引流管，氧氣面罩或鼻導(dǎo)管、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、脈搏血氧儀、血壓袖帶，鼻胃管、氣囊導(dǎo)尿管，外周靜脈置管等5(資料性附錄)患者有抓傷、自行拔管等行為上肢約束約束帶、約束手套患者躁動、有攻擊性行為四肢約束約束帶同時(shí)行四肢和軀體約束，禁止約束頭、頸部約束帶、約束衣、約束背心2020-01-01實(shí)施2020-01-01實(shí)施中華護(hù)理學(xué)會發(fā)布I本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。省腫瘤醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)腫瘤防本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：陸箴琦、李旭英、宋葵、孫文彥、王國1本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈化療藥物外滲的預(yù)防及處理的基本要求、預(yù)防措2術(shù)語和定義發(fā)皰性藥物vesicantmedicines刺激性藥物irritantmedicines化療藥物外滲extravasationofchemotherapydrugs解毒劑antidotes3.縮略語PVC:外周靜脈導(dǎo)管(peripheralvenouscatheter)CVAD:中心血管通路裝置(centralvascularaccessdevice)PORT:輸液港(implantablevenousaccessport)4基本要求4.1應(yīng)評估和識別化療藥物外滲的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)物分類見附錄A。24.3化療藥物輸注過程中應(yīng)定時(shí)評估血管通路裝置是否通暢，并觀察有無發(fā)生外滲的癥狀和體征。4.4應(yīng)告知患者出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅、腫脹、燒灼感、輸液不暢等異常情況報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。5預(yù)防措施5.1經(jīng)PVC給藥的預(yù)防措施5.1.1宜選擇前臂粗、直、有彈性的上肢靜脈，同一靜脈在24h內(nèi)不應(yīng)重復(fù)穿刺。5.1.2化療給藥不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。5.1.3宜使用透明無菌敷料固定，導(dǎo)管留置時(shí)間應(yīng)≤24h。5.1.4靜脈輸注化療藥物應(yīng)看到靜脈回血后方可給藥。5.1.5輸注發(fā)皰性藥物時(shí)a)靜脈推注2~5ml藥液或每輸注5~10min后，宜評估并確認(rèn)靜脈回血。b)總輸注時(shí)間應(yīng)<60min。5.2經(jīng)CVAD給藥的預(yù)防措施5.2.1輸注發(fā)皰性藥物時(shí)間>60min或使用便攜式輸注泵給藥時(shí)，宜選擇CVAD。5.2.2給藥前應(yīng)通過抽回血及推注生理鹽水確認(rèn)CVAD通暢。5.2.3PORT給藥時(shí)，應(yīng)確保無損傷針固定在港體內(nèi)。5.2.4輸注過程中應(yīng)定時(shí)觀察穿刺區(qū)域有無液體滲出、發(fā)紅、腫脹等。6處理措施6.1發(fā)生化療藥物外滲時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，保留血6.2應(yīng)使用注射器回抽靜脈通路中的殘余藥液后，拔除PVC或PORT無損傷針。6.3深部組織發(fā)生中心靜脈化療藥物外滲時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑行X線檢查確定導(dǎo)管尖端位置。6.4應(yīng)評估腫脹范圍及外滲液體量，確認(rèn)外滲的邊界并標(biāo)記；觀察外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺、6.5發(fā)皰性藥物外滲時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行局部封閉，封閉時(shí)應(yīng)避免損傷CVAD。6.6根據(jù)外滲藥物的種類，遵醫(yī)囑可使用相應(yīng)的解毒劑和治療藥物，使用方法參見附錄B。6.7化療藥物外滲發(fā)生24~48h內(nèi)，宜給予干冷敷或冰敷，每次15~20min,每天≥4次；奧沙利鉑、植物堿類化療藥物外滲可給予干熱敷，成人溫度不宜超過50℃~60℃,患兒溫度不宜超過42℃。6.8應(yīng)抬高患肢，避免局部受壓。局部腫脹明顯，可給予50%硫酸鎂、如意金黃散等濕敷。6.9應(yīng)記錄癥狀和體征，外滲發(fā)生時(shí)間、部位、范圍、局部皮膚情況、輸液工具、外滲藥物名稱、濃度3(資料性附錄)引起外滲的常見化療藥物分類A1.發(fā)皰性藥物烷化劑蒽環(huán)類(柔紅霉素、多柔比星、表柔比星等)、絲裂霉素、放線菌素D等紫杉烷類多西他賽、紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇等A2.刺激性藥物烷化劑卡莫司汀、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、美法侖、達(dá)卡巴嗪、噻替帕等阿糖胞苷、氟達(dá)拉濱、氟尿嘧啶、吉西他濱、甲氨蝶呤等4(資料性附錄)配制右丙亞胺用于DNA結(jié)合的蒽環(huán)類藥物外滲15min應(yīng)移除冷敷第1天：1000mg/m2,在外滲發(fā)生6h內(nèi)使用，單次最高劑量2000mg/m2第2天：1000mg/m2,單次最高劑量1000mg/m2第3天：500mg/m2每支500mg右丙亞胺用50ml勻，再取出患者使用的劑量，加鹽水中50%-100%二甲亞砜(Dimethyl宜用于與DNA結(jié)合的蒽環(huán)類藥物和始使用，不可與右丙亞胺同時(shí)使用二甲亞砜1~2ml用棉簽或紗布涂抹于大于外滲面積2倍的皮膚表面，自然晾干，4~8h一次，持續(xù)———1/6mol/L硫代硫酸宜用于氮芥、絲裂霉素、更生霉素和高濃度順鉑(>0.5圍外滲(>20mL)在外滲部位皮下每外滲氮芥1ml使用2ml①若用10%硫代硫酸鈉配制：4ml加6ml注射②若用25%硫代硫酸鈉配制：1.6ml加8.4ml30℃宜用于非DNA結(jié)合的長春花堿類和紫杉醇類化療藥物內(nèi)開始使用部位順時(shí)針方向皮下注射每外滲1ml藥液使用1ml—冷藏Non-pharmacologicalmanagementofagitationforpatientswithcognitiv2020-01-01實(shí)施2020-01-01實(shí)施中華護(hù)理學(xué)會發(fā)布I本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院、深圳市康寧醫(yī)院、北京回龍觀醫(yī)院、北京醫(yī)院、北京老年醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、天津市第一中心醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京市第六醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：楊莘、王志穩(wěn)、程云、胡秀英、郭欣穎、王愛平、鄭翠紅、王永軍、魏翠柏、許冬梅、張建華、鄧寶鳳、王敏、藺建宇、王申、張俊梅、喬雨晨、李菲菲、吳惠人、賈春玲、劉志英、柴源、張妍、丁福、董婷婷、張華芳、冷敏敏、王銀云、楊雪。1本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了認(rèn)知障礙患者激越行為非藥物管理的基本要求、評估、干預(yù)策2術(shù)語和定義認(rèn)知障礙cognitiveimpairment記憶障礙，同時(shí)伴有失語或失用或失認(rèn)或失行等改變的病理過程。分為輕度認(rèn)知障礙和癡呆。激越行為agitation不恰當(dāng)?shù)恼Z言、聲音和運(yùn)動性行為，分為語言攻擊行為、軀體攻擊行為、語言非攻擊行為、軀非藥物管理non-pharmacologicalmanagement不使用藥物，通過個體、照護(hù)者與環(huán)境之間的相互作用對激越行為進(jìn)行干預(yù)，包括但不限于環(huán)3基本要求3.1應(yīng)在評估的基礎(chǔ)上，針對原因/誘發(fā)因素制訂干預(yù)及預(yù)防策略。3.3應(yīng)在確保安全的前提下應(yīng)對和疏導(dǎo)，不應(yīng)強(qiáng)行制止、糾正、對抗。3.4應(yīng)與醫(yī)生、家人及照護(hù)者建立溝通，共同制訂和實(shí)施干預(yù)策略。3.5應(yīng)首選非藥物干預(yù)策略。非藥物干預(yù)無效4評估24.2宜通過觀察患者或詢問照護(hù)者，采用“激越行為評估表”(見附錄A),評估和記錄激越行為4.3出現(xiàn)激越行為者，宜至少每2周評估并記錄。4.4附錄A中第1、2項(xiàng)≥3分者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，每天評估并記錄。4.5附錄A中出現(xiàn)≥3分者，宜進(jìn)一步評估和記錄激越行為的原因/誘發(fā)因素(見附錄B)。5干預(yù)策略b)應(yīng)確?；颊甙踩?，管理好周圍的貴重物品、易碎物品5.1.2預(yù)防b)應(yīng)在可視范圍內(nèi)接近患者，避免從患者身體背后突然觸碰。c)操作過程中，宜在每個動作前告知患者下一步要做什么。5.2語言攻擊行為5.2.1有明確指向?qū)ο髸r(shí)，應(yīng)立即將其與患者分開，保持安靜，不應(yīng)爭辯。5.2.2無明確指向?qū)ο?、且不會危及與周圍人的關(guān)系時(shí)，宜有意忽略。5.2.3由幻覺、妄想引發(fā)者，應(yīng)認(rèn)可患者的感受，移除引發(fā)因素，可轉(zhuǎn)換話題、引導(dǎo)做感興趣的事5.3軀體非攻擊行為d)宜每天陪伴患者散步、做喜歡的活動，不宜限制和使用身5.3.2藏/儲藏物品b)不應(yīng)責(zé)怪、說服。3d)宜在患者不在場時(shí)清理儲藏的物品。對不會帶來異味或風(fēng)險(xiǎn)的物品，可提供儲藏a)不會危及患者自身及周圍人時(shí)，宜有意忽略，不應(yīng)阻止或限制。b)可在柜子、箱子、抽屜里擺放不同顏色、性狀和質(zhì)地的物品，讓患5.4.語言非攻擊行為a)應(yīng)耐心解答，可嘗試用小卡片或小白板寫上答案。b)不應(yīng)責(zé)怪、說服、表現(xiàn)出厭煩。5.4.2持續(xù)要求幫助或引人注意b)不應(yīng)責(zé)怪、說服、表現(xiàn)出厭煩。6預(yù)防策略6.2對軀體不適癥狀引發(fā)的激越行為，應(yīng)與醫(yī)生協(xié)商對癥處理軀體問題。6.4對于長期臥床者，可提供貼近患者原有生活習(xí)慣及興趣愛好的感官刺激(見附錄C1)。6.5可根據(jù)患者的興趣愛好和尚存能力，安排和引導(dǎo)患者進(jìn)行愉悅性活動(見附錄C2)。每次活動宜30~60min,活動中應(yīng)給予引導(dǎo)和鼓勵，及時(shí)調(diào)整難度。6.6與患者溝通時(shí)，應(yīng)放慢語速，采用簡單、直接的語言，一次只說一件事或只問一個問題，給出4(規(guī)范性附錄)激越行為評估表次數(shù)加起來。例如：每周有3天打人，4天破壞物品，則3+4=7天(圈4)。1.軀體攻擊行為2.語言攻擊行為詛咒、罵人；語言恐嚇或威脅；說與性有關(guān)的臟話；尖叫3.徘徊/游蕩4.藏/儲藏物品將物品放在隱蔽的地方；收集無明顯用途的物品5.重復(fù)動作重復(fù)拍打、敲擊、搖晃、撥弄、捻弄、揉搓、穿脫鞋子；6.不恰當(dāng)?shù)靥幚砦锲?.不恰當(dāng)?shù)卮┟撘路⒁庋哉Z或非語言的嘮叨、抱怨、請求、命令10.發(fā)出奇怪的聲音無原因地大聲哭、嗚咽、怪笑；磨牙5(資料性附錄)內(nèi)容-環(huán)境陌生(新?lián)Q住所或房間)-溫度過高/過低(以20~22℃為宜)-濕度過高/過低(以60%為宜)照護(hù)者因素-照護(hù)者溝通與交流方式不當(dāng)6內(nèi)容懸掛或擺放色彩明亮的照片、圖畫、裝飾物、無毒無刺的花草聽覺刺激用錄音或投影播放鳥叫聲、海浪聲、溪水聲；根據(jù)興趣愛好，播放歌曲、樂曲、提供玩偶、毛絨玩具或電子寵物，與其擁抱、交談，喂嗅覺刺激聞花香，噴灑植物精油，使用熏香等內(nèi)容身體活動懷舊活動手工活動益智活動棋牌游戲、拼圖、搭積木、填詞、物品歸類等園藝活動種植、澆水、采摘果實(shí)、觸摸花瓣、聞花香、2020-01-01實(shí)施2020-01-01實(shí)施中華護(hù)理學(xué)會發(fā)布I本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院、上海長海醫(yī)院、北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、中山大學(xué)腫瘤防治中心、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：王泠、高志冬、馬蕊、徐洪蓮、樓征、王志穩(wěn)、田麗、張潔、胡愛玲、鄭美春、丁炎明、鄧俊、周玉潔、胡宏鴦、喻姣花、謝玲女、王靜。1本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成人腸造口護(hù)理的基本要求、術(shù)前護(hù)理2術(shù)語和定義結(jié)腸造口灌洗colostomyirrigation將一定容量的溫水經(jīng)結(jié)腸造口灌入腸腔，以刺激3基本要求3.1應(yīng)指導(dǎo)患者及照護(hù)者選擇合適的造口護(hù)理用品并掌握其使用。3.2應(yīng)對患者進(jìn)行心理狀態(tài)評估及支持。3.3宜在術(shù)前一天為患者進(jìn)行造口定位。3.4應(yīng)在術(shù)后每天進(jìn)行造口評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口及周圍皮膚并發(fā)癥并予以處理。3.5宜建立由手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理/精神科醫(yī)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同管理患者。4術(shù)前護(hù)理24.1.1應(yīng)評估患者的心理狀態(tài)，確定存在的主要問題。4.1.2應(yīng)鼓勵患者說出自己的感受，耐心傾聽。4.1.3應(yīng)幫助患者認(rèn)識腸造口手術(shù)的目的，增強(qiáng)對手術(shù)成功的信心和康復(fù)的勇氣。4.2造口定位4.2.1腸造口宜位于腹直肌上，避開疤痕、皺褶、骨隆突或腰帶等部位。4.2.2回腸造口宜在右下腹臍與骼前上棘連線中上1/3處或臍、骼前上棘、恥骨聯(lián)合三點(diǎn)形成的三4.2.3橫結(jié)腸造口宜在上腹部以臍和肋緣分別做一水平線，兩線之間，且旁開腹中線5~7cm。4.2.4體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥30kg/m2者，造口位置宜定在腹部隆起的最高處。4.2.5計(jì)劃行兩個以上造口手術(shù)者，定位不宜在同一條水平線上，造口之間相距5~7cm。4.2.6造口定位以患者取半坐臥位、坐位、彎腰、站立等不同體位時(shí)能看到造口為宜。4.2.7宜用手術(shù)記號筆畫實(shí)心圓標(biāo)記造口位置。5術(shù)后護(hù)理應(yīng)術(shù)后每日進(jìn)行造口評估(見附錄A),及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口及周圍有無異常情況。5.2心理支持5.2.2術(shù)后首次讓患者觀看造口時(shí)，宜在清潔造口及周圍皮膚后。5.2.3宜鼓勵患者參與造口自我護(hù)理，可安排同伴教育。5.2.4當(dāng)患者出現(xiàn)拒絕直視或觸摸造口、不愿意參與排泄物的排放、表情淡漠、哭泣等情況時(shí)，應(yīng)a)手術(shù)早期宜選用透明、無碳片、開口袋，康復(fù)期可選擇不透明b)排泄物稀薄宜選開口袋，排泄物稠宜選開口c)視力障礙者宜選透明造口袋，手靈活性差者宜選預(yù)開口d)腹部平坦或膨隆宜選平面底盤，造口回縮宜選凸面底盤加5.3.2造口底盤發(fā)白或卷邊時(shí)，宜盡快更換，宜在清晨空腹時(shí)進(jìn)行，更換流程見附錄B。5.3.3造口袋內(nèi)1/3~1/2滿時(shí)，宜排放造口袋內(nèi)排泄物。5.4結(jié)腸造口灌洗5.4.1乙狀結(jié)腸造口和降結(jié)腸造口患者可每日或隔日進(jìn)行結(jié)腸造口灌洗，若連續(xù)發(fā)生兩次灌洗間隔35.4.3應(yīng)準(zhǔn)備結(jié)腸造口灌洗用品和39℃~41℃的溫開水1000ml。5.4.4灌洗前應(yīng)戴手套，用食指探查造口的腸腔走向。5.4.5灌洗速度宜為100ml/min,成人灌洗量500~1000ml/次。若灌洗過程中患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、腹痛、頭昏眼花或血壓驟降、脈搏上升等情況，應(yīng)立5.4.6應(yīng)在灌洗后15~30min評估排泄物的顏色、性狀、量等。5.4.7每次灌洗時(shí)，宜確保液體全部灌入到腸腔內(nèi)。5.5造口及周圍皮膚并發(fā)癥的觀察及護(hù)理5.5.1造口出血b)造口淺表滲血可壓迫止血，若壓迫無效可撒涂造口護(hù)膚粉或使用藻酸鹽敷料按壓。c)非造口腸腔出血可用浸有1‰腎上腺素溶液的紗布、云南白藥粉等外敷，然后紗布壓迫止血5.5.2造口水腫b)黏膜皺褶部分消失的輕度水腫者，可放射狀剪裁造口底盤，剪裁孔徑比造口根部大3~6mm,c)黏膜皺褶完全消失的重度水腫者，可用3%高滲鹽水或50%硫酸鎂浸濕紗布覆蓋在造口黏膜d)合并脫垂者，水腫難以消退且脫垂的腸管無法回納，應(yīng)注意觀察和保護(hù)腸管，并報(bào)告醫(yī)生。5.5.3造口缺血/壞死a)應(yīng)評估缺血/壞死的范圍、黏膜顏色等。c)宜遵醫(yī)囑去除造口周圍碘仿紗布，或?qū)⑷毖獏^(qū)域縫線拆除1~2針，觀察血運(yùn)恢復(fù)情況。d)造口局部缺血/壞死范圍<2/3者，可在缺血/壞死黏膜上涂撒造口護(hù)膚粉。5.5.4皮膚黏膜分離a)應(yīng)評估分離的范圍、大小、深度、滲液量、基底組織情況及有b)淺層分離，宜用造口護(hù)膚粉噴灑局部；深層分離，宜去除黃色腐肉和壞死組織，可用d)分離較深或合并造口回縮者，可使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶固定。a)應(yīng)評估回縮的程度、造口底盤和周圍皮膚的浸b)可使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶固定。4c)回縮合并狹窄者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。5.5.6造口狹窄軟化劑或暫時(shí)性使用擴(kuò)肛；小指無法伸入造口時(shí)，5.5.7造口脫垂a)應(yīng)評估腸管脫出時(shí)間、長度、套疊、水腫、血供d)自行回納困難者，宜手法回納；伴水腫時(shí)，待水腫消退后回納?；丶{后均宜使用無孔腹帶包e)脫垂伴缺血壞死或不能手法回納者，應(yīng)囑患者平臥并報(bào)告醫(yī)生。5.5.8造口旁疝a)應(yīng)評估平臥時(shí)造口旁疝是否還納、可觸及的筋膜環(huán)缺b)可使用造口腹帶或無孔腹帶包扎，定時(shí)松解后排放排泄物。d)造口顏色變暗或持續(xù)疼痛，無氣體、糞便從造口排出，患者食5.5.9造口周圍皮膚損傷a)應(yīng)評估造口周圍皮膚損傷的部位、顏色、程度、范圍、滲液情況等，判斷損b)若為潮濕相關(guān)性皮膚損傷，可使用無刺激皮膚保護(hù)膜、造c)若為過敏性接觸性皮炎，應(yīng)停止使用含過敏源的造口護(hù)理用品，遵醫(yī)囑局部用藥。d)若為機(jī)械性皮膚損傷，可根據(jù)情況使用傷口敷料；黏5.5.10造口周圍肉芽腫a)應(yīng)評估肉芽腫的大小、部位、數(shù)量、軟硬度、出血情況等，首次處理肉芽b)較小肉芽腫，可消毒后使用鉗夾法去除肉芽腫，局部噴灑造口護(hù)膚粉并壓迫止血。c)較大肉芽腫，可用硝酸銀棒分次點(diǎn)灼，一般每3天一次，直至完全消退。a)應(yīng)評估造口周圍毛囊炎的表現(xiàn)，遵醫(yī)囑進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以明確感染類型，根b)可使用抗菌皮膚清洗劑清洗造口周圍皮膚，毛發(fā)稠密c)局部可用0.9%生理鹽水清洗后外涂抗生素軟膏或粉末。5d)有膿腫者，可配合醫(yī)師切開排膿后使用抗菌敷料加水膠體敷料，再粘貼造口袋。5.6患者教育a)無特殊飲食禁忌，回腸造口和造口狹窄者避免進(jìn)食木耳、菌菇、芹菜等難消化及纖維過長易成團(tuán)食物，可適當(dāng)控制易產(chǎn)氣、異味、辛辣、b)宜著稍寬松衣服，系腰帶時(shí)，應(yīng)避開造口的位置。c)待手術(shù)切口愈合、體力恢復(fù)，可沐浴和游泳。結(jié)腸造口者可將造口袋揭除后沐浴，回腸造口者宜佩戴造口袋沐??；游泳前造口袋周圍可粘貼防水膠布d)旅游出行前應(yīng)備足造口護(hù)理用品并隨身e)體力恢復(fù)后可嘗試恢復(fù)性生活，性生活前排空造口袋或更換新的造口袋，5.6.2回歸正常社交b)參加工作和社交活動前宜排空造口袋或更換新的造口袋，并6評估項(xiàng)目右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、上腹部、切口正中、臍部類型按時(shí)間可分為永久造口和臨時(shí)造口，按開口模式可分為單腔造口、雙腔造口和袢式造口正常造口為鮮紅色，有光澤且濕潤。顏色蒼白提示貧血；暗紅色或淡紫高度造口理想高度為1~2cm。若造口高度過于平坦或回縮，易引起潮濕相關(guān)性皮膚損傷；若突出或脫垂，會造成佩戴困難或造口黏膜出血等并發(fā)癥大小可用量尺測量造口基底部的寬度。若造口為圓形應(yīng)測量直徑，橢圓形宜正常造口周圍皮膚是顏色正常、完整的。若出現(xiàn)皮膚紅、腫、破潰、水皰、皮疹等情況，應(yīng)判斷出現(xiàn)造口周圍皮膚并發(fā)癥的類型便，量約1500ml左右，逐漸過渡到褐色、糊樣便、顏色、性狀和氣味等；結(jié)腸造口排泄物為褐色、糊狀或軟便。若排泄物含有血性液體或術(shù)后5d仍無排氣、排便等均為異常7(規(guī)范性附錄)用生理鹽水或溫水棉球、柔軟的衛(wèi)生紙或濕紙巾由外向內(nèi)清潔周圍皮評估造口及周圍皮膚按測量好的造口根部大小及形狀裁剪造口底盤，直徑大于造口根部1~2mm若造口處有支撐棒，可先把造口底盤“一”字形剪開1~2處，對準(zhǔn)造口把支撐棒及腸管套防漏膏/條或防2020-01-01實(shí)施2020-01-01實(shí)施中華護(hù)理學(xué)會發(fā)布I本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)院管理研究所、中國醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院、青島大學(xué)附屬醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、山西省臨汾市中心醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：張素、吳欣娟、齊曉玖、么莉、張海燕、劉宇、高玉芳、崔妙玲、鮮于云艷、楊晶、孫玫、韓春燕、張智霞。2規(guī)范性引用文件凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范3術(shù)語和定義氧氣吸入療法oxygentherapy通過吸入高于空氣氧濃度的氣體，以提高動脈血氧分壓、血氧飽和度及氧含量，糾正低氧動脈血氧飽和度arterialoxygensaturation脈搏血氧飽和度oxygensaturationlevelmeasuredbypulseoximetry經(jīng)皮膚檢測外周小動脈(通常用手指端)搏動時(shí)循環(huán)血液中氧合血紅蛋白占全部血紅蛋白的百分動脈血氧分壓arterialoxygenpartialpressure血漿中物理溶解的O?分子所產(chǎn)生的壓力，正常值為80～100mmHg。動脈血二氧化碳分壓arterialcarbondioxidepartialpressure血漿中物理溶解的CO?分子所產(chǎn)生的壓力，正常值為35～45mmHg。2低氧血癥hypoxemia標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，血液中的動脈血氧分壓<60mmHg、脈搏血氧飽和度<90%。高碳酸血癥hypercapnia標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，血液中的動脈血二氧化碳分壓>45mmHg。氧中毒oxygentoxicity因吸入氧濃度過高或吸氧時(shí)間過長(吸氧濃度≥60%,持續(xù)時(shí)間≥24h;或吸氧濃度100%,持續(xù)時(shí)間≥6h),全身機(jī)體可能產(chǎn)生的功能性或器質(zhì)性損害，通常表現(xiàn)為肺及其表面黏膜、毛細(xì)血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害?；颊弑憩F(xiàn)為胸骨后灼熱感、疼痛、呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、干咳、進(jìn)行性呼控制性氧療controlledoxygentherapy針對低氧并伴有高碳酸血癥(或風(fēng)險(xiǎn))的患者，需嚴(yán)格控制吸入氧濃度使動脈血氧分壓維持在55~60mmHg,脈搏血氧飽和度在88%～92%的給氧方法。儲氧面罩reservoirmask為提高吸氧濃度在常規(guī)面罩上附加有體積為600～1000mL儲氣囊的一種給氧裝置。文丘里面罩venturimask通過Venturi氣流動力學(xué)原理來調(diào)節(jié)吸入氧濃度和氧流量的精確給氧裝置。經(jīng)鼻高流量濕化氧療high-flownasalcannulaoxygentherapy通過高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對恒定吸氧濃度(21%～100%)、溫度(31℃~37℃)和相對濕度的高流量(8～80L/min)吸入氣體的治療方式。表面濕化passoverhumidification在室溫條件下，氧氣流經(jīng)含水濕化物的表面，將水蒸汽帶入氧氣流中，并使其均勻分布，使吸入3SpO?:脈搏血氧飽和度(oxygensaturationlevelmeasuredbypulseoPaCO?:動脈血二氧化碳分壓(arterialcarbondioxidepartialpressure)FiO?:吸入氧濃度(fractionalinspiredoxygen)5.1應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行氧療，緊急情況下可在無醫(yī)囑的情況5.2應(yīng)遵循氧療安全原則。5.3應(yīng)對患者進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果選擇和調(diào)整氧療5.4氧療過程中應(yīng)觀察患者情況，及時(shí)識別并發(fā)癥。5.5非一次性氧療裝置應(yīng)一人一用一消毒，應(yīng)遵循WS/T367規(guī)定。6操作程序6.1.1應(yīng)評估患者意識、呼吸狀況及缺氧程度、氣6.1.2應(yīng)評估患者基礎(chǔ)疾病和有無高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)，可參見附錄A。6.2.1氧流量需求在1～5L/min時(shí)，宜選擇鼻導(dǎo)管給氧。6.2.2氧流量需求在5～10L/min時(shí)、不存在高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，宜選擇普通面罩。6.2.3氧流量需求在6～15L/min、不存在高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，宜選擇儲氧面罩。6.2.4氧流量需求在2～15L/min、存在高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，宜選擇文丘里面罩。6.2.5氧流量需求在8～80L/min、pH≥7.3時(shí)，可選擇經(jīng)鼻高流量濕化氧療，氧流量需求≥15L/min者尤6.3.1應(yīng)根據(jù)氧療醫(yī)囑及環(huán)境情況，準(zhǔn)備供氧設(shè)備(氧氣瓶或中心供氧裝置)、流量表、濕化裝置、6.3.2應(yīng)核對患者信息、吸氧時(shí)間、吸氧方法及流量。6.3.3應(yīng)囑患者取舒適體位，解釋吸氧目的、方法及注意事項(xiàng)。6.3.4應(yīng)確認(rèn)流量表、給氧裝置(含管路)、濕化裝置，連接緊密。6.3.5調(diào)節(jié)氧流量，流量應(yīng)以流量計(jì)浮標(biāo)中6.3.6佩戴氧療裝置6.3.6.1使用鼻導(dǎo)管者，應(yīng)46.3.6.2使用普通面罩者，應(yīng)置于患者面部，將系帶放于枕后，松緊適宜，保持面罩與面部貼合。6.3.6.4使用文丘里面罩者，應(yīng)置于患者面部，將系帶放于枕后，松緊適宜，保持面罩與面部貼合。應(yīng)先設(shè)定吸氧濃度，再調(diào)節(jié)氧流量，氧流量與文丘里裝置標(biāo)記保持一6.3.6.5經(jīng)鼻高流量濕化氧療者b)根據(jù)患者鼻孔大小選擇合適的鼻塞，以不超過鼻孔孔徑的1/2為宜。6.3.7停止氧療時(shí)，應(yīng)先取下鼻導(dǎo)管(面罩、鼻塞),再關(guān)閉流量表及氧氣開關(guān)。停用氧氣瓶時(shí)，先關(guān)閉總開關(guān)，釋放余氧后，再關(guān)閉流量開關(guān)。停止經(jīng)鼻高流量氧療時(shí)，應(yīng)待裝置上的氧濃度降至21%后，6.4氧療濕化6.4.1吸氧流量≥4L/min,或環(huán)境干燥、呼吸道分泌物多、黏稠不易排出，吸氧流量<4L/min但患6.4.2吸氧流量>15L/min、采用經(jīng)鼻高流量濕化氧療及經(jīng)氣管插管、氣管切開等人工氣道行氧療者，6.4.3濕化液應(yīng)使用無菌蒸餾水或滅菌注射用水，并嚴(yán)格無菌操作。6.4.4宜使用表面濕化裝置，也可使用入水濕化裝置。循WS/T510—2016規(guī)定。6.5.1應(yīng)觀察患者的意識狀態(tài)、心率、呼吸、紫紺改善程度及6.5.2應(yīng)觀察鼻腔黏膜情況，黏膜干燥時(shí)宜使用水基潤滑劑涂抹。6.5.4應(yīng)評價(jià)SpO?或動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，未達(dá)目標(biāo)SpO?范圍、臨床表現(xiàn)或動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果未改6.6健康教育6.6.1應(yīng)告知患者、家屬或陪護(hù)人員，氧療過程中不可自行調(diào)節(jié)流量。6.6.2應(yīng)告知意識清楚者如何摘、戴氧療裝置，并告知移除氧療57并發(fā)癥預(yù)防及處理原則7.1.1FiO?為100%的時(shí)間宜≤6h;FiO2≥60%的吸氧時(shí)間不宜超過24h。7.1.2患者出現(xiàn)胸骨后灼熱感、疼痛、呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、干咳、進(jìn)行性呼吸困難、血氧7.2高碳酸血癥7.2.2存在高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)給予控制性氧療。7.2.3如患者出現(xiàn)SpO?下降、神志改7.2.4應(yīng)在血?dú)夥治鲋笇?dǎo)下調(diào)整氧療方案，維持目標(biāo)SpO?,密切監(jiān)測PaCO?變化。7.2.5必要時(shí)遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑或機(jī)械通氣以增加通氣量從而糾正高碳酸血癥。7.3.1應(yīng)選擇適宜型號的鼻導(dǎo)管、面罩，正確佩戴，對器械下方和周圍受壓皮膚進(jìn)行評估。7.3.2對易發(fā)生壓力性損傷者，應(yīng)增加皮膚評估頻次，并采取有效預(yù)防措施。6(資料性附錄)低氧血癥、無高碳酸血癥1.未明確診斷的急性低氧血癥2.哮喘急性發(fā)作3.肺炎5.肺間質(zhì)纖維化或其他肺間質(zhì)病6.氣胸：如存在缺氧，則目標(biāo)SpO?為100%7.胸腔積液：多數(shù)患者不存在低氧。如存在低氧，氧療同時(shí)應(yīng)進(jìn)行引流10.肺水腫：應(yīng)首先考慮持續(xù)正壓通氣/無創(chuàng)機(jī)械通氣11.術(shù)后繼發(fā)的呼吸困難：應(yīng)首先糾正原發(fā)病SpO?達(dá)伴高碳酸血癥1.慢阻肺和其他導(dǎo)致限制性/氣道阻塞的疾病3.神經(jīng)肌肉疾病、神經(jīng)疾病和胸廓畸形：可能需通氣支持SpO?達(dá)危重癥患者1.休克：除氧療外，應(yīng)積極糾正原發(fā)病2.膿毒血癥3.嚴(yán)重創(chuàng)傷5.過敏反應(yīng)7.癲癇持續(xù)狀態(tài)9.一氧化碳中毒SpO?達(dá)15L/min,直至得到血?dú)鉁y量結(jié)果后再調(diào)整可能出現(xiàn)無低氧血癥的疾病/癥狀1.急性心肌梗死：如不存在低氧，則氧療的益處不確定，高濃度氧有2.腦卒中3.過度通氣：排除原發(fā)病，單純恐懼、焦慮所致呼吸困難不易致低氧4.藥物過量或中毒(除外一氧化碳中毒):呼吸抑制類藥物易致低首先應(yīng)用解毒藥物；應(yīng)進(jìn)行血?dú)鈾z查以排除高碳酸血癥5.代謝性疾病或腎功能不全6.急性、亞急性引起肌肉無力的神經(jīng)肌肉疾病7.妊娠和產(chǎn)科急癥測。無低氧血癥時(shí)不宜7(資料性附錄)各種氧療裝置的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻導(dǎo)管無高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)的1.簡便、快捷、價(jià)廉2.滿足大部分輕癥患者需要3.耐受性相對好，不影響患1.吸入氧濃度不穩(wěn)定，受潮氣量、呼吸頻率等因素影響3.長時(shí)間或5L/min流量以上時(shí)酸血癥的低氧血癥患者1.簡便、經(jīng)濟(jì)22.能利用呼出的氣體的濕熱氧嚴(yán)重而無CO?潴留的患者1.幽閉感，影響進(jìn)食和語言表2.氧流量<5L/mi會導(dǎo)致CO?重復(fù)吸入3.部分重吸面罩可能導(dǎo)致CO?重復(fù)吸入，加重CO2潴留1.精準(zhǔn)給氧氧濃度3.基本無CO?重復(fù)吸入氧濃度有限2.氧流量與吸入氧濃度之間需匹配空氧混合氣流量8～80L1.精準(zhǔn)給氧，良好濕化和溫需專門設(shè)備和導(dǎo)管Cleaningtechniqueformedicalinst2020-01-01實(shí)施2020-01-01實(shí)施中華護(hù)理學(xué)會發(fā)布I本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會提出并歸口。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：北京協(xié)和醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、江西省人民醫(yī)院、泰達(dá)國際心血管醫(yī)院、西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院、云南省阜外心血管病醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：張青、錢黎明、任伍愛、李保華、高玉華、黃浩、岑穎、姚卓婭、李淑玲、趙云呈、司慧君、王旭、王瑾、高海燕、李曉莉。2規(guī)范性引用文件WS310.1醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范WS310.2醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部WS310.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部3術(shù)語和定義2醫(yī)用清洗劑medicaldetergent用于增強(qiáng)水對診療器械、器具和物品上污物清洗效果的化學(xué)/生物制噴濺防護(hù)罩sprayhood4設(shè)備設(shè)施和耗材要求4.1.設(shè)備設(shè)施應(yīng)符合WS310.1的要求，并配備配套的清洗架、清洗籃筐、器械分類和保護(hù)用具、器械分類標(biāo)識4.2醫(yī)用清洗劑4.2.1醫(yī)用清洗劑和潤滑劑應(yīng)符合WS310.1的要求。4.2.2保濕劑應(yīng)對器械腐蝕性較低。4.3清洗工具4.3.2應(yīng)配備各型號的清洗刷。4.4清洗用水4.4.1清洗用水的質(zhì)量及使用應(yīng)符合WS310.1的要求。4.4.2清洗用水的氯化物含量宜≤100ppm和pH值為6.5~7.5。4.4.3清洗軟式內(nèi)鏡等?？破餍担溆盟|(zhì)量應(yīng)符合WS/T507規(guī)定。4.4.4手工清洗水溫宜為15℃~30℃,機(jī)械清洗預(yù)清洗階段水溫宜≤45℃。4.5水質(zhì)監(jiān)測5個人防護(hù)要求5.4噪音過大時(shí)，可使用耳塞等隔音防護(hù)用品。5.5防護(hù)用品應(yīng)每天清洗消毒或采用一次性用6清洗操作36.1基本原則療器械、器具和物品處理應(yīng)遵循WS310.2規(guī)定。6.1.2應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明書或指導(dǎo)手冊。6.1.3應(yīng)根據(jù)醫(yī)用清洗劑的使用說明選擇清洗溫度和濃度，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。和有特殊要求的器械宜選擇手工清洗；污染較重的器械和結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械宜手工和機(jī)6.1.6精密器械和銳利器械應(yīng)放置于專用的清洗籃筐進(jìn)行清洗，清洗后應(yīng)加以保護(hù)。6.1.7清洗工具被污染時(shí)應(yīng)立即沖洗干凈，使用后應(yīng)及時(shí)清洗消毒或更換。6.2預(yù)處理6.2.1使用后及時(shí)去除診療器械、器具和物品上的明顯污物，管腔器械應(yīng)去除管腔內(nèi)6.2.2不能1h內(nèi)送達(dá)消毒供應(yīng)中心的器械，應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明書對器械(含管腔內(nèi)部)進(jìn)行保濕。6.2.3污染較重的器械，清洗前可用含酶清洗劑預(yù)浸泡和沖洗軟化，初步去除污染物。6.3手工清洗6.3.1流動水沖洗b)去除附著于表面的污物和清洗劑。6.3.2壓力水槍沖洗b)應(yīng)使用含有醫(yī)用清洗劑的液體浸泡，清洗液應(yīng)按要求更換，應(yīng)同時(shí)清潔清洗槽。d)一端開口的管腔器械刷洗后應(yīng)抽出清洗刷，兩端開口的管腔器械應(yīng)貫通刷洗。去除清洗刷上的46.4機(jī)械清洗6.4.1超聲清洗機(jī)清洗a)適用于管腔及結(jié)構(gòu)復(fù)雜器械的清洗，宜與手工清洗或清洗消毒器聯(lián)合應(yīng)用。b)應(yīng)符合WS310.2的要求。c)裝載時(shí)，器械不應(yīng)觸碰清洗槽壁，應(yīng)打開器械的所有關(guān)節(jié)，應(yīng)保護(hù)精密器械細(xì)d)放入管腔器械時(shí)，宜從一端緩慢放入，保證管腔內(nèi)充滿清f)醫(yī)用清洗劑應(yīng)每天更換，有明顯污染時(shí)立即更換；更換6.4.2清洗消毒器清洗a)適用于各種耐濕耐熱的診療器械、器具和物品的清洗。b)應(yīng)符合WS310.2的要求。c)應(yīng)確認(rèn)清洗劑泵管通暢無裂痕，設(shè)備出水口和清洗架連接應(yīng)嚴(yán)密。數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)與設(shè)備工作條e)清洗程序的選擇應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明書，并符合WS310.2要求的Ao值。設(shè)備運(yùn)行中出現(xiàn)報(bào)警、6.4.3負(fù)壓清洗器清洗b)應(yīng)對器械進(jìn)行初步預(yù)清洗，確認(rèn)設(shè)備密封圈完整、管路無堵塞、開關(guān)功能完好、艙門開啟達(dá)到c)精密器械和銳利器械應(yīng)使用保護(hù)裝置固定。輕質(zhì)器械應(yīng)d)物品裝載應(yīng)全部浸沒在水下，裝載量不超過籃筐容積的2/3。e)清洗前應(yīng)蓋好籃筐蓋。應(yīng)遵循產(chǎn)品說明書，根據(jù)器械類型選擇程序及參數(shù)；清洗過程應(yīng)觀察器6.5潤滑6.5.2浸泡潤滑時(shí)，應(yīng)每天更換潤滑劑，有污染物時(shí)應(yīng)立即更換。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度流程圖】1—十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度流程圖2021版作者：杏林職苑/版權(quán)所有，轉(zhuǎn)載不得作任何修改01首診負(fù)責(zé)制度[流程圖]02三級查房制度[流程圖]03會診制度[流程圖]04分級護(hù)理制度[流程圖]05值班和交接班制度[流程圖]06疑難病例討論制度[流程圖]07急危重患者搶救制度[流程圖]08術(shù)前討論制度[流程圖]09死亡病例討論制度[流程圖]10查對制度[流程圖]11手術(shù)安全核查制度[流程圖]12手術(shù)分級管理制度[流程圖]13新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度[流程圖]14危急值報(bào)告制度[流程圖]15病歷管理制度[流程圖]16抗菌藥物分級管理制度[流程圖]17臨床用血審核制度[流程圖]18信息安全管理制度[流程圖]附：醫(yī)療安全質(zhì)量安全核心制度及醫(yī)療重點(diǎn)環(huán)節(jié)示意圖十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度流程圖】01首診負(fù)責(zé)制度[流程圖](點(diǎn)擊下載文字版)急危重患者普通患者進(jìn)行搶救通知上級醫(yī)師請會診通知病危診斷明確診斷不明確完善檢驗(yàn)、診/推薦專家門診/推薦上級醫(yī)院病情穩(wěn)定病情不穩(wěn)定搶救無效死亡醫(yī)囑、處置/非本院診/留觀/轉(zhuǎn)院辦理死亡相關(guān)手續(xù)十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度流程圖】住院患者接受查房一級醫(yī)師查房二級醫(yī)師查房三級醫(yī)師查房查房醫(yī)師住院醫(yī)師主治醫(yī)師科主任/主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師查房周期查房內(nèi)容重、診斷未明、治療效果不好的患者參加人員進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師全科醫(yī)師、護(hù)注意事項(xiàng)對于手術(shù)患者，術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)查房。科主任、主任(副主任)醫(yī)師對新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院72小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。查房時(shí)，尊重患者、保護(hù)隱私，并注意保護(hù)性醫(yī)療措施。十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度流程圖】請科室會診，24小時(shí)內(nèi)完成邀科室應(yīng)24小時(shí)內(nèi)診應(yīng)在10科長參加邀科室應(yīng)24小時(shí)內(nèi)診應(yīng)在10◆分級護(hù)理制度-流程圖分級護(hù)理一級護(hù)理粉色標(biāo)識重度依賴實(shí)施護(hù)理措施輕度依賴或無測量生命體征藍(lán)色標(biāo)識不用標(biāo)識急危重患者和當(dāng)日四級手術(shù)的患者，與接危重、大手術(shù)及病情有特殊變化的患者，療工作的順利進(jìn)◆值班和交接班制度-流程圖十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度流程圖】科室討論主診醫(yī)師將討論內(nèi)容整記錄在《疑難病例討論記診斷仍不明確或治療仍存在疑問是否全院討論科主任主持討論主診醫(yī)師將討論內(nèi)容整記錄在《疑難病例討論記

疑難病例討論制度-流程圖十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度流程圖】

急危重患者搶救制度-流程圖辦理死亡相關(guān)手續(xù)藥品整理病床記錄】】術(shù)前討論術(shù)前討論手術(shù)范圍討論范圍參加人員討論內(nèi)容討論記錄討論結(jié)論手術(shù)醫(yī)囑◆術(shù)前討論制度-流程圖根據(jù)手術(shù)分級目錄、科室人員配置、技術(shù)水平、患者評估、手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉方式、術(shù)十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度流程圖】◆死亡病例討論制度-流程圖尸檢是否—11—醫(yī)院科室醫(yī)院科室接手術(shù)患者時(shí)調(diào)劑處方前交叉配血時(shí)采集標(biāo)本時(shí)收集標(biāo)本時(shí)檢查時(shí)各種治療時(shí)準(zhǔn)備器械包時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑實(shí)施麻醉前調(diào)劑處方時(shí)發(fā)血時(shí)接收標(biāo)本時(shí)制片時(shí)治療時(shí)低頻治療時(shí)滅菌后卸載時(shí)擺藥/給藥前手術(shù)開始前精麻處方查核檢驗(yàn)時(shí)診斷時(shí)使用造影劑時(shí)高頻治療時(shí)發(fā)放器械包時(shí)輸血前離開手術(shù)室前發(fā)報(bào)告時(shí)發(fā)報(bào)告時(shí)發(fā)報(bào)告時(shí)針刺治療前發(fā)放植入物時(shí)各科室醫(yī)療活動環(huán)節(jié)中，均應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序和項(xiàng)目進(jìn)行查對

查對制度1流程圖患者就診十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度流程圖】《手術(shù)安全入病歷患者身份、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等患者身份、手術(shù)部位與標(biāo)識、術(shù)式名稱、知情同意情況以及相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備共同確認(rèn)：患者身份、手術(shù)部位與標(biāo)識、術(shù)式名稱等