下唇內(nèi)面頰側(cè)面惡性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，男性，62歲，退休工人，因“下唇內(nèi)側(cè)及右面頰部潰瘍反復(fù)不愈6月余，加重伴疼痛1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧形鼰熓?0年，平均每日20支，飲酒史35年，平均每日飲用白酒約250ml；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)下唇內(nèi)側(cè)黏膜潰瘍，直徑約0.5-，伴輕微疼痛，自行涂抹“西瓜霜噴劑”后癥狀無明顯緩解。隨后潰瘍逐漸擴大至1.0-×1.2-，疼痛加重，影響進食。3個月前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口腔科，行潰瘍表面活檢，病理提示“黏膜鱗狀上皮重度不典型增生”，予“康復(fù)新液”含服及**局部換藥治療，潰瘍?nèi)晕从稀?周前患者發(fā)現(xiàn)右面頰部內(nèi)側(cè)亦出現(xiàn)潰瘍，大小約0.8-×1.0-，伴明顯疼痛，進食時疼痛加劇，夜間難以入眠，遂來我院就診。門診以“下唇及右面頰部黏膜潰瘍性質(zhì)待查”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，體重較前下降約5kg，大小便正常。（三）身體評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高172-，體重60kg，BMI20.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，呈慢性病容，自動體位，查體合作。2.?？茩z查：口唇無發(fā)紺，下唇內(nèi)側(cè)黏膜可見一1.2-×1.5-潰瘍，邊界不清，基底較硬，表面覆黃白色假膜，觸痛明顯，周圍黏膜充血水腫。右面頰部內(nèi)側(cè)黏膜距口角約2-處可見一0.9-×1.1-潰瘍，性狀與下唇潰瘍相似，觸痛陽性。雙側(cè)頸部及頜下未觸及腫大淋巴結(jié)，張口度正常，舌運動自如，牙齦無紅腫出血，牙齒排列整齊，無松動。3.全身檢查：皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，血糖5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.5mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml。2.影像學(xué)檢查：頜面部CT平掃+增強：下唇內(nèi)側(cè)及右面頰部黏膜增厚，可見軟組織密度腫塊影，邊界不清，最大截面積約1.3-×1.6-（下唇）、1.0-×1.2-（面頰部），增強掃描呈輕度強化；雙側(cè)頸部及頜下淋巴結(jié)未見明顯腫大，頜骨及顱骨未見骨質(zhì)破壞。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小形態(tài)正常。腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。3.病理檢查：入院后行下唇潰瘍組織活檢，病理結(jié)果回報：（下唇內(nèi)側(cè)黏膜）鱗狀細(xì)胞癌，中分化，浸潤深度約0.5-，未見神經(jīng)及脈管侵犯。右面頰部潰瘍組織活檢：（右面頰部黏膜）鱗狀細(xì)胞癌，中分化，浸潤深度約0.4-。（五）心理社會評估患者得知診斷為惡性腫瘤后，情緒低落，焦慮不安，對疾病預(yù)后感到擔(dān)憂，擔(dān)心治療效果及治療后外觀改變影響生活質(zhì)量。患者配偶健在，子女均已成家，家庭經(jīng)濟狀況一般，能給予一定的情感及經(jīng)濟支持，但患者仍存在明顯的心理壓力，夜間入睡困難，常獨自流淚。（六）護理診斷1.疼痛：與腫瘤組織侵犯黏膜及周圍神經(jīng)有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疼痛導(dǎo)致進食減少、腫瘤消耗增加有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療效果及外觀改變有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮情緒有關(guān)。5.有感染的危險：與潰瘍面暴露、機體抵抗力下降有關(guān)。6.知識缺乏：與對疾病治療方案、護理措施及康復(fù)知識不了解有關(guān)。二、護理計劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計劃與目標(biāo)1.目標(biāo)：患者疼痛評分維持在3分以下，進食及睡眠不受明顯影響。2.計劃：（1）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，根據(jù)疼痛評分調(diào)整用藥劑量及頻次；（2）采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法等；（3）密切觀察疼痛變化情況，及時評估鎮(zhèn)痛效果。（二）營養(yǎng)支持計劃與目標(biāo)1.目標(biāo)：患者體重穩(wěn)定或每周增加0.5-1kg，白蛋白水平維持在35g/L以上。2.計劃：（1）評估患者飲食情況，制定個性化飲食方案；（2）給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免辛辣刺激性食物；（3）必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充營養(yǎng)；（4）定期監(jiān)測體重、血常規(guī)、血生化指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況。（三）心理護理計劃與目標(biāo)1.目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療。2.計劃：（1）主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持；（2）向患者及家屬介紹疾病治療成功案例，增強治療信心；（3）鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持；（4）必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)心理干預(yù)。（四）睡眠改善計劃與目標(biāo)1.目標(biāo)：患者每日睡眠時間達(dá)到6-8小時，睡眠質(zhì)量良好。2.計劃：（1）創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境；（2）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡；（3）遵醫(yī)囑給予助眠藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)；（4）緩解患者疼痛及焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。（五）感染預(yù)防計劃與目標(biāo)1.目標(biāo)：患者潰瘍面無感染跡象，體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍。2.計劃：（1）保持口腔清潔，指導(dǎo)患者正確漱口；（2）每日觀察潰瘍面情況，及時更換敷料；（3）遵醫(yī)囑給予口腔護理液含服，預(yù)防感染；（4）監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化，發(fā)現(xiàn)感染跡象及時報告醫(yī)生。（六）健康指導(dǎo)計劃與目標(biāo)1.目標(biāo)：患者及家屬掌握疾病治療方案、護理措施及康復(fù)知識，能正確進行自我護理。2.計劃：（1）向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療方法及注意事項；（2）指導(dǎo)患者正確進行口腔護理、飲食護理及康復(fù)訓(xùn)練；（3）告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查時間；（4）發(fā)放健康宣教資料，便于患者及家屬查閱。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)患者入院時疼痛評分為6分，呈持續(xù)性脹痛，進食時加重。遵醫(yī)囑給予口服氨酚羥考酮片5mg，每6小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛評分降至4分，仍有明顯疼痛。匯報醫(yī)生后，調(diào)整用藥為氨酚羥考酮片10mg，每6小時一次，用藥后疼痛評分降至2分。同時，指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日3次，每次15分鐘；播放患者喜歡的輕音樂，轉(zhuǎn)移其注意力。每日定時評估疼痛評分，記錄疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及鎮(zhèn)痛效果。住院期間，患者疼痛評分始終維持在2-3分之間，進食及睡眠基本不受影響。（二）營養(yǎng)支持干預(yù)入院時患者白蛋白38g/L，體重60kg。評估患者飲食情況，每日進食量約為正常量的1/2。與營養(yǎng)科醫(yī)生協(xié)作，制定個性化飲食方案：早餐給予小米粥、雞蛋、牛奶；午餐給予軟米飯、清蒸魚、炒時蔬（切碎）；晚餐給予面條、肉末豆腐；加餐給予水果泥、酸奶。同時，指導(dǎo)患者少食多餐，避免過熱、過硬及辛辣刺激性食物。由于患者進食時疼痛明顯，鼓勵患者在疼痛緩解后進食，進食速度宜慢。住院第7天，患者進食量逐漸增加至正常量的3/4，體重增至61kg。住院第14天，復(fù)查白蛋白39g/L，體重62kg。期間未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不適癥狀。（三）心理護理干預(yù)入院初期，患者情緒低落，不愿與人交流。責(zé)任護士每日主動與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心擔(dān)憂，如擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后外觀改變等。向患者詳細(xì)介紹下唇及面頰部惡性腫瘤的治療方案，包括手術(shù)切除、術(shù)后放療等，說明手術(shù)的必要性及安全性，展示類似病例術(shù)后康復(fù)的圖片及視頻，增強患者治療信心。同時，與患者家屬溝通，鼓勵其多陪伴患者，給予情感支持，共同關(guān)心患者的心理狀態(tài)。住院第5天，患者逐漸打開心扉，能主動向護士咨詢治療相關(guān)問題。住院第10天，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能與病友交流，積極配合各項檢查及治療。邀請心理醫(yī)生會診，評估患者心理狀態(tài)，認(rèn)為患者焦慮情緒已明顯緩解，無需藥物干預(yù)。（四）睡眠改善干預(yù)患者入院時每日睡眠時間約4小時，睡眠淺，易醒。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），光線柔和，夜間關(guān)閉不必要的燈光。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每日固定時間上床睡覺及起床，睡前避免觀看刺激性電視節(jié)目，可溫水泡腳15分鐘。由于患者疼痛及焦慮情緒影響睡眠，遵醫(yī)囑在睡前給予口服佐匹克隆片3mg，用藥后患者睡眠時間延長至6小時。隨著疼痛緩解及焦慮情緒改善，住院第10天起，逐漸減少佐匹克隆片用量至1.5mg，患者每日睡眠時間仍能維持在6-7小時，睡眠質(zhì)量良好。（五）感染預(yù)防干預(yù)保持患者口腔清潔，指導(dǎo)患者使用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4次，每次含漱1分鐘。每日用生理鹽水棉球清潔潰瘍面，觀察潰瘍面有無紅腫、滲液、膿性分泌物等感染跡象。遵醫(yī)囑給予重組人表皮生長因子凝膠涂抹潰瘍面，促進潰瘍愈合。監(jiān)測患者體溫，每日4次，體溫均維持在36.5-37.0℃之間。住院期間，患者潰瘍面無感染跡象，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例始終在正常范圍。（六）手術(shù)前后護理干預(yù)1.術(shù)前護理：患者于2025年3月20日在全麻下行“下唇內(nèi)側(cè)及右面頰部鱗狀細(xì)胞癌擴大切除術(shù)+鄰近皮瓣修復(fù)術(shù)”。術(shù)前1日，給予患者皮膚準(zhǔn)備，包括面部及頸部皮膚清潔，備皮范圍為上至發(fā)際，下至鎖骨，兩側(cè)至耳后。告知患者術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水），指導(dǎo)患者進行深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部感染。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，預(yù)防麻醉不良反應(yīng)。2.術(shù)后護理：（1）病情觀察：術(shù)后返回病房，給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，平穩(wěn)后改為每1小時一次。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，記錄滲液的顏色、性質(zhì)及量。觀察皮瓣顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈情況，若發(fā)現(xiàn)皮瓣蒼白、青紫、溫度降低，提示皮瓣血運不良，及時報告醫(yī)生處理。（2）呼吸道護理：鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，定時翻身拍背，每2小時一次。給予霧化吸入，每日2次，每次15分鐘，稀釋痰液，促進痰液排出。（3）傷口護理：保持傷口敷料清潔干燥，若敷料滲濕及時更換。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注抗生素預(yù)防感染，每日更換輸液部位，觀察有無藥物不良反應(yīng)。（4）飲食護理：術(shù)后6小時禁食禁水，6小時后給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，避免過熱食物刺激傷口。術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，術(shù)后1周逐漸過渡至軟食。（5）口腔護理：術(shù)后由于傷口疼痛及口腔內(nèi)有引流管，患者自行漱口困難，每日給予口腔護理2次，使用生理鹽水棉球清潔口腔，保持口腔清潔衛(wèi)生。（6）引流管護理：術(shù)后傷口放置負(fù)壓引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓。記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后24小時引流液約50ml，呈淡紅色，術(shù)后48小時引流液減少至10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。（七）健康指導(dǎo)干預(yù)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解下唇及面頰部鱗狀細(xì)胞癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，告知吸煙、飲酒是重要的危險因素，指導(dǎo)患者戒煙戒酒，避免接觸致癌物質(zhì)。2.用藥指導(dǎo)：告知患者術(shù)后需遵醫(yī)囑服用抗生素及止痛藥，講解藥物的用法、劑量、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。3.傷口護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后保持傷口清潔干燥，避免碰撞、摩擦傷口，術(shù)后1周內(nèi)避免刷牙觸及傷口，可使用漱口液漱口。告知患者傷口愈合過程中可能出現(xiàn)瘙癢，不可用手抓撓，以免影響傷口愈合。4.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后進食高熱量、高蛋白、高維生素軟食，避免辛辣、刺激性、過硬食物，少食多餐，逐漸過渡至正常飲食。5.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后進行面部功能鍛煉，如張口訓(xùn)練、鼓腮訓(xùn)練等，每日3次，每次10-15分鐘，促進面部功能恢復(fù)。6.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年需定期復(fù)查，復(fù)查項目包括頜面部CT、腫瘤標(biāo)志物、血常規(guī)、血生化等，以便及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，同時結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方法，有效控制患者疼痛，提高患者舒適度。2.營養(yǎng)支持精細(xì)化：與營養(yǎng)科醫(yī)生協(xié)作，制定個性化飲食方案，根據(jù)患者進食情況及時調(diào)整，保證患者營養(yǎng)需求，促進患者康復(fù)。3.心理護理全程化：從患者入院到出院，全程給予心理支持，通過溝通、案例分享、家屬配合等方式，有效緩解患者焦慮情緒，增強患者治療信心。4.多學(xué)科協(xié)作緊密：在患者治療過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、心理醫(yī)生等密切協(xié)作，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。（二）護理不足1.疼痛評估頻次不足：在患者術(shù)后初期，由于傷口疼痛變化較快，每日定時評估疼痛評分可能無法及時發(fā)現(xiàn)疼痛波動，影響鎮(zhèn)痛效果的調(diào)整。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠細(xì)致：在指導(dǎo)患者進行面部功能鍛煉時，對訓(xùn)練的強度、進度及注意事項講解不夠詳細(xì)，部分患者訓(xùn)練方法不正確，影響康復(fù)效果。3.出院后隨訪機制不完善：目前僅告知患者復(fù)查時間，未建立系統(tǒng)的出院后隨訪機制，無法及時了解患者出院后的康復(fù)情況及存在的問題。（三）改進措施1.增加疼痛評估頻次：對于術(shù)后疼痛明顯的患者，前3天每2小時評估一次疼痛評分，3天后根據(jù)疼痛情況改為每4小時評估一次，及時發(fā)現(xiàn)疼痛變化，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。2.細(xì)化康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：制作面部功能鍛煉示意圖及視頻，詳細(xì)講解訓(xùn)練的動作要領(lǐng)、強度、進度及注意事項，一對一指導(dǎo)患者進行