下頜前突偏斜的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，22歲，因“自覺下頜前突伴面部不對稱10余年，加重2年”入院。患者自幼發(fā)現(xiàn)面部輪廓異常，下頜明顯前伸，隨生長發(fā)育逐漸加重，近2年自覺咬合困難及面部偏斜程度加劇，影響外觀及日常生活，遂來我院就診。入院時神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，睡眠及食欲正常，二便規(guī)律。否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷及輸血史，否認藥物及食物過敏史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。個人史：無煙酒嗜好，無特殊不良生活習(xí)慣。家族史：父母及兄弟姐妹無類似面部畸形病史。（二）健康史采集主訴：下頜前突伴面部不對稱10余年，加重2年。現(xiàn)病史：患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)下頜前突，當時癥狀較輕，未引起重視。隨著年齡增長，下頜前突逐漸明顯，同時出現(xiàn)面部不對稱，左側(cè)面部較右側(cè)略小。近2年，患者自覺下頜前突及面部偏斜程度進一步加重，進食時咬合不協(xié)調(diào)，咀嚼效率下降，偶有顳下頜關(guān)節(jié)彈響，無明顯疼痛。為求進一步治療，于今日來我院口腔科就診，門診以“下頜前突伴偏斜”收入院。既往史：平素體健，否認重大疾病史。預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱澝庖哌M行。（三）身體評估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg，身高162-，體重52kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部柔軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.?？魄闆r：面部外形：正面觀面部不對稱，左側(cè)面部寬度較右側(cè)窄約0.8-，下頜中線向左側(cè)偏斜約1.2-，下頜角點左側(cè)較右側(cè)后縮約0.5-。側(cè)面觀呈凸面型，下頜前突明顯，上唇后縮，下唇位于上唇前方約2.0-?？诖剑嚎诖介]合尚可，無明顯開唇露齒，口角無歪斜。牙齒：恒牙列，牙列式為17-11|11-17，27-21|21-27，37-31|31-37，47-41|41-47?？谇恍l(wèi)生狀況良好，牙齦無紅腫、出血，牙齒無齲壞、缺損。咬合關(guān)系：磨牙關(guān)系為遠中關(guān)系，前牙反頜，覆蓋-3mm，覆頜1mm。顳下頜關(guān)節(jié)：雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無明顯壓痛，張口度約3.5-，張口型偏左，張口時雙側(cè)關(guān)節(jié)可聞及輕微彈響，無摩擦音。下頜運動：前伸運動時下頜前突明顯，側(cè)方運動時左側(cè)運動幅度較右側(cè)小。（四）輔助檢查1.口腔錐形束計算機斷層掃描（CBCT）：檢查日期為入院第1天。結(jié)果顯示：下頜骨整體前突，下頜體長度較上頜骨長約8mm，下頜升支高度左側(cè)為58mm，右側(cè)為62mm，左右不對稱。下頜髁突形態(tài)基本正常，左側(cè)髁突位置較右側(cè)略后移。上頜骨位置基本正常，牙槽骨無明顯吸收。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)間隙：左側(cè)上間隙2.3mm，前間隙2.1mm，后間隙2.5mm；右側(cè)上間隙2.5mm，前間隙2.2mm，后間隙2.4mm，間隙基本對稱。2.頭顱側(cè)位片：檢查日期為入院第1天。測量結(jié)果：SNA角82°（正常范圍82°-84°），SNB角88°（正常范圍80°-82°），ANB角-6°（正常范圍0°-4°），表明下頜前突明顯。下頜平面角38°（正常范圍32°-38°），處于正常上限。Y軸角65°（正常范圍63°-65°），基本正常。3.全口曲面斷層片：檢查日期為入院第1天。結(jié)果顯示：全口牙齒排列基本整齊，無明顯齲壞、根尖周炎及牙周病表現(xiàn)。下頜智齒已萌出，位置基本正常，無阻生。上頜智齒未萌出，未見明顯埋伏阻生。4.血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、傳染病篩查等實驗室檢查：均于入院第1天完成。血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖及傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┚匆姰惓！＃ㄎ澹┬睦砩鐣u估患者為年輕女性，因面部畸形長期存在，自覺外觀不佳，存在明顯的自卑心理，不愿與人過多交流，社交活動較少。入院后對手術(shù)治療充滿期待，但同時也擔心手術(shù)效果、術(shù)后疼痛及恢復(fù)時間等問題，情緒較為焦慮。家屬對患者病情較為關(guān)心，積極支持患者治療，希望患者能通過手術(shù)改善面部外觀及咬合功能?；颊呶幕潭葹榇髮W(xué)本科，對疾病相關(guān)知識有一定的認知能力，能夠配合醫(yī)護人員進行治療和護理。（六）護理診斷1.焦慮與擔心手術(shù)效果、術(shù)后疼痛及恢復(fù)時間有關(guān)。2.知識缺乏與對下頜前突偏斜的疾病知識、手術(shù)治療過程及術(shù)后護理要點不了解有關(guān)。3.有口腔黏膜受損的風險與術(shù)后口腔衛(wèi)生清潔困難、手術(shù)創(chuàng)傷及插管有關(guān)。4.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后傷口炎癥反應(yīng)有關(guān)。5.有營養(yǎng)失調(diào)的風險（低于機體需要量）與術(shù)后進食困難、咀嚼功能受限有關(guān)。6.有傷口感染的風險與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有關(guān)。7.有面部腫脹、出血的風險與手術(shù)創(chuàng)傷、*局部血管損傷有關(guān)。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。2.患者及家屬掌握下頜前突偏斜的疾病知識、手術(shù)治療過程及術(shù)后護理要點。3.患者住院期間口腔黏膜保持完整，無破損、感染等情況。4.患者術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評分≤3分。5.患者術(shù)后營養(yǎng)狀況維持良好，體重無明顯下降，血清白蛋白等營養(yǎng)指標在正常范圍。6.患者術(shù)后傷口愈合良好，無紅腫、滲液、感染等情況。7.患者術(shù)后面部腫脹、出血得到及時發(fā)現(xiàn)和處理，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。（二）護理措施計劃1.焦慮情緒護理：（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴求和擔憂，給予心理支持和安慰。（2）向患者詳細介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平、手術(shù)成功案例及醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備條件，增強患者對手術(shù)的信心。（3）指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，緩解焦慮情緒。（4）鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。2.知識宣教：（1）采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹下頜前突偏斜的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項。（2）針對患者提出的問題，耐心給予解答，確?；颊呒凹覍倮斫庀嚓P(guān)知識。（3）術(shù)前指導(dǎo)患者進行張口訓(xùn)練、口腔清潔訓(xùn)練等，為手術(shù)做好準備。3.口腔黏膜護理：（1）術(shù)前指導(dǎo)患者進行口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，使用牙線清潔牙縫。（2）術(shù)后每日協(xié)助患者進行口腔護理，采用生理鹽水、復(fù)方氯己定含漱液等進行漱口，每日4-6次。（3）觀察口腔黏膜情況，如發(fā)現(xiàn)黏膜紅腫、破損等情況，及時報告醫(yī)生進行處理。（4）指導(dǎo)患者避免食用辛辣、刺激性食物，防止口腔黏膜受損。4.疼痛護理：（1）術(shù)后密切觀察患者疼痛情況，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，每4小時評估一次，并記錄于護理記錄單上。（2）根據(jù)患者疼痛評分，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬、對乙酰氨基酚等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（3）指導(dǎo)患者采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如冷敷、放松訓(xùn)練等，緩解疼痛。（4）保持病室安靜、舒適，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。5.營養(yǎng)支持護理：（1）術(shù)前評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者口味和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計劃。（2）術(shù)后根據(jù)患者傷口愈合情況，指導(dǎo)患者進食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到軟食、普食。（3）給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜水果等，保證患者營養(yǎng)攝入。（4）觀察患者進食情況，如出現(xiàn)進食困難，及時給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持。（5）定期監(jiān)測患者體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況。6.傷口護理：（1）術(shù)后密切觀察傷口敷料情況，如發(fā)現(xiàn)敷料滲血、滲液較多，及時更換敷料，并報告醫(yī)生。（2）保持傷口清潔干燥，避免傷口沾水，防止感染。（3）遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（4）指導(dǎo)患者避免劇烈運動、碰撞面部，防止傷口裂開。（5）定期觀察傷口愈合情況，如發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、疼痛加劇、有膿性分泌物等感染跡象，及時報告醫(yī)生進行處理。7.面部腫脹、出血護理：（1）術(shù)后立即給予面部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，連續(xù)3天，以減輕面部腫脹和出血。（2）密切觀察面部腫脹情況，記錄腫脹范圍、程度及消退情況。（3）觀察口腔內(nèi)傷口有無出血，如發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)有較多鮮血流出，及時報告醫(yī)生進行處理。（4）指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、打噴嚏、嘔吐等，防止腹壓增加導(dǎo)致傷口出血。（5）遵醫(yī)囑給予止血藥物，觀察藥物療效。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.心理護理：患者入院后，責任護士主動與患者進行溝通，了解其焦慮情緒的來源?；颊弑硎緭氖中g(shù)效果不理想，術(shù)后恢復(fù)時間長影響工作和學(xué)習(xí)。護士向患者詳細介紹了手術(shù)的具體方案、手術(shù)醫(yī)生的豐富經(jīng)驗以及近年來類似手術(shù)的成功案例，并展示了部分患者術(shù)前術(shù)后的對比照片，讓患者對手術(shù)效果有了更直觀的認識。同時，護士指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每天早晚各一次，每次10-15分鐘，并鼓勵患者聽自己喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移注意力。家屬也積極配合，經(jīng)常陪伴患者聊天，給予情感支持。經(jīng)過3天的心理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠主動與護士交流手術(shù)相關(guān)事宜，對手術(shù)充滿信心。2.術(shù)前宣教與準備：（1）知識宣教：護士采用口頭講解結(jié)合宣傳手冊的方式，向患者及家屬詳細介紹了下頜前突偏斜的疾病知識、手術(shù)治療的目的、手術(shù)方式（下頜骨矢狀劈開術(shù)+下頜骨矯正術(shù)）、手術(shù)時間、麻醉方式以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施。針對患者提出的“術(shù)后多久可以正常進食”“術(shù)后會不會留疤”等問題，護士耐心進行了解答，告知患者術(shù)后1-2天進食流質(zhì)飲食，3-7天進食半流質(zhì)飲食，7-14天逐漸過渡到軟食，1個月后可恢復(fù)普食；手術(shù)切口位于口腔內(nèi)，面部不會留下明顯疤痕。（2）術(shù)前準備：指導(dǎo)患者進行口腔清潔，每日早晚使用軟毛牙刷刷牙，飯后用生理鹽水漱口，并使用牙線清潔牙縫。術(shù)前3天遵醫(yī)囑給予復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4次，以減少口腔內(nèi)細菌數(shù)量，預(yù)防術(shù)后感染。協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，并將檢查結(jié)果及時反饋給醫(yī)生。術(shù)前1天為患者進行皮膚準備，包括面部清潔、剃除耳后及頸部毛發(fā)。術(shù)前晚給予患者流質(zhì)飲食，22:00后禁食禁水，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，保證患者充足的睡眠。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以減少呼吸道分泌物。（二）術(shù)后護理1.病情觀察：患者于入院第4天在全麻下行“下頜骨矢狀劈開術(shù)+下頜骨矯正術(shù)”，手術(shù)歷時3小時，術(shù)畢于14:00返回病房。返回病房后，護士立即為患者連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時記錄一次?；颊呷槲辞逍亚?，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。觀察口腔內(nèi)傷口有無出血，用彎盤收集口腔分泌物，觀察其顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后2小時，患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度98%?？谇粌?nèi)有少量淡紅色血性分泌物，無活動性出血。2.口腔黏膜護理：術(shù)后第1天，護士協(xié)助患者進行口腔護理，采用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜及牙齒，每日4次。由于患者口腔內(nèi)有傷口，張口受限，護士動作輕柔，避免觸碰傷口。指導(dǎo)患者用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每次含漱1-2分鐘，每日4-6次。觀察口腔黏膜情況，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頰黏膜有輕微紅腫，無破損，遵醫(yī)囑給予西瓜霜噴劑*局部噴灑，每日3次。術(shù)后第3天，患者口腔黏膜紅腫消退，無破損、感染等情況。3.疼痛護理：術(shù)后第1天，患者訴面部及傷口疼痛明顯，疼痛評分6分。護士遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后患者疼痛癥狀緩解，疼痛評分降至3分。之后每4小時評估患者疼痛情況，患者疼痛評分維持在2-3分之間。護士指導(dǎo)患者采用冷敷的方法緩解疼痛，用冰袋包裹毛巾后敷于面部傷口兩側(cè)，每次15-20分鐘，每日3-4次。術(shù)后第3天，患者疼痛癥狀明顯減輕，疼痛評分降至1-2分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。4.營養(yǎng)支持護理：術(shù)后第1天，患者口腔內(nèi)傷口疼痛明顯，進食困難，給予流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、果汁等，指導(dǎo)患者用吸管緩慢飲用，每次100-150ml，每日6-8次。術(shù)后第2天，患者疼痛癥狀緩解，進食量逐漸增加，給予半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、爛面條等。術(shù)后第4天，患者可進食軟食，如饅頭、面包、魚肉等。護士根據(jù)患者的飲食情況，制定了詳細的飲食計劃，保證患者每日攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量和維生素。術(shù)后第7天，監(jiān)測患者體重為51.5kg，較入院時下降0.5kg，血清白蛋白35g/L，在正常范圍，營養(yǎng)狀況維持良好。5.傷口護理：術(shù)后第1天，觀察患者傷口敷料干燥，無滲血、滲液。術(shù)后第2天，更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況，傷口邊緣整齊，無紅腫、滲液。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。術(shù)后第5天，停止使用抗生素。術(shù)后第7天，患者傷口愈合良好，無紅腫、疼痛、滲液等感染跡象，拆除口腔內(nèi)縫線。6.面部腫脹、出血護理：術(shù)后立即給予患者面部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，連續(xù)3天。術(shù)后第1天，患者面部腫脹明顯，以雙側(cè)下頜角區(qū)為主，腫脹范圍波及面頰部。護士密切觀察腫脹情況，記錄腫脹程度及消退情況。術(shù)后第3天，患者面部腫脹開始消退。術(shù)后第5天，面部腫脹明顯消退。術(shù)后期間，患者口腔內(nèi)無明顯出血，僅有少量淡紅色血性分泌物，均在正常范圍內(nèi)。7.并發(fā)癥觀察與護理：術(shù)后密切觀察患者有無發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。術(shù)后第2天，患者出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，考慮為麻醉反應(yīng)，護士指導(dǎo)患者深呼吸，放松心情，避免進食過快過多，癥狀逐漸緩解。術(shù)后第3天，患者體溫37.2℃，無其他不適癥狀，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫，多飲水，體溫逐漸降至正常。整個術(shù)后期間，患者未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。（三）出院指導(dǎo)患者于術(shù)后第10天康復(fù)出院。出院前，護士為患者及家屬進行了詳細的出院指導(dǎo)：（1）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進食軟食1個月，避免食用過硬、過韌、辛辣刺激性食物，逐漸過渡到普食。進食時要細嚼慢咽，避免用一側(cè)牙齒咀嚼。（2）口腔護理：保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后用復(fù)方氯己定含漱液漱口，持續(xù)1個月。（3）面部護理：避免面部受到外力碰撞、擠壓，睡覺時避免壓迫術(shù)區(qū)。術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動。（4）傷口護理：注意觀察口腔內(nèi)傷口愈合情況，如出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛加劇、滲液等情況，及時來院就診。（5）復(fù)診指導(dǎo)：術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月來院復(fù)診，檢查傷口愈合情況、咬合關(guān)系及面部形態(tài)恢復(fù)情況。（6）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑服用維生素C、維生素B族等藥物，促進傷口愈合。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患者年輕女性的特點，以及其對手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)的擔憂，護士采用了溝通交流、成功案例展示、放松訓(xùn)練等多種心理干預(yù)方法，并且鼓勵家屬參與，給予患者情感支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。2.全面的術(shù)前宣教與準備：護士通過多種方式向患者及家屬進行疾病知識和手術(shù)相關(guān)知識的宣教，讓患者及家屬充分了解手術(shù)過程和術(shù)后注意事項，同時做好口腔清潔、皮膚準備、禁食禁水等術(shù)前準備工作，為手術(shù)的順利進行和術(shù)后的康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。3.細致的術(shù)后護理：術(shù)后護士密切觀察患者的生命體征、病情變化、傷口情況、口腔黏膜情況等，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題。在疼痛護理、營養(yǎng)支持護理、面部腫脹出血護理等方面，采取了有效的護理措施，減輕了患者的痛苦，促進了患者的康復(fù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。（二）護理不足1.術(shù)后飲食指導(dǎo)的細致度有待提高：雖然為患者制定了飲食計劃，但在具體的食物選擇和進食量方面，指導(dǎo)不夠細致。例如，在術(shù)后第1天給予流質(zhì)飲食時，沒有根據(jù)患者的口味和耐受程度進行個性化調(diào)整，導(dǎo)致部分食物患者不愛吃，進食量不足。2.對患者術(shù)后功能鍛煉的指導(dǎo)不夠及時：術(shù)后早期進行適當?shù)墓δ苠憻?，如張口?xùn)練、下頜運動訓(xùn)練等，有助于促進下頜功能的恢復(fù)。但在本次護理過程中，由于擔心患者傷口愈合受到影響，對患者功能鍛煉的指導(dǎo)較晚，術(shù)后第5天才開始指導(dǎo)患者進行輕微的張口