放療皮膚反應的危險因素、預防及護理要點喜鼎

背景腫瘤中心800166.58%60060040440020012211200

1134

107710002

0

2

3

年

較

2

01

9

年

放

療

人

數(shù)

增

加6

7

3

人

，增

長

率

為166.58%2019

2020

20222023放

療1400背景淋巴瘤

淋巴瘤放療適應癥：侵襲性：DLBCL、NK/T細胞淋巴瘤惰性：濾泡淋巴瘤、MALT

淋巴瘤、蕈樣霉菌病部位：皮膚、縱膈、眼睛、合并大腫塊70%腫瘤研究表明，約70%的癌癥

病人需接受放療，甚至浸潤

性癌姑息性手術后都建議進

行系統(tǒng)放療[1]。腫瘤放療在改善癌癥病人預后、降低其復發(fā)率和死亡率的同時也破壞了病人的正常細胞和健

康組織，誘發(fā)一系列并發(fā)癥，如放射性皮炎、

骨髓抑制、感染等。其中放射性皮炎是放療最

常見的并發(fā)癥[2]。研究指出，85%~95%的病人

在放療過程中會出現(xiàn)不同程度的皮膚損傷[3]。

背景1

定義、背景2

危險因素、臨床表現(xiàn)3

預防及護理

重點、難點目

錄放射性皮膚損傷

(radiation

skin

injury,RSI)

是病人在接受放射治療期間的一種常見并發(fā)癥，放射治療誘發(fā)的皮膚炎癥往往會在放射治療1~4

周內(nèi)出現(xiàn)[5。放射性皮炎是由各種類型的電離輻射照射而引起的皮膚、黏膜炎癥性損害。放

療(radiation

therapy,RT)是癌癥病人的主要臨床治療方法之一，其通過高能射線電離作用直接和間接破壞癌細胞和腫瘤組織，有助于控制

局部腫瘤病灶，防止腫瘤病灶遠處轉(zhuǎn)移[4]。定義皮膚纖維化放射性皮膚損傷的病理生理反應包括干濕

性脫屑、難愈性潰瘍、皮膚萎縮、毛細血

管通透性增加和纖維化。氧化應激反應輻射誘導的皮膚損傷表現(xiàn)為慢性炎癥狀態(tài)和活性氧

(ROS)

合

成

增

加

。簇狀脫氧核糖核酸

(DNA)

雙鏈斷裂電離輻射可通過與DNA的直接作用產(chǎn)生ROS,H?O

電離產(chǎn)的羥基自由基(-OH)可間接地損傷DNA。輻照細胞及細胞自噬自噬是包括輻射暴露在內(nèi)的各種細胞創(chuàng)傷中細胞

存活的重要循環(huán)機制之一。相關機制

治療措施

相關機制十分復雜分為急性放射性皮炎和慢性放射性皮炎毛素脂肪真皮層皮下組織急性放射性皮炎急性放射性皮炎是指從放療開始至結(jié)束后3個月內(nèi)發(fā)生的炎癥反應，也是臨床最常見的放射性皮炎類型。出管汗腺慢性慢性放射性皮炎潛伏期長，短則幾個月，長可

放射性皮炎

達數(shù)十年。放射回憶反應化療或靶向治療引起局限于既往放療部位的急

性皮膚炎癥反應

，

即放射回憶反應

，

發(fā)生率為

6%～9%[6]。表現(xiàn)為可逆性的毛發(fā)脫落、皮炎、色素沉著及不可逆性的皮膚萎縮，皮脂腺、汗腺的器質(zhì)性損傷和毛發(fā)脫落，以致放射性壞死，繼之形成潰瘍。

臨床表現(xiàn)度膚結(jié)構(gòu)神經(jīng)表皮層評價標準0級1級2級3級4級5級RTOG

急性放射損傷分級無變化水皰樣、淡

紅或暗紅斑

脫發(fā)；干性

脫皮；少汗觸痛性紅斑或

鮮紅斑，片狀

濕性脫皮；凹

陷性水腫皮膚褶皺部位以

外融合性濕性脫皮；凹陷性水腫潰瘍；出

血；壞死RTOG慢性放射損傷分級無

變化輕度皮膚萎

縮；色素改

變；脫發(fā)片狀萎縮；中度毛細血管擴

張；完全脫發(fā)顯著皮膚萎縮；

粗大毛細血管擴

張潰瘍目前常用的放射性皮炎的評估標準主要有美國國家癌癥研究所(NationalCancer

Institute,NCI)的常見不良事件通用術語標準(common

terminolo

gy

cri-teria

for

adverse

events,CTCAE)我國放射腫瘤醫(yī)師普遍采用美國腫瘤放射治療協(xié)作組

(Radiation

TherapyOncology

Group,RTOG)

標準對放射性皮炎進行診斷、分級及評價。

分級評價標準0級1級2級3級4級5級NCI

CTCAE無變化輕度紅斑

或干性脫

皮中度到重度紅斑；片狀濕性脫皮，多局限在皺紋和皺褶處；

中度水腫濕性脫皮不

局限于皺紋

和皺褶；輕

傷或摩擦可

引起出血危及生命；皮膚壞死或

真皮層潰瘍；

受損部位出血；需要

皮膚移植死亡疼痛偶發(fā)和輕

微的感覺

減退，瘙

癢間歇性、可

忍受的疼痛疼痛持久而強烈難治性、難

以忍受的疼

痛毛細血管

擴張<1cm21-4cm2>4cm2

分級評價標準0級1級2級3級4級5級纖維化勉強可以觸

摸到，主要表現(xiàn)為皮膚

變硬，質(zhì)韌皮膚韌度和

硬度明顯增

加非常明顯纖維

化改變，皮膚

變硬、回縮和

固定水腫無癥狀有癥狀繼發(fā)性功能障

礙乳房回縮、

萎縮10%~25%>25%~40%>40%~75%整個乳房潰瘍僅限表皮層，<1cm2限皮膚，>1cm2累及皮下組織骨質(zhì)暴露，

壞死臂圍/淋巴水腫臂圍增加2~4cm臂圍增加>4~6cm臂圍增加>6cm手臂功能喪

失

分級觸痛性紅斑或

鮮紅斑，片狀

濕性脫皮；凹

陷性水腫水皰樣、淡紅或暗紅斑；

脫發(fā)；干性

脫皮；少汗皮膚褶皺部

位以外融合性濕性脫皮；

凹陷性水腫

分級、臨床表現(xiàn)潰瘍；出血；

壞死RTOG分

級3級放療聯(lián)合西

妥昔單抗治療，

相關放射性皮炎

表現(xiàn)為為更強烈

的皮膚干燥和組

織炎性反應，脫落

的角質(zhì)細胞和炎

性滲出形成結(jié)痂，

容易發(fā)生擦傷、

出血、不適和/

或疼痛，并有重復

感染的風險[9]與單純放療或放療聯(lián)合化療相

比，放療聯(lián)合西妥

昔單抗治療相關

放射性皮炎出現(xiàn)時間更早、程度

更嚴重。一般在治療開

始后1~2周內(nèi)出

現(xiàn)，并在治療結(jié)束

后1~2周內(nèi)消退

[10]。90%的患者在

治療兩周內(nèi)會出

現(xiàn)皮疹。放療聯(lián)合西妥昔單抗≥3級放

射性皮炎的平均

發(fā)生率為32.5%,4

級發(fā)生率為3.4%[8]特殊藥物放療階段總劑量、體質(zhì)指數(shù)、疾病類型、放療前放射野皮膚是否存在皮膚損害、放療期間是否局部涂擦藥

物、放療皮膚部位、放射野皮膚褶皺情況、皮膚敏感

性均是癌癥病人發(fā)生放射性皮炎的獨立危險因素。乳房較大的乳腺癌患者、乳房重建和假體植入患者發(fā)

生嚴重放射性皮炎的風險更高。肥胖、營養(yǎng)不良、長期日曬和吸煙等可能加重放射性皮炎風險。在某些臨床情況下(如皮膚癌、瘢痕復發(fā)),使用填

充材料給予充分的皮膚劑量，放射性皮炎的發(fā)生率顯

著增加。在某些顱腦惡性腫瘤如惡性膠質(zhì)瘤的放療聯(lián)合電場治

療中，發(fā)生放射性皮炎的概率顯著升高。

危險因素危險因素預防措施非藥物性預防：放療模式選擇、

健康教育、低水平激光加強健康宣教、飲食及心理指導，減少輻射區(qū)域內(nèi)的皮膚刺激、摩擦及過度日曬

等。保持皮膚清潔干燥，可使用溫水或中性肥皂進行局部清洗。不推薦無危險因素的患者放療前常規(guī)使用外用保濕劑、凝膠、乳液或敷料。針對患者自身相關因素和治療因素采取個性化的預防策略，對于有危險因素的患者，在放療

開始時即可采用放射性皮炎的預防措施，推薦聯(lián)合多種預防模式及手段。

預防措施藥物預防：推薦對有高危因素患者的照射野使用低至中效外用糖皮質(zhì)激素，(例如糠酸莫米松或丁酸氫化可的松乳膏)。重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子(GM-CSF)

、

硅酮成膜凝膠敷料、銀離子敷料/乳膏、

三乙醇胺、表皮生長因子等也可用于預防放射性皮炎。

預防措施日

常護理

：保持皮膚清潔干燥，避免出汗；接觸放療區(qū)域皮膚前應洗

手，并在清洗后使用干凈的毛巾輕輕擦干。使

用溫水(水溫38~40℃)和pH值為5的肥皂(中

性)和/或

沐浴油清洗皮膚，每天不超過2次；皮膚敏感或濕性脫屑

時，僅用清

水

清

洗。使用無香保濕霜對干性皮膚進行保濕，建議使用含有尿

素(3%)和/或甘油含量高的保濕霜。使用鋒利的、清潔的多刀片濕式剃須刀剃須，避免局部創(chuàng)

傷。

護理措施日常護理：建議使用不含香料、防腐劑、羊毛脂的無刺激性保濕凝膠、面霜等產(chǎn)品，嚴禁使用刺激性藥物或化妝品。不建議在治療前1~4h

使用乳霜或其他產(chǎn)品，以免“堆積”效應，使輻射到表皮的放射劑量增加，護膚品應

在放射治療結(jié)束2h后使用。避免使皮膚直接暴露于陽光下，以免加重皮膚癥狀避免皮膚暴露在過冷或過熱環(huán)境中，如桑拿、冰敷等。

護理措施防

曬√

三乙醇胺乳膏主要成分為三乙醇胺，是預防皮炎的常用藥物，不僅能為皮膚提供很好的自我修復環(huán)境，還可以

加快皮膚血液流動速度，促進分泌物排出，提高皮膚新

陳代謝。√

預防性使用水活性膠體凝膠的病人脫屑發(fā)生率較低，乳腺癌病人皮炎出現(xiàn)時間延遲，皮膚損傷在一定程度上得

以減輕?！?/p>

推薦使用水凝膠來保持結(jié)痂處皮膚的彈性，從而減少皮膚

創(chuàng)傷和疼痛的風險，也可用于促進清創(chuàng)。√

外

用皮質(zhì)類固醇可有效緩解放射性皮炎引起的皮膚瘙癢

和刺激。

護理措施√

預防性接受光生物調(diào)節(jié)療法可降低頭頸癌患者放射性皮炎的嚴重程度，減輕放射性皮炎引起的疼痛。√

橄欖油可減少病人因放射治療引起的疼痛反應和皮膚損

傷，可用于放射治療整個周期，應避開放射治療前1h?！?/p>

使用磺胺嘧啶銀減輕放射性皮炎程度，其可通過形成濕

性環(huán)境發(fā)揮抗炎消腫、促進傷口愈合的作用?！誊涗\制劑應在放療前去除，軟聚硅酮薄膜敷料、成膜有機

硅凝膠無需在放療前去除。護理措施對于同時使用EGFR抑制劑治療

的患者，如果出現(xiàn)

1、2或3級放射

性皮炎，一般無需中斷或減少藥物劑

量

；

若

出

現(xiàn)

4

級

放射性皮炎，則建

議同時中斷放療和EGFR單抗治療。預防繼發(fā)皮膚

感染及在皮膚脫

皮部位使用敷料。使用外用敷料治療，合并感染時

應用抗生素進行

治療。進行一般皮膚

護理措施，可使

用外用皮質(zhì)類固

醇，1~2次/d。不推薦對

1

級

放射性皮炎患者使

用特殊敷料。需要中止

放療，并由多

學科團隊進行個體化治療。治療4

級臨床預防腫瘤患者放射性皮炎的藥物雖然種類繁多，但敷料類藥物在預防放射性皮炎中優(yōu)勢突出，相比于其他預防藥物，敷料類藥物能更好的保持放射區(qū)域清潔、

預防細菌感染，且方便傷口觀察，利于傷口愈合，減輕傷口疼痛。水凝膠傷口殿料濕性愈合康惠爾水凝膠

司樂輝清得佳第

4

章

結(jié)

論(1)賽膚潤液體敷料、美蕃敷料和聚氨酯水凝膠敷料較其他預防藥物和護理

措施能更好地預防放射性皮炎的發(fā)生，防止放射性皮膚損傷的惡化，減輕放射性

皮炎的嚴重程度。(2)聚氨酯水凝膠敷料預防放射性皮炎的效果優(yōu)于賽膚潤液體敷料和美菲敷

料，是三種敷料中預防放射性皮炎效果最佳的敷料。(3)聚氨酯水凝膠敷料較奧克噴射線防護劑更能有效地預防放射性皮炎的發(fā)

生，減輕放射性皮炎的損傷程度，延緩放射性皮炎的發(fā)生時間，預防效果較好，

可在臨床推廣應用。

臨床應用聚氨酯水凝膠敷料貝復新又稱為重組牛堿性生長因子凝膠，因其重組牛堿性生長因子具有趨向活性，能夠刺激血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞增生并向創(chuàng)面移動，增加肉芽組

織新生毛細血管數(shù)量，加大膠原合成量，修復組織結(jié)構(gòu)與強度，目前，已成為放射

性皮炎治療的熱點。水膠體敷料能夠加速傷口自溶性清創(chuàng)，促進肉芽組織生長、再上皮化，減

少痂皮形成，減輕創(chuàng)面損傷及疼痛。同時，形成的一層物理性保護膜還可有效

阻止微生物侵入，保持局部的低氧環(huán)境，抑制細菌生長，降低傷口感染率，減輕炎

癥反應。水膠體敷料與貝復新聯(lián)合應用時，貝復新通過水膠體敷料獨有的吸收能力及通透性，更好、更緊密地黏附于創(chuàng)面，更加有效地發(fā)揮其作用特點，加速創(chuàng)

面愈合。

臨床應用康復新液可加速皮膚損傷的愈合；其聯(lián)合維生素B12外用治療放射性皮炎能明顯縮短創(chuàng)面的愈合時間。對Ⅲ級及以上放射性皮炎使用重組人表皮生長因子凝膠與康

復新液對損傷部位進行換藥，平均創(chuàng)面愈合時間(4.0±1.5)

d。應

用堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)

聯(lián)合康復新液治

療老年乳腺癌放射性皮炎，不僅能緩解皮損引起的疼痛感，

還能降低炎癥反應，促進創(chuàng)面愈合[12]?？祻托乱壕哂锌寡住⑷ジ≈π?，可有效抑制急性放射性皮炎的發(fā)生發(fā)展。

中醫(yī)治療經(jīng)驗患者于2024.1.15-3.9

共放療33

次放療開始給予康復新液預防放

療相關性皮炎的發(fā)生。放療過程中發(fā)生色素改變。放療后給予粒細胞巨噬細胞刺激因子凝膠和康復新液交

替使用

。

臨床應用預