下唇頰側(cè)面惡性腫瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者王某，男性，65歲，農(nóng)民，因“發(fā)現(xiàn)下唇頰側(cè)腫物進(jìn)行性增大6個(gè)月，伴**局部疼痛2周”入院?；颊呒韧形鼰熓?0年，平均每日20支，未戒煙；飲酒史30年，平均每日飲白酒約100ml。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史。（二）現(xiàn)病史患者6個(gè)月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)下唇頰側(cè)近口角處有一黃豆大小腫物，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛、瘙癢，未予重視。腫物逐漸增大，3個(gè)月前增至花生米大小，**局部皮膚黏膜顏色略發(fā)紅，仍未就診。2周前腫物出現(xiàn)疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，夜間明顯，影響睡眠，同時(shí)伴有進(jìn)食時(shí)**局部摩擦不適，遂來我院口腔科就診。門診查體見下唇頰側(cè)近口角處一3.0-×2.5-×2.0-大小腫物，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差，表面黏膜破潰，有少量血性滲出，觸痛明顯。門診行腫物穿刺活檢，病理回報(bào)：（下唇頰側(cè)）鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)。為進(jìn)一步治療收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲略有下降，睡眠差，二便正常，體重近3個(gè)月下降約5kg。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，體重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面部對(duì)稱，無畸形。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。下唇頰側(cè)近口角處可見一3.0-×2.5-×2.0-腫物，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差，表面黏膜破潰，有少量血性滲出，觸痛（+），腫物未累及下頜骨及牙齦。口腔內(nèi)黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫出血，牙齒排列整齊，咬合關(guān)系正常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.病理檢查：門診腫物穿刺活檢示（下唇頰側(cè)）鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)。2.影像學(xué)檢查：頜面部CT平掃+增強(qiáng)示：下唇頰側(cè)可見不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約3.1-×2.6-×2.2-，邊界不清，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，鄰近皮下脂肪間隙模糊，下頜骨骨質(zhì)未見明顯破壞，頸部未見明確腫大淋巴結(jié)。胸部CT平掃示：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常。腹部B超示：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原2.5ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段3.0ng/ml，均在正常范圍內(nèi)。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者目前存在**局部疼痛，NRS疼痛評(píng)分4分，夜間疼痛加重影響睡眠；食欲略有下降，體重減輕；腫物表面破潰有滲出，存在感染風(fēng)險(xiǎn)。日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（ADL）85分，屬于輕度依賴，主要因疼痛導(dǎo)致進(jìn)食、睡眠受影響。2.心理狀態(tài)評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）和抑郁自評(píng)x（SDS）評(píng)估，SAS評(píng)分58分，提示輕度焦慮；SDS評(píng)分55分，提示輕度抑郁?；颊咭?qū)膊⌒再|(zhì)不了解，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后外觀、功能恢復(fù)，表現(xiàn)出情緒緊張、顧慮較多，夜間入睡困難。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者配偶及子女均在身邊照顧，家庭支持系統(tǒng)良好?；颊邽檗r(nóng)民，經(jīng)濟(jì)條件一般，擔(dān)心治療費(fèi)用過高，存在一定經(jīng)濟(jì)壓力。4.疾病認(rèn)知評(píng)估：患者及家屬對(duì)下唇頰側(cè)惡性腫瘤的病因、治療方案、術(shù)后護(hù)理及預(yù)后了解較少，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與腫瘤侵犯周圍組織及表面破潰有關(guān)。2.焦慮、抑郁：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、疼痛影響進(jìn)食有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)：與腫物表面破潰、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病治療、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。6.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、皮瓣壞死、口腔狹窄、吞咽困難等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院至術(shù)前）：（1）患者疼痛得到緩解，NRS疼痛評(píng)分降至≤3分。（2）患者焦慮、抑郁情緒有所減輕，SAS評(píng)分≤50分，SDS評(píng)分≤50分。（3）患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白≥35g/L。（4）腫物表面破潰處無感染跡象，滲出減少。（5）患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)前注意事項(xiàng)。（6）患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間≥6小時(shí)。2.中期目標(biāo)（術(shù)后至出院）：（1）患者術(shù)后疼痛得到有效控制，NRS疼痛評(píng)分≤3分。（2）術(shù)后切口愈合良好，無出血、感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生。（3）患者口腔功能逐漸恢復(fù)，能正常進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。（4）患者及家屬掌握術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3個(gè)月內(nèi)）：（1）患者切口完全愈合，口腔功能恢復(fù)良好，能正常進(jìn)食固體食物，無口腔狹窄等后遺癥。（2）患者心理狀態(tài)穩(wěn)定，焦慮、抑郁情緒消失，能積極面對(duì)生活。（3）患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重恢復(fù)至發(fā)病前水平。（4）患者定期復(fù)查，無腫瘤復(fù)發(fā)跡象。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次。指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法，如聽音樂、與家屬聊天等緩解疼痛。密切觀察患者疼痛變化情況，每日評(píng)估NRS疼痛評(píng)分并記錄。入院第3天，患者NRS疼痛評(píng)分降至3分，夜間睡眠較前改善。2.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其顧慮和擔(dān)憂，向患者詳細(xì)講解下唇頰側(cè)鱗狀細(xì)胞癌的治療方案、手術(shù)方法、術(shù)后恢復(fù)過程及成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。邀請(qǐng)同病種術(shù)后恢復(fù)良好的患者與該患者交流經(jīng)驗(yàn)，緩解其焦慮情緒。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘。入院第5天，復(fù)查SAS評(píng)分50分，SDS評(píng)分48分，患者焦慮、抑郁情緒明顯減輕。3.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵(lì)患者少食多餐，避免辛辣、刺激性食物。對(duì)于進(jìn)食困難者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如能全力）500ml，每日2次口服。入院第7天，復(fù)查血常規(guī)及血生化，血紅蛋白130g/L，白蛋白36g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況較前改善。4.感染預(yù)防護(hù)理：保持腫物表面清潔干燥，每日用生理鹽水棉球擦拭破潰處2次，避免患者用手觸摸腫物。遵醫(yī)囑給予口服頭孢呋辛酯片0.5g，每日2次預(yù)防感染。觀察腫物表面滲出情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院期間，腫物表面滲出逐漸減少，無紅腫、膿性分泌物等感染跡象。5.健康教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、圖片展示等方式，向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后等。告知患者術(shù)前注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水）、術(shù)前備皮范圍（面部及頸部皮膚清潔，剃除胡須）、術(shù)前各項(xiàng)檢查的目的及配合方法等。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，使用氯己定含漱液漱口，每日3次。6.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），光線柔和。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免情緒激動(dòng)。對(duì)于睡眠仍不佳者，遵醫(yī)囑給予口服艾司唑侖片1mg，每晚一次。入院第4天，患者每晚睡眠時(shí)間可達(dá)6-7小時(shí)。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)患者于入院第8天在全麻下行“下唇頰側(cè)惡性腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，術(shù)中出血約150ml，術(shù)后安返病房，帶回氣管插管一根，胃腸減壓管一根，面部切口敷料包扎固定，引流條一根。1.病情觀察：密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)一次，直至術(shù)后6小時(shí)，之后每2小時(shí)一次。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況。注意觀察氣管插管通暢情況，及時(shí)清除氣道分泌物，防止氣道堵塞。觀察胃腸減壓管引流液的顏色、性質(zhì)和量，記錄24小時(shí)引流量。觀察面部切口敷料有無滲血、滲液，引流條引流情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，氣管插管于術(shù)后6小時(shí)拔除，胃腸減壓管引流液為淡黃色胃液，約200ml，面部切口敷料干燥，無明顯滲血。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)面部疼痛，NRS疼痛評(píng)分5分。遵醫(yī)囑給予靜脈泵入氟比洛芬酯注射液100mg，每12小時(shí)一次。采用舒適的體位，避免壓迫切口部位。指導(dǎo)患者深呼吸、聽音樂等分散注意力。術(shù)后6小時(shí)，患者NRS疼痛評(píng)分降至3分。術(shù)后第2天，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次，疼痛控制良好。3.切口及皮瓣護(hù)理：保持面部切口敷料清潔干燥，避免沾水，每日更換敷料一次，觀察切口愈合情況及皮瓣顏色、溫度、質(zhì)地。如皮瓣出現(xiàn)蒼白、青紫、溫度降低、腫脹等情況，提示可能存在皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者避免面部劇烈活動(dòng)，防止皮瓣移位。術(shù)后第3天，切口敷料干燥，皮瓣顏色紅潤(rùn)，溫度正常，質(zhì)地柔軟，血運(yùn)良好。術(shù)后第7天，拆除面部縫線，切口愈合良好，無紅腫、感染跡象。4.口腔護(hù)理：術(shù)后患者口腔內(nèi)有切口，口腔護(hù)理尤為重要。每日用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜2次，使用氯己定含漱液漱口，每日4次，保持口腔清潔。觀察口腔內(nèi)有無潰瘍、感染等情況。術(shù)后第5天，患者口腔黏膜清潔，無異常。5.飲食護(hù)理：術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)后（術(shù)后24小時(shí)肛門排氣），拔除胃腸減壓管，開始給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，少量多次喂食。術(shù)后第3天，改為半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、爛面條、蔬菜泥等。術(shù)后第7天，逐漸過渡到軟食。指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)避免使用吸管，防止負(fù)壓導(dǎo)致皮瓣移位。進(jìn)食速度宜慢，避免食物刺激切口。觀察患者進(jìn)食情況，有無吞咽困難、嗆咳等。術(shù)后第10天，患者可正常進(jìn)食軟食，無吞咽困難。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）術(shù)后出血：密切觀察切口敷料滲血情況及引流液顏色、量，如短時(shí)間內(nèi)敷料滲血較多或引流液為鮮紅色，提示可能存在術(shù)后出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）皮瓣壞死：除密切觀察皮瓣情況外，遵醫(yī)囑給予低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，每日一次，改善微循環(huán)，促進(jìn)皮瓣成活。保持室溫適宜，避免寒冷刺激導(dǎo)致血管痙攣。（3）口腔狹窄：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔功能鍛煉，如張閉口訓(xùn)練、鼓腮訓(xùn)練等，每日3次，每次10-15分鐘，防止口腔狹窄。（4）吞咽困難：術(shù)后早期進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到軟食和固體食物，鍛煉吞咽功能。對(duì)于吞咽困難明顯者，給予吞咽功能訓(xùn)練，如空吞咽、冰刺激等。7.心理護(hù)理：術(shù)后患者因面部外觀改變及切口疼痛，可能出現(xiàn)情緒波動(dòng)。主動(dòng)關(guān)心患者，告知患者術(shù)后外觀恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)。指導(dǎo)家屬多給予患者心理支持，增強(qiáng)患者信心。術(shù)后第10天，患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。（三）出院前護(hù)理干預(yù)1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬出院后的康復(fù)訓(xùn)練方法，包括張閉口訓(xùn)練、鼓腮訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等，告知訓(xùn)練的時(shí)間、頻率和注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行面部肌肉按摩，促進(jìn)面部功能恢復(fù)。2.飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免辛辣、刺激性食物及過硬食物。少食多餐，細(xì)嚼慢咽，逐漸恢復(fù)正常飲食。3.切口護(hù)理：告知患者出院后保持切口部位清潔干燥，避免搔抓、摩擦切口。如切口出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等異常情況，及時(shí)就醫(yī)。4.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑給予患者出院后口服藥物，如頭孢呋辛酯片0.5g，每日2次，服用3天；布洛芬緩釋膠囊0.3g，必要時(shí)服用。告知患者藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括頜面部CT、血常規(guī)、血生化等，以便及時(shí)了解病情恢復(fù)情況，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。6.心理支持：鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，適當(dāng)參加社交活動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力。告知患者如有心理問題，可及時(shí)尋求心理醫(yī)生幫助。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理方面：采用藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的方法，有效控制了患者術(shù)前及術(shù)后疼痛，提高了患者的舒適度。通過每日評(píng)估疼痛評(píng)分，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，確保疼痛得到持續(xù)緩解。2.心理護(hù)理方面：針對(duì)患者的焦慮、抑郁情緒，采取了多種心理干預(yù)措施，如溝通交流、成功案例分享、放松訓(xùn)練等，有效減輕了患者的負(fù)面情緒，增強(qiáng)了患者治療信心，為手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)奠定了良好的心理基礎(chǔ)。3.并發(fā)癥預(yù)防方面：術(shù)后密切觀察病情變化，加強(qiáng)切口及皮瓣護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題，有效預(yù)防了術(shù)后出血、皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者切口愈合及口腔功能恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.健康教育深度不夠：雖然向患者及家屬進(jìn)行了疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)的講解，但在個(gè)性化指導(dǎo)方面存在不足，如對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者及家屬在實(shí)際操作中可能存在疑問。2.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不夠全面：在術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理中，主要通過血常規(guī)、血生化指標(biāo)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，缺乏對(duì)患者飲食攝入情況的詳細(xì)記錄和評(píng)估，可能導(dǎo)致營(yíng)