護(hù)理觀察護(hù)理觀察操作方案一、概述

護(hù)理觀察是臨床護(hù)理工作中的核心環(huán)節(jié)，旨在通過系統(tǒng)性的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為治療決策提供依據(jù)。本方案旨在規(guī)范護(hù)理觀察操作流程，提高護(hù)理質(zhì)量與效率，確?；颊甙踩?。護(hù)理觀察主要包括生命體征監(jiān)測(cè)、癥狀觀察、病情記錄及溝通反饋等方面。

二、操作準(zhǔn)備

（一）環(huán)境準(zhǔn)備

1.確保觀察環(huán)境安靜、整潔，光線充足，避免干擾因素。

2.溫度與濕度適宜，維持在22-24℃和50%-60%之間。

3.檢查觀察設(shè)備（如監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)等）是否完好，功能正常。

（二）物品準(zhǔn)備

1.監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)、血糖儀等監(jiān)測(cè)工具。

2.記錄表格、筆、消毒用品（如酒精棉片）。

3.必要時(shí)準(zhǔn)備急救藥品及設(shè)備（如氧氣袋、吸氧管等）。

（三）人員準(zhǔn)備

1.護(hù)士需熟悉觀察流程及應(yīng)急預(yù)案，具備敏銳的觀察力。

2.確保觀察者與患者之間保持良好溝通，建立信任關(guān)系。

三、操作步驟

（一）生命體征監(jiān)測(cè)

1.**體溫監(jiān)測(cè)**

(1)使用電子體溫計(jì)或水銀體溫計(jì)，測(cè)量患者口腔、腋窩或直腸溫度。

(2)成人正常體溫范圍為36.1-37.2℃，兒童略高。

(3)記錄體溫值及變化趨勢(shì)，異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.**脈搏監(jiān)測(cè)**

(1)用示指和中指輕觸患者手腕橈動(dòng)脈或頸動(dòng)脈。

(2)成人正常脈搏60-100次/分鐘，兒童較快。

(3)注意脈搏強(qiáng)弱、節(jié)律，異常情況如過速、過緩或脈搏消失需立即處理。

3.**呼吸監(jiān)測(cè)**

(1)觀察患者胸廓起伏，計(jì)數(shù)呼吸頻率。

(2)成人正常呼吸12-20次/分鐘，注意呼吸節(jié)律及深度。

(3)異常呼吸（如淺快、潮式呼吸）需密切監(jiān)測(cè)并報(bào)告。

4.**血壓監(jiān)測(cè)**

(1)使用標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)，袖帶松緊適宜，血壓計(jì)與心臟齊平。

(2)成人收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg。

(3)記錄血壓值，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)波動(dòng)情況。

（二）癥狀觀察

1.**疼痛評(píng)估**

(1)采用VAS評(píng)分法或NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度。

(2)記錄疼痛性質(zhì)（如銳痛、鈍痛）、部位及緩解措施效果。

2.**意識(shí)狀態(tài)觀察**

(1)使用Glasgow昏迷評(píng)分法評(píng)估患者意識(shí)水平。

(2)注意有無煩躁、嗜睡、昏迷等變化，及時(shí)報(bào)告。

3.**皮膚黏膜觀察**

(1)檢查皮膚顏色、濕度、有無壓瘡或破損。

(2)口腔黏膜需觀察有無干燥、潰瘍或感染跡象。

（三）病情記錄與溝通

1.**記錄要點(diǎn)**

(1)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄生命體征、癥狀變化及處理措施。

(2)使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，避免主觀臆斷。

2.**溝通反饋**

(1)定期向醫(yī)生匯報(bào)病情變化，必要時(shí)參與多學(xué)科討論。

(2)向患者及家屬解釋病情及注意事項(xiàng)，提供心理支持。

四、注意事項(xiàng)

（一）監(jiān)測(cè)頻率

1.重癥患者需每30-60分鐘監(jiān)測(cè)一次，穩(wěn)定患者可延長(zhǎng)至2小時(shí)一次。

2.夜間監(jiān)測(cè)頻率較白天適當(dāng)增加，確保病情動(dòng)態(tài)掌握。

（二）異常處理

1.如發(fā)現(xiàn)生命體征劇烈波動(dòng)（如血壓下降、心率過速），立即啟動(dòng)應(yīng)急流程。

2.做好急救準(zhǔn)備，如吸氧、建立靜脈通路等。

（三）質(zhì)量控制

1.定期進(jìn)行操作考核，確保護(hù)士熟練掌握觀察技能。

2.交接班時(shí)需重點(diǎn)交接病情變化及未完成事項(xiàng)。

五、總結(jié)

護(hù)理觀察是保障患者安全的重要環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格按照規(guī)范流程執(zhí)行。通過系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、準(zhǔn)確記錄和及時(shí)溝通，可有效預(yù)防并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量。持續(xù)優(yōu)化觀察方案，結(jié)合臨床反饋不斷完善操作細(xì)節(jié)，是提升護(hù)理水平的關(guān)鍵。

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**（接續(xù)原有內(nèi)容）**

四、操作步驟**（續(xù)）**

（一）生命體征監(jiān)測(cè)**（續(xù)）**

1.**體溫監(jiān)測(cè)****（續(xù)）**

(1)**測(cè)量方法選擇與規(guī)范**：

***口腔測(cè)溫**：適用于意識(shí)清醒、配合度好的患者。將體溫計(jì)水銀端（或電子體溫計(jì)感應(yīng)頭）置于患者舌下熱窩，緊閉口唇，用手指按住體溫計(jì)防止脫落，持續(xù)3-5分鐘（電子體溫計(jì)根據(jù)型號(hào)指示）。注意測(cè)量前避免進(jìn)食冷熱食物、吸煙、漱口，以免影響結(jié)果。

***腋下測(cè)溫**：適用于嬰幼兒、意識(shí)不清或躁動(dòng)不安的患者。將體溫計(jì)水銀端放入患者腋窩深處，用棉被或手緊貼體溫計(jì)兩側(cè)，夾緊腋窩，持續(xù)5-10分鐘。確保腋窩無汗，清潔干燥。

***直腸測(cè)溫（肛門測(cè)溫）**：精度最高，適用于嬰幼兒、意識(shí)障礙及無法配合的患者。潤(rùn)滑體溫計(jì)前端，輕輕插入肛門約2-3厘米（嬰幼兒1-1.5厘米），持續(xù)3-5分鐘。注意插入深度和方向，避免損傷。

***額溫/耳溫測(cè)溫（非接觸式/接觸式）**：作為快速篩查方法，尤其適用于兒科門診或急診。遵循設(shè)備說明書操作，確保傳感器與皮膚充分接觸或距離準(zhǔn)確。注意避免測(cè)量時(shí)患者有劇烈運(yùn)動(dòng)，結(jié)果可能需參照水銀體溫計(jì)進(jìn)行校準(zhǔn)。

(2)**正常范圍與異常判斷**：

***口溫**：36.3℃-37.2℃。超過37.3℃考慮發(fā)熱。

***腋溫**：36.0℃-37.0℃。較口溫低0.3℃-0.5℃。超過37.2℃考慮發(fā)熱。

***肛溫**：36.5℃-37.7℃。較口溫高0.3℃-0.5℃。超過37.8℃考慮發(fā)熱。

***額溫/耳溫**：通常作為參考，需了解與標(biāo)準(zhǔn)體溫的差值或參照醫(yī)院校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為37.5℃以上可能提示發(fā)熱。

***發(fā)熱分級(jí)**：可根據(jù)體溫水平進(jìn)行初步分級(jí)，如低熱（37.3℃-38℃）、中度發(fā)熱（38.1℃-39℃）、高熱（39.1℃-41℃）、超高熱（>41℃）。但需結(jié)合患者基礎(chǔ)體溫和全身癥狀綜合判斷。

(3)**記錄與報(bào)告**：

*準(zhǔn)確記錄體溫?cái)?shù)值、測(cè)量時(shí)間、測(cè)量部位及患者當(dāng)時(shí)的基礎(chǔ)狀態(tài)（如安靜、活動(dòng)、進(jìn)食后等）。

*觀察發(fā)熱的熱型（如稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱），并記錄。

*對(duì)于體溫驟升或驟降、持續(xù)高熱不退、體溫不升（<35℃）等情況，需立即報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施（如物理降溫、藥物降溫、查找原因等）。

2.**脈搏監(jiān)測(cè)****（續(xù)）**

(1)**測(cè)量部位選擇**：

***橈動(dòng)脈**：最常用，位于手腕背部橈骨莖突上方動(dòng)脈搏動(dòng)處。用示指和中指指腹輕觸。

***頸動(dòng)脈**：適用于休克或外周循環(huán)不良患者。位于頸部甲狀軟骨旁軟組織內(nèi)，用示指和拇指指腹向后向下觸摸。

***股動(dòng)脈**：適用于上肢循環(huán)障礙或嬰幼兒。位于大腿內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶下方，用示指和中指指腹沿股動(dòng)脈搏動(dòng)方向觸摸。

***其他**：如顳淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈等，根據(jù)臨床情況選擇。

(2)**測(cè)量方法與要點(diǎn)**：

*患者取舒適體位，放松手臂。

*測(cè)量者用示指、中指、無名指的指腹輕按在選定的動(dòng)脈搏動(dòng)處，避免用拇指（因拇指自身也有脈搏）。

*評(píng)估脈搏的**速率**（每分鐘搏動(dòng)次數(shù)）、**節(jié)律**（搏動(dòng)是否規(guī)律）、**強(qiáng)弱**（有力、無力、細(xì)弱、消失）和**波形**（如有無交替脈等）。

*觀察脈搏與呼吸的關(guān)系（如奇脈、脈搏短絀等）。

(3)**正常范圍與異常判斷**：

***速率**：成人靜息狀態(tài)下60-100次/分鐘。兒童年齡越小，心率越快。心動(dòng)過速（Tachycardia）通常指成人>100次/分鐘，兒童>相應(yīng)年齡正常范圍。心動(dòng)過緩（Bradycardia）通常指成人<60次/分鐘，兒童<相應(yīng)年齡正常范圍。

***節(jié)律**：規(guī)律性是常態(tài)。不規(guī)則節(jié)律（如脈搏短絀）需特別記錄并報(bào)告。

***強(qiáng)弱**：正常脈搏應(yīng)清晰有力。脈搏細(xì)弱可能與血容量不足、心功能不全、休克等有關(guān)。脈搏消失則提示嚴(yán)重問題。

(4)**記錄與報(bào)告**：

*準(zhǔn)確記錄脈搏數(shù)值、測(cè)量時(shí)間、測(cè)量部位、速率、節(jié)律及強(qiáng)弱。

*特別注意異常脈搏（過速、過緩、細(xì)弱、不規(guī)則）的出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。

*對(duì)于新出現(xiàn)的脈搏異常、進(jìn)行性變化的脈搏異常，或脈搏細(xì)弱/消失，需立即通知醫(yī)生并配合處理（如建立靜脈通路、吸氧、準(zhǔn)備急救設(shè)備等）。

3.**呼吸監(jiān)測(cè)****（續(xù)）**

(1)**觀察方法**：

*觀察患者胸廓起伏次數(shù)和幅度。

*對(duì)于聲音嘶啞或呼吸困難患者，可通過聽診器在患者背部或胸前聽呼吸音。

*注意呼吸的**頻率**、**節(jié)律**、**深度**、**呼吸運(yùn)動(dòng)**（雙側(cè)是否對(duì)稱）、**有無紫紺**（口唇、指甲床）、**有無呼吸困難**（如三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。

(2)**正常范圍與異常判斷**：

***頻率**：成人靜息狀態(tài)下12-20次/分鐘。兒童頻率高于成人。呼吸過速（Tachypnea）通常指成人>24次/分鐘，兒童>相應(yīng)年齡正常范圍。呼吸過緩（Bradypnea）通常指成人<10次/分鐘，新生兒<40次/分鐘。

***節(jié)律**：成人多為規(guī)律性呼吸。異常節(jié)律包括潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）、間停呼吸（Apneicspells）等，多見于腦部疾病或呼吸衰竭。

***深度**：正常呼吸深度適中。淺快呼吸可能見于情緒緊張、疼痛或肺功能不全。深大呼吸可能見于代謝性酸中毒或癔癥。

***其他**：紫紺提示氧合不足，呼吸困難提示呼吸功增加或氣體交換障礙。

(3)**記錄與報(bào)告**：

*記錄呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無紫紺、呼吸困難及其程度。

*注意呼吸與脈搏的比例（成人常為1:4）。

*對(duì)于呼吸頻率異常、節(jié)律改變、出現(xiàn)紫紺或呼吸困難，需立即評(píng)估氧氣供應(yīng)（如調(diào)整氧流量、給予吸氧面罩/鼻導(dǎo)管），并迅速報(bào)告醫(yī)生。

4.**血壓監(jiān)測(cè)****（續(xù)）**

(1)**測(cè)量前準(zhǔn)備**：

*患者需安靜休息5-10分鐘，排空膀胱，避免飽餐、飲酒、劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)。

*測(cè)量環(huán)境安靜，避免噪音干擾。

*選擇合適尺寸的袖帶，松緊適度（能插入1-2指為宜），下緣位于肘窩上2-3厘米，肱動(dòng)脈與心臟處于同一水平（坐位平第4肋間，臥位平腋中線）。

*檢查血壓計(jì)水銀柱有無破損、零點(diǎn)是否準(zhǔn)確，血壓計(jì)是否豎直。

(2)**測(cè)量步驟**：

***卷袖帶**：松緊適宜，位于上臂中部。

***充氣**：快速充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失以上，再升高20-30mmHg。

***聽診**：將聽診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最清晰處（肘窩內(nèi)側(cè)）。

***放氣**：緩慢放氣（約2-3mmHg/秒），同時(shí)仔細(xì)聽診并讀?。?/p>

***第一聲柯氏音（Korotkoff音）**：為收縮壓（SystolicBloodPressure,SBP）。音調(diào)清脆。

***最后一聲柯氏音**：為舒張壓（DiastolicBloodPressure,DBP）。音調(diào)變低沉或消失。

***重復(fù)**：放氣至零，稍等片刻后重復(fù)測(cè)量1-2次，取穩(wěn)定值。

***必要時(shí)加壓**：對(duì)于肥胖或手臂過粗患者，可能需使用較大袖帶，或先測(cè)肱動(dòng)脈血壓后，加壓至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再緩慢放氣至正常血壓水平，讀取此時(shí)水銀柱高度，即為血壓值。

(3)**正常范圍與異常判斷**：

***成人**：收縮壓通常<120mmHg，舒張壓<80mmHg為理想血壓；收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg為正常高值；收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg為高血壓。

***兒童**：血壓值隨年齡、性別、身高增長(zhǎng)而變化，需參照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

***異常情況**：

***體位性血壓變化**：直立位>180/110mmHg，或臥位<90/60mmHg，可能與體位性低血壓有關(guān)。

***血壓波動(dòng)大**：短時(shí)間內(nèi)血壓出現(xiàn)顯著起伏。

***脈壓差異常**：收縮壓與舒張壓之差>60mmHg（脈壓差增大）常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢；<30mmHg（脈壓差減?。┏Ｒ娪谛陌e液、主動(dòng)脈瓣狹窄。

(4)**記錄與報(bào)告**：

*準(zhǔn)確記錄收縮壓、舒張壓、測(cè)量時(shí)間、測(cè)量部位、患者體位、袖帶尺寸及血壓計(jì)類型。

*注意記錄血壓變化趨勢(shì)及與治療、活動(dòng)、情緒等因素的關(guān)系。

*對(duì)于血壓過高（如>180/110mmHg）或過低（如<90/60mmHg）且出現(xiàn)相關(guān)癥狀（如頭暈、視力模糊、乏力、暈厥等），需立即報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施（如調(diào)整體位、遵醫(yī)囑用藥、吸氧等）。

（二）癥狀觀察**（續(xù)）**

1.**疼痛評(píng)估****（續(xù)）**

(1)**評(píng)估工具與方法**：

***主觀疼痛評(píng)分法（PainRatingScale,PRS）**：

***數(shù)字評(píng)定量表（NRS）**：患者選擇0（無痛）至10（最劇烈的疼痛）之間的數(shù)字來描述疼痛程度。適用于所有年齡段患者，簡(jiǎn)潔易用。

***語言描述評(píng)定量表（VRS）**：讓患者用詞語描述疼痛（如：無痛、輕微、中等、嚴(yán)重、劇痛）。

***面部表情量表（FPS）**：主要用于兒童，通過不同表情圖（如微笑、不悅、痛苦、哭泣）選擇最能代表疼痛程度的表情。

***行為疼痛評(píng)估法（適用于無法口頭表達(dá)者，如昏迷、意識(shí)障礙、語言障礙患者）**：觀察患者的面部表情、身體姿態(tài)、呼吸模式、保護(hù)性動(dòng)作、生理指標(biāo)變化（心率、血壓、呼吸、出汗）等?？蓞⒖糂PSI（行為疼痛量表）、CAMPS（疼痛評(píng)估工具）、ABCD疼痛量表等。

(2)**評(píng)估內(nèi)容**：

***疼痛性質(zhì)**：銳痛、鈍痛、燒灼痛、刺痛、脹痛、搏動(dòng)痛等。

***疼痛部位**：精確的解剖位置。

***疼痛強(qiáng)度**：使用選定的評(píng)分量表進(jìn)行量化。

***疼痛時(shí)間模式**：持續(xù)性、間歇性、爆發(fā)性、與活動(dòng)/體位的關(guān)系。

***影響因素**：疼痛在一天中的變化規(guī)律，哪些因素會(huì)加重或緩解疼痛（如活動(dòng)、休息、藥物、體位）。

***伴隨癥狀**：有無惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱、肌緊張等。

(3)**記錄與處理**：

*詳細(xì)記錄疼痛評(píng)估結(jié)果（評(píng)分、性質(zhì)、部位、時(shí)間、影響因素等）。

*根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果和醫(yī)囑，采取非藥物干預(yù)（如舒適體位、放松技巧、分散注意力）和藥物干預(yù)（遵醫(yī)囑給藥，并觀察療效及不良反應(yīng)）。

*持續(xù)監(jiān)測(cè)疼痛變化，定期復(fù)評(píng)。對(duì)于疼痛難以控制或加劇，及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整治療方案。

2.**意識(shí)狀態(tài)觀察****（續(xù)）**

(1)**評(píng)估方法**：

***Glasgow昏迷評(píng)分法（GCS）**：是目前最常用的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估工具，包括三個(gè)部分：

***格拉斯哥睜眼反應(yīng)（GlasgowEyeResponse,GOR）**：觀察患者睜眼反應(yīng)（自發(fā)睜眼、呼喚睜眼、刺痛睜眼、無睜眼反應(yīng)）。

***格拉斯哥言語反應(yīng)（GlasgowVerbalResponse,GVR）**：詢問患者簡(jiǎn)單問題（如“你叫什么名字？”“現(xiàn)在在哪里？”），觀察其回答內(nèi)容（回答正確、回答錯(cuò)誤、含糊不清、無法言語、無反應(yīng)）。

***格拉斯哥運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（GlasgowMotorResponse,GMR）**：對(duì)痛刺激（如壓迫眶上神經(jīng)、指甲床）觀察患者肢體運(yùn)動(dòng)情況（有定向運(yùn)動(dòng)、有屈曲反應(yīng)、有伸展反應(yīng)、無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）。

***評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)**：將GOR、GVR、GMR得分相加，總分范圍為3-15分。評(píng)分越高，意識(shí)狀態(tài)越好?？偡帧?分通常提示意識(shí)障礙，總分≤7分提示重度意識(shí)障礙。

(2)**觀察要點(diǎn)**：

***反應(yīng)性**：患者對(duì)光線、聲音、疼痛刺激的反應(yīng)程度。

***眼球活動(dòng)**：有無眼瞼閉合、眼球震顫、凝視等。

***言語內(nèi)容與連貫性**：能否進(jìn)行清晰對(duì)話，回答問題是否切題。

***肢體活動(dòng)**：有無自主活動(dòng)，對(duì)刺激的反應(yīng)是屈曲、伸展還是無反應(yīng)。

***生命體征**：意識(shí)狀態(tài)與生命體征（尤其是瞳孔、血壓、呼吸）密切相關(guān)，需同步監(jiān)測(cè)。

(3)**記錄與報(bào)告**：

*準(zhǔn)確記錄GCS總分及各單項(xiàng)得分。

*記錄患者的具體表現(xiàn)（如“呼喚能睜眼，回答問題錯(cuò)誤，對(duì)痛刺激有屈曲反應(yīng)，GCS評(píng)分8分”）。

*動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)變化，記錄變化時(shí)間、程度及可能原因。

*對(duì)于意識(shí)狀態(tài)突然惡化或持續(xù)惡化，需立即報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)備急救。

3.**皮膚黏膜觀察****（續(xù)）**

(1)**觀察內(nèi)容**：

***顏色**：有無蒼白、發(fā)紺（紫紺）、潮紅、黃疸、色素沉著等。注意觀察皮膚顏色均勻性。

***溫度**：皮溫是否正常，有無局部或全身皮溫升高（發(fā)熱、炎癥）或降低（休克、循環(huán)不良）。

***濕度**：皮膚是否干燥、潮濕、出汗。

***完整性**：有無皮疹、紅斑、水皰、丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍、破潰、疤痕、壓瘡（特別是骨突部位、受壓處）、昆蟲叮咬痕跡等。

***彈性**：輕輕捏起皮膚，觀察其回縮速度。彈性下降常見于脫水、營養(yǎng)不良。

***毛發(fā)**：有無脫落（如放射性脫發(fā)、早衰性脫發(fā)）。

***趾（指）甲**：有無光澤、增厚、變脆、凹陷（如匙狀甲）、甲下出血。

***口腔黏膜**：黏膜是否光滑、濕潤(rùn)，有無充血、水腫、潰瘍、白斑、出血點(diǎn)、假膜（如念珠菌感染）、干燥（裂紋）。

(2)**觀察部位**：

***全身**：重點(diǎn)觀察軀干、四肢、背部（壓瘡易發(fā)區(qū)）、會(huì)陰部。

***特殊部位**：面部（潮紅、蒼白、紫紺）、頸部（水腫）、四肢末端（蒼白、發(fā)紺、皮溫）、口腔黏膜、鼻腔黏膜、外陰黏膜。

(3)**記錄與處理**：

*詳細(xì)記錄觀察到的異常表現(xiàn)，包括部位、范圍、顏色、形態(tài)、性質(zhì)等。

*定期（尤其對(duì)高危人群）進(jìn)行體位變換，預(yù)防壓瘡。

*保持皮膚清潔干燥，必要時(shí)使用皮膚保護(hù)膜或敷料。

*對(duì)異常情況進(jìn)行評(píng)估，查找原因（如感染、過敏、循環(huán)障礙、營養(yǎng)問題、藥物反應(yīng)等），并采取相應(yīng)措施（如遵醫(yī)囑使用藥物、改善循環(huán)、補(bǔ)充營養(yǎng)、加強(qiáng)護(hù)理等）。

*對(duì)特殊皮膚問題（如壓瘡、感染性皮疹）需特別記錄，并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理和上報(bào)。

（三）病情記錄與溝通**（續(xù)）**

1.**記錄要點(diǎn)**（續(xù)）

(1)**記錄系統(tǒng)與方法**：

***護(hù)理記錄單**：按照醫(yī)院規(guī)定格式，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰地記錄所有觀察到的病情變化、生命體征數(shù)據(jù)、采取的護(hù)理措施及患者反應(yīng)。

***電子病歷系統(tǒng)**：如使用，需在相應(yīng)模塊內(nèi)規(guī)范錄入信息，確保信息可追溯。

(2)**記錄內(nèi)容**：

***基本信息**：患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)、日期、時(shí)間。

***生命體征**：按時(shí)間順序記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等數(shù)值及變化趨勢(shì)。

***癥狀與體征**：詳細(xì)記錄疼痛、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜、嘔吐物、排泄物、出入量等變化。

***護(hù)理措施**：記錄執(zhí)行的具體措施（如吸氧、給藥、翻身、基礎(chǔ)護(hù)理）、時(shí)間、劑量、患者反應(yīng)。

***醫(yī)囑執(zhí)行情況**：記錄醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者、患者執(zhí)行情況或未執(zhí)行原因。

***患者情況與反應(yīng)**：記錄患者的情緒、合作程度、對(duì)病情的understanding、提出的訴求等。

***特殊事件**：記錄任何緊急情況處理過程、患者突發(fā)狀況、異常反應(yīng)等。

***交接班記錄**：重點(diǎn)記錄需要交接的病情變化、未完成事項(xiàng)、特殊注意事項(xiàng)。

(3)**記錄要求**：

***及時(shí)性**：重要變化需立即記錄，日常觀察也需按規(guī)定時(shí)間記錄。

***準(zhǔn)確性**：數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，描述客觀，避免主觀臆斷和模糊不清的詞語。

***完整性**：不遺漏重要信息，記錄要素齊全。

***規(guī)范性**：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，書寫工整，簽名清晰。

***法律意識(shí)**：記錄內(nèi)容需客觀真實(shí)，避免記錄不利于患者的信息或帶有個(gè)人情緒的表述。

(4)**簽名與審核**：記錄者需簽名，值班護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)需按規(guī)定進(jìn)行審核。

2.**溝通反饋****（續(xù)）**

(1)**內(nèi)部溝通**：

***床邊交接班**：接班護(hù)士需與交班護(hù)士在床旁共同評(píng)估患者，核對(duì)記錄，溝通病情變化、護(hù)理要點(diǎn)、特殊注意事項(xiàng)。使用SBAR（Situation-Background-Assessment-Recommendation）溝通模式可提高效率。

***小組交班/晨會(huì)**：集中匯報(bào)危重患者病情變化、護(hù)理難點(diǎn)、需要協(xié)調(diào)解決的問題。

***與醫(yī)生溝通**：通過當(dāng)面交流、電話或護(hù)理信息系統(tǒng)，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)重要病情變化、觀察發(fā)現(xiàn)、護(hù)理過程中遇到的問題，特別是需要緊急處理的情況。溝通時(shí)需重點(diǎn)突出、條理清晰。

(2)**外部溝通**：

***與患者及家屬溝通**：用通俗易懂的語言解釋病情觀察的目的、內(nèi)容、配合要點(diǎn)，告知注意事項(xiàng)。耐心解答疑問，提供心理支持，建立良好的護(hù)患關(guān)系。解釋時(shí)注意保護(hù)患者隱私，避免使用專業(yè)術(shù)語過多。

***與其他部門溝通**：如需治療、檢查、康復(fù)指導(dǎo)等，與相關(guān)科室（如檢驗(yàn)科、影像科、康復(fù)科）保持良好溝通，確保患者轉(zhuǎn)運(yùn)和治療的順利銜接。

(3)**溝通技巧**：

***傾聽**：耐心傾聽患者及家屬的訴說。

***確認(rèn)**：使用復(fù)述、澄清等方式確認(rèn)信息理解無誤。

***非語言溝通**：注意語氣、語調(diào)、表情、姿態(tài)，保持專業(yè)、友善的態(tài)度。

***書面溝通**：重要溝通內(nèi)容（如緊急情況處理、重要治療決策）需有書面記錄。

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**（新增部分）**

五、不同患者群體的觀察要點(diǎn)**（新增）**

（一）老年患者

1.**生理特點(diǎn)**：基礎(chǔ)代謝率降低，體溫調(diào)節(jié)能力下降（常表現(xiàn)為低溫），感知能力減弱（痛覺、視覺、聽覺），合并癥多，藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)高。

2.**觀察重點(diǎn)**：

***生命體征**：更關(guān)注體溫偏低、心率增快、呼吸變淺慢。

***意識(shí)狀態(tài)**：警惕譫妄的發(fā)生，注意定向力、認(rèn)知功能變化。

***跌倒風(fēng)險(xiǎn)**：評(píng)估肌力、平衡能力、視力、步態(tài)，環(huán)境安全性。

***皮膚黏膜**：皮膚脆弱，易受傷、壓瘡、失水、真菌感染。

***用藥安全**：注意多藥并用可能導(dǎo)致的相互作用和不良反應(yīng)。

***營養(yǎng)狀況**：關(guān)注食欲、進(jìn)食量、體重變化、有無脫水或水腫。

3.**護(hù)理措施**：加強(qiáng)巡視，預(yù)防跌倒，注意保暖，皮膚護(hù)理，合理用藥指導(dǎo)，營養(yǎng)支持。

（二）嬰幼兒患者

1.**生理特點(diǎn)**：體溫調(diào)節(jié)中樞不完善，易發(fā)熱或體溫不升；呼吸頻率快，節(jié)律不規(guī)整；心率快；疼痛耐受差；表達(dá)能力缺乏。

2.**觀察重點(diǎn)**：

***生命體征**：體溫（尤其注意低體溫）、呼吸、心率、血氧飽和度。

***意識(shí)狀態(tài)**：通過哭聲、反應(yīng)性、肌張力評(píng)估。

***喂養(yǎng)與排泄**：喂養(yǎng)情況、哭聲（饑餓、疼痛、不適）、尿量、大便性狀。

***皮膚黏膜**：黃疸程度、有無皮疹、臀紅、感染。

***安全**：防墜床、防誤吸、防燙傷。

3.**護(hù)理措施**：創(chuàng)造適宜環(huán)境溫度，密切監(jiān)測(cè)生命體征，按需安撫，觀察喂養(yǎng)與排泄情況，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，確保安全。

（三）危重患者（如休克、心力衰竭、呼吸衰竭、昏迷等）

1.**生理特點(diǎn)**：生命體征不穩(wěn)定，病情變化迅速，代償能力差，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。

2.**觀察重點(diǎn)**：

***生命體征**：分鐘監(jiān)測(cè)（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度），注意波動(dòng)趨勢(shì)和異常模式。

***意識(shí)狀態(tài)**：密切觀察意識(shí)變化，必要時(shí)持續(xù)GCS評(píng)分。

***尿量與出入量**：精確記錄出入量，監(jiān)測(cè)尿比重。

***膚色與末梢循環(huán)**：觀察有無蒼白、發(fā)紺、濕冷、花斑。

***呼吸形態(tài)**：觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、有無呼吸困難、紫紺。

***心音與肺部啰音**：聽診心音強(qiáng)弱、有無雜音，肺部啰音變化。

***嘔吐物與引流液**：觀察顏色、性質(zhì)、量。

3.**護(hù)理措施**：密切監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，建立靜脈通路，準(zhǔn)備急救物品，嚴(yán)格記錄出入量，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

六、質(zhì)量與安全管理**（新增）**

（一）操作規(guī)范執(zhí)行

1.**核對(duì)制度**：嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”或“三查十對(duì)”制度，確?；颊咝畔ⅰ⒂盟?、治療準(zhǔn)確無誤。

2.**無菌操作**：所有侵入性操作（如吸痰、注射、傷口護(hù)理）嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則。

3.**儀器管理**：定期檢查、校準(zhǔn)監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備，確保功能正常。掌握基本故障排除方法。

（二）風(fēng)險(xiǎn)防范

1.**跌倒預(yù)防**：評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)，采取防跌措施（如使用床欄、地面干燥、穿防滑鞋、加強(qiáng)巡視）。

2.**壓瘡預(yù)防**：定時(shí)翻身、減壓，保持皮膚清潔干燥，使用保護(hù)性敷料。

3.**用藥錯(cuò)誤預(yù)防**：核對(duì)醫(yī)囑、藥品、患者信息，實(shí)施用藥安全核對(duì)制度。

4.**感染控制**：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好消毒隔離。

（三）持續(xù)改進(jìn)

1.**不良事件上報(bào)**：建立不良事件上報(bào)系統(tǒng)，鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告，分析原因，制定改進(jìn)措施。

2.**護(hù)理查房與案例討論**：定期進(jìn)行護(hù)理查房，對(duì)疑難病例、復(fù)雜情況進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

3.**培訓(xùn)與考核**：定期組織護(hù)理觀察相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保護(hù)理人員能力持續(xù)提升。

4.**患者反饋**：關(guān)注患者及家屬對(duì)護(hù)理觀察服務(wù)的反饋，作為改進(jìn)工作的參考。

七、總結(jié)**（新增）**

護(hù)理觀察是臨床護(hù)理工作的基礎(chǔ)和核心，貫穿于患者整個(gè)診療過程。本方案通過規(guī)范操作流程、細(xì)化觀察要點(diǎn)、強(qiáng)調(diào)記錄與溝通，旨在提升護(hù)理觀察的專業(yè)性和規(guī)范性。護(hù)士應(yīng)具備敏銳的觀察力、準(zhǔn)確的判斷力、及時(shí)的反應(yīng)能力和有效的溝通能力，結(jié)合患者個(gè)體情況，靈活運(yùn)用觀察方法，動(dòng)態(tài)評(píng)估病情變化。同時(shí)，加強(qiáng)質(zhì)量安全管理，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理實(shí)踐，最終目標(biāo)是保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。護(hù)理觀察不僅是技術(shù)操作，更是一種專業(yè)責(zé)任和人文關(guān)懷的體現(xiàn)。

一、概述

護(hù)理觀察是臨床護(hù)理工作中的核心環(huán)節(jié)，旨在通過系統(tǒng)性的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為治療決策提供依據(jù)。本方案旨在規(guī)范護(hù)理觀察操作流程，提高護(hù)理質(zhì)量與效率，確保患者安全。護(hù)理觀察主要包括生命體征監(jiān)測(cè)、癥狀觀察、病情記錄及溝通反饋等方面。

二、操作準(zhǔn)備

（一）環(huán)境準(zhǔn)備

1.確保觀察環(huán)境安靜、整潔，光線充足，避免干擾因素。

2.溫度與濕度適宜，維持在22-24℃和50%-60%之間。

3.檢查觀察設(shè)備（如監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)等）是否完好，功能正常。

（二）物品準(zhǔn)備

1.監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)、血糖儀等監(jiān)測(cè)工具。

2.記錄表格、筆、消毒用品（如酒精棉片）。

3.必要時(shí)準(zhǔn)備急救藥品及設(shè)備（如氧氣袋、吸氧管等）。

（三）人員準(zhǔn)備

1.護(hù)士需熟悉觀察流程及應(yīng)急預(yù)案，具備敏銳的觀察力。

2.確保觀察者與患者之間保持良好溝通，建立信任關(guān)系。

三、操作步驟

（一）生命體征監(jiān)測(cè)

1.**體溫監(jiān)測(cè)**

(1)使用電子體溫計(jì)或水銀體溫計(jì)，測(cè)量患者口腔、腋窩或直腸溫度。

(2)成人正常體溫范圍為36.1-37.2℃，兒童略高。

(3)記錄體溫值及變化趨勢(shì)，異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.**脈搏監(jiān)測(cè)**

(1)用示指和中指輕觸患者手腕橈動(dòng)脈或頸動(dòng)脈。

(2)成人正常脈搏60-100次/分鐘，兒童較快。

(3)注意脈搏強(qiáng)弱、節(jié)律，異常情況如過速、過緩或脈搏消失需立即處理。

3.**呼吸監(jiān)測(cè)**

(1)觀察患者胸廓起伏，計(jì)數(shù)呼吸頻率。

(2)成人正常呼吸12-20次/分鐘，注意呼吸節(jié)律及深度。

(3)異常呼吸（如淺快、潮式呼吸）需密切監(jiān)測(cè)并報(bào)告。

4.**血壓監(jiān)測(cè)**

(1)使用標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)，袖帶松緊適宜，血壓計(jì)與心臟齊平。

(2)成人收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg。

(3)記錄血壓值，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)波動(dòng)情況。

（二）癥狀觀察

1.**疼痛評(píng)估**

(1)采用VAS評(píng)分法或NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度。

(2)記錄疼痛性質(zhì)（如銳痛、鈍痛）、部位及緩解措施效果。

2.**意識(shí)狀態(tài)觀察**

(1)使用Glasgow昏迷評(píng)分法評(píng)估患者意識(shí)水平。

(2)注意有無煩躁、嗜睡、昏迷等變化，及時(shí)報(bào)告。

3.**皮膚黏膜觀察**

(1)檢查皮膚顏色、濕度、有無壓瘡或破損。

(2)口腔黏膜需觀察有無干燥、潰瘍或感染跡象。

（三）病情記錄與溝通

1.**記錄要點(diǎn)**

(1)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄生命體征、癥狀變化及處理措施。

(2)使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，避免主觀臆斷。

2.**溝通反饋**

(1)定期向醫(yī)生匯報(bào)病情變化，必要時(shí)參與多學(xué)科討論。

(2)向患者及家屬解釋病情及注意事項(xiàng)，提供心理支持。

四、注意事項(xiàng)

（一）監(jiān)測(cè)頻率

1.重癥患者需每30-60分鐘監(jiān)測(cè)一次，穩(wěn)定患者可延長(zhǎng)至2小時(shí)一次。

2.夜間監(jiān)測(cè)頻率較白天適當(dāng)增加，確保病情動(dòng)態(tài)掌握。

（二）異常處理

1.如發(fā)現(xiàn)生命體征劇烈波動(dòng)（如血壓下降、心率過速），立即啟動(dòng)應(yīng)急流程。

2.做好急救準(zhǔn)備，如吸氧、建立靜脈通路等。

（三）質(zhì)量控制

1.定期進(jìn)行操作考核，確保護(hù)士熟練掌握觀察技能。

2.交接班時(shí)需重點(diǎn)交接病情變化及未完成事項(xiàng)。

五、總結(jié)

護(hù)理觀察是保障患者安全的重要環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格按照規(guī)范流程執(zhí)行。通過系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、準(zhǔn)確記錄和及時(shí)溝通，可有效預(yù)防并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量。持續(xù)優(yōu)化觀察方案，結(jié)合臨床反饋不斷完善操作細(xì)節(jié)，是提升護(hù)理水平的關(guān)鍵。

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**（接續(xù)原有內(nèi)容）**

四、操作步驟**（續(xù)）**

（一）生命體征監(jiān)測(cè)**（續(xù)）**

1.**體溫監(jiān)測(cè)****（續(xù)）**

(1)**測(cè)量方法選擇與規(guī)范**：

***口腔測(cè)溫**：適用于意識(shí)清醒、配合度好的患者。將體溫計(jì)水銀端（或電子體溫計(jì)感應(yīng)頭）置于患者舌下熱窩，緊閉口唇，用手指按住體溫計(jì)防止脫落，持續(xù)3-5分鐘（電子體溫計(jì)根據(jù)型號(hào)指示）。注意測(cè)量前避免進(jìn)食冷熱食物、吸煙、漱口，以免影響結(jié)果。

***腋下測(cè)溫**：適用于嬰幼兒、意識(shí)不清或躁動(dòng)不安的患者。將體溫計(jì)水銀端放入患者腋窩深處，用棉被或手緊貼體溫計(jì)兩側(cè)，夾緊腋窩，持續(xù)5-10分鐘。確保腋窩無汗，清潔干燥。

***直腸測(cè)溫（肛門測(cè)溫）**：精度最高，適用于嬰幼兒、意識(shí)障礙及無法配合的患者。潤(rùn)滑體溫計(jì)前端，輕輕插入肛門約2-3厘米（嬰幼兒1-1.5厘米），持續(xù)3-5分鐘。注意插入深度和方向，避免損傷。

***額溫/耳溫測(cè)溫（非接觸式/接觸式）**：作為快速篩查方法，尤其適用于兒科門診或急診。遵循設(shè)備說明書操作，確保傳感器與皮膚充分接觸或距離準(zhǔn)確。注意避免測(cè)量時(shí)患者有劇烈運(yùn)動(dòng)，結(jié)果可能需參照水銀體溫計(jì)進(jìn)行校準(zhǔn)。

(2)**正常范圍與異常判斷**：

***口溫**：36.3℃-37.2℃。超過37.3℃考慮發(fā)熱。

***腋溫**：36.0℃-37.0℃。較口溫低0.3℃-0.5℃。超過37.2℃考慮發(fā)熱。

***肛溫**：36.5℃-37.7℃。較口溫高0.3℃-0.5℃。超過37.8℃考慮發(fā)熱。

***額溫/耳溫**：通常作為參考，需了解與標(biāo)準(zhǔn)體溫的差值或參照醫(yī)院校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為37.5℃以上可能提示發(fā)熱。

***發(fā)熱分級(jí)**：可根據(jù)體溫水平進(jìn)行初步分級(jí)，如低熱（37.3℃-38℃）、中度發(fā)熱（38.1℃-39℃）、高熱（39.1℃-41℃）、超高熱（>41℃）。但需結(jié)合患者基礎(chǔ)體溫和全身癥狀綜合判斷。

(3)**記錄與報(bào)告**：

*準(zhǔn)確記錄體溫?cái)?shù)值、測(cè)量時(shí)間、測(cè)量部位及患者當(dāng)時(shí)的基礎(chǔ)狀態(tài)（如安靜、活動(dòng)、進(jìn)食后等）。

*觀察發(fā)熱的熱型（如稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱），并記錄。

*對(duì)于體溫驟升或驟降、持續(xù)高熱不退、體溫不升（<35℃）等情況，需立即報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施（如物理降溫、藥物降溫、查找原因等）。

2.**脈搏監(jiān)測(cè)****（續(xù)）**

(1)**測(cè)量部位選擇**：

***橈動(dòng)脈**：最常用，位于手腕背部橈骨莖突上方動(dòng)脈搏動(dòng)處。用示指和中指指腹輕觸。

***頸動(dòng)脈**：適用于休克或外周循環(huán)不良患者。位于頸部甲狀軟骨旁軟組織內(nèi)，用示指和拇指指腹向后向下觸摸。

***股動(dòng)脈**：適用于上肢循環(huán)障礙或嬰幼兒。位于大腿內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶下方，用示指和中指指腹沿股動(dòng)脈搏動(dòng)方向觸摸。

***其他**：如顳淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈等，根據(jù)臨床情況選擇。

(2)**測(cè)量方法與要點(diǎn)**：

*患者取舒適體位，放松手臂。

*測(cè)量者用示指、中指、無名指的指腹輕按在選定的動(dòng)脈搏動(dòng)處，避免用拇指（因拇指自身也有脈搏）。

*評(píng)估脈搏的**速率**（每分鐘搏動(dòng)次數(shù)）、**節(jié)律**（搏動(dòng)是否規(guī)律）、**強(qiáng)弱**（有力、無力、細(xì)弱、消失）和**波形**（如有無交替脈等）。

*觀察脈搏與呼吸的關(guān)系（如奇脈、脈搏短絀等）。

(3)**正常范圍與異常判斷**：

***速率**：成人靜息狀態(tài)下60-100次/分鐘。兒童年齡越小，心率越快。心動(dòng)過速（Tachycardia）通常指成人>100次/分鐘，兒童>相應(yīng)年齡正常范圍。心動(dòng)過緩（Bradycardia）通常指成人<60次/分鐘，兒童<相應(yīng)年齡正常范圍。

***節(jié)律**：規(guī)律性是常態(tài)。不規(guī)則節(jié)律（如脈搏短絀）需特別記錄并報(bào)告。

***強(qiáng)弱**：正常脈搏應(yīng)清晰有力。脈搏細(xì)弱可能與血容量不足、心功能不全、休克等有關(guān)。脈搏消失則提示嚴(yán)重問題。

(4)**記錄與報(bào)告**：

*準(zhǔn)確記錄脈搏數(shù)值、測(cè)量時(shí)間、測(cè)量部位、速率、節(jié)律及強(qiáng)弱。

*特別注意異常脈搏（過速、過緩、細(xì)弱、不規(guī)則）的出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。

*對(duì)于新出現(xiàn)的脈搏異常、進(jìn)行性變化的脈搏異常，或脈搏細(xì)弱/消失，需立即通知醫(yī)生并配合處理（如建立靜脈通路、吸氧、準(zhǔn)備急救設(shè)備等）。

3.**呼吸監(jiān)測(cè)****（續(xù)）**

(1)**觀察方法**：

*觀察患者胸廓起伏次數(shù)和幅度。

*對(duì)于聲音嘶啞或呼吸困難患者，可通過聽診器在患者背部或胸前聽呼吸音。

*注意呼吸的**頻率**、**節(jié)律**、**深度**、**呼吸運(yùn)動(dòng)**（雙側(cè)是否對(duì)稱）、**有無紫紺**（口唇、指甲床）、**有無呼吸困難**（如三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。

(2)**正常范圍與異常判斷**：

***頻率**：成人靜息狀態(tài)下12-20次/分鐘。兒童頻率高于成人。呼吸過速（Tachypnea）通常指成人>24次/分鐘，兒童>相應(yīng)年齡正常范圍。呼吸過緩（Bradypnea）通常指成人<10次/分鐘，新生兒<40次/分鐘。

***節(jié)律**：成人多為規(guī)律性呼吸。異常節(jié)律包括潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）、間停呼吸（Apneicspells）等，多見于腦部疾病或呼吸衰竭。

***深度**：正常呼吸深度適中。淺快呼吸可能見于情緒緊張、疼痛或肺功能不全。深大呼吸可能見于代謝性酸中毒或癔癥。

***其他**：紫紺提示氧合不足，呼吸困難提示呼吸功增加或氣體交換障礙。

(3)**記錄與報(bào)告**：

*記錄呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無紫紺、呼吸困難及其程度。

*注意呼吸與脈搏的比例（成人常為1:4）。

*對(duì)于呼吸頻率異常、節(jié)律改變、出現(xiàn)紫紺或呼吸困難，需立即評(píng)估氧氣供應(yīng)（如調(diào)整氧流量、給予吸氧面罩/鼻導(dǎo)管），并迅速報(bào)告醫(yī)生。

4.**血壓監(jiān)測(cè)****（續(xù)）**

(1)**測(cè)量前準(zhǔn)備**：

*患者需安靜休息5-10分鐘，排空膀胱，避免飽餐、飲酒、劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)。

*測(cè)量環(huán)境安靜，避免噪音干擾。

*選擇合適尺寸的袖帶，松緊適度（能插入1-2指為宜），下緣位于肘窩上2-3厘米，肱動(dòng)脈與心臟處于同一水平（坐位平第4肋間，臥位平腋中線）。

*檢查血壓計(jì)水銀柱有無破損、零點(diǎn)是否準(zhǔn)確，血壓計(jì)是否豎直。

(2)**測(cè)量步驟**：

***卷袖帶**：松緊適宜，位于上臂中部。

***充氣**：快速充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失以上，再升高20-30mmHg。

***聽診**：將聽診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最清晰處（肘窩內(nèi)側(cè)）。

***放氣**：緩慢放氣（約2-3mmHg/秒），同時(shí)仔細(xì)聽診并讀?。?/p>

***第一聲柯氏音（Korotkoff音）**：為收縮壓（SystolicBloodPressure,SBP）。音調(diào)清脆。

***最后一聲柯氏音**：為舒張壓（DiastolicBloodPressure,DBP）。音調(diào)變低沉或消失。

***重復(fù)**：放氣至零，稍等片刻后重復(fù)測(cè)量1-2次，取穩(wěn)定值。

***必要時(shí)加壓**：對(duì)于肥胖或手臂過粗患者，可能需使用較大袖帶，或先測(cè)肱動(dòng)脈血壓后，加壓至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再緩慢放氣至正常血壓水平，讀取此時(shí)水銀柱高度，即為血壓值。

(3)**正常范圍與異常判斷**：

***成人**：收縮壓通常<120mmHg，舒張壓<80mmHg為理想血壓；收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg為正常高值；收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg為高血壓。

***兒童**：血壓值隨年齡、性別、身高增長(zhǎng)而變化，需參照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

***異常情況**：

***體位性血壓變化**：直立位>180/110mmHg，或臥位<90/60mmHg，可能與體位性低血壓有關(guān)。

***血壓波動(dòng)大**：短時(shí)間內(nèi)血壓出現(xiàn)顯著起伏。

***脈壓差異常**：收縮壓與舒張壓之差>60mmHg（脈壓差增大）常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢；<30mmHg（脈壓差減?。┏Ｒ娪谛陌e液、主動(dòng)脈瓣狹窄。

(4)**記錄與報(bào)告**：

*準(zhǔn)確記錄收縮壓、舒張壓、測(cè)量時(shí)間、測(cè)量部位、患者體位、袖帶尺寸及血壓計(jì)類型。

*注意記錄血壓變化趨勢(shì)及與治療、活動(dòng)、情緒等因素的關(guān)系。

*對(duì)于血壓過高（如>180/110mmHg）或過低（如<90/60mmHg）且出現(xiàn)相關(guān)癥狀（如頭暈、視力模糊、乏力、暈厥等），需立即報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施（如調(diào)整體位、遵醫(yī)囑用藥、吸氧等）。

（二）癥狀觀察**（續(xù)）**

1.**疼痛評(píng)估****（續(xù)）**

(1)**評(píng)估工具與方法**：

***主觀疼痛評(píng)分法（PainRatingScale,PRS）**：

***數(shù)字評(píng)定量表（NRS）**：患者選擇0（無痛）至10（最劇烈的疼痛）之間的數(shù)字來描述疼痛程度。適用于所有年齡段患者，簡(jiǎn)潔易用。

***語言描述評(píng)定量表（VRS）**：讓患者用詞語描述疼痛（如：無痛、輕微、中等、嚴(yán)重、劇痛）。

***面部表情量表（FPS）**：主要用于兒童，通過不同表情圖（如微笑、不悅、痛苦、哭泣）選擇最能代表疼痛程度的表情。

***行為疼痛評(píng)估法（適用于無法口頭表達(dá)者，如昏迷、意識(shí)障礙、語言障礙患者）**：觀察患者的面部表情、身體姿態(tài)、呼吸模式、保護(hù)性動(dòng)作、生理指標(biāo)變化（心率、血壓、呼吸、出汗）等?？蓞⒖糂PSI（行為疼痛量表）、CAMPS（疼痛評(píng)估工具）、ABCD疼痛量表等。

(2)**評(píng)估內(nèi)容**：

***疼痛性質(zhì)**：銳痛、鈍痛、燒灼痛、刺痛、脹痛、搏動(dòng)痛等。

***疼痛部位**：精確的解剖位置。

***疼痛強(qiáng)度**：使用選定的評(píng)分量表進(jìn)行量化。

***疼痛時(shí)間模式**：持續(xù)性、間歇性、爆發(fā)性、與活動(dòng)/體位的關(guān)系。

***影響因素**：疼痛在一天中的變化規(guī)律，哪些因素會(huì)加重或緩解疼痛（如活動(dòng)、休息、藥物、體位）。

***伴隨癥狀**：有無惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱、肌緊張等。

(3)**記錄與處理**：

*詳細(xì)記錄疼痛評(píng)估結(jié)果（評(píng)分、性質(zhì)、部位、時(shí)間、影響因素等）。

*根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果和醫(yī)囑，采取非藥物干預(yù)（如舒適體位、放松技巧、分散注意力）和藥物干預(yù)（遵醫(yī)囑給藥，并觀察療效及不良反應(yīng)）。

*持續(xù)監(jiān)測(cè)疼痛變化，定期復(fù)評(píng)。對(duì)于疼痛難以控制或加劇，及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整治療方案。

2.**意識(shí)狀態(tài)觀察****（續(xù)）**

(1)**評(píng)估方法**：

***Glasgow昏迷評(píng)分法（GCS）**：是目前最常用的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估工具，包括三個(gè)部分：

***格拉斯哥睜眼反應(yīng)（GlasgowEyeResponse,GOR）**：觀察患者睜眼反應(yīng)（自發(fā)睜眼、呼喚睜眼、刺痛睜眼、無睜眼反應(yīng)）。

***格拉斯哥言語反應(yīng)（GlasgowVerbalResponse,GVR）**：詢問患者簡(jiǎn)單問題（如“你叫什么名字？”“現(xiàn)在在哪里？”），觀察其回答內(nèi)容（回答正確、回答錯(cuò)誤、含糊不清、無法言語、無反應(yīng)）。

***格拉斯哥運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（GlasgowMotorResponse,GMR）**：對(duì)痛刺激（如壓迫眶上神經(jīng)、指甲床）觀察患者肢體運(yùn)動(dòng)情況（有定向運(yùn)動(dòng)、有屈曲反應(yīng)、有伸展反應(yīng)、無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）。

***評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)**：將GOR、GVR、GMR得分相加，總分范圍為3-15分。評(píng)分越高，意識(shí)狀態(tài)越好?？偡帧?分通常提示意識(shí)障礙，總分≤7分提示重度意識(shí)障礙。

(2)**觀察要點(diǎn)**：

***反應(yīng)性**：患者對(duì)光線、聲音、疼痛刺激的反應(yīng)程度。

***眼球活動(dòng)**：有無眼瞼閉合、眼球震顫、凝視等。

***言語內(nèi)容與連貫性**：能否進(jìn)行清晰對(duì)話，回答問題是否切題。

***肢體活動(dòng)**：有無自主活動(dòng)，對(duì)刺激的反應(yīng)是屈曲、伸展還是無反應(yīng)。

***生命體征**：意識(shí)狀態(tài)與生命體征（尤其是瞳孔、血壓、呼吸）密切相關(guān)，需同步監(jiān)測(cè)。

(3)**記錄與報(bào)告**：

*準(zhǔn)確記錄GCS總分及各單項(xiàng)得分。

*記錄患者的具體表現(xiàn)（如“呼喚能睜眼，回答問題錯(cuò)誤，對(duì)痛刺激有屈曲反應(yīng)，GCS評(píng)分8分”）。

*動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)變化，記錄變化時(shí)間、程度及可能原因。

*對(duì)于意識(shí)狀態(tài)突然惡化或持續(xù)惡化，需立即報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)備急救。

3.**皮膚黏膜觀察****（續(xù)）**

(1)**觀察內(nèi)容**：

***顏色**：有無蒼白、發(fā)紺（紫紺）、潮紅、黃疸、色素沉著等。注意觀察皮膚顏色均勻性。

***溫度**：皮溫是否正常，有無局部或全身皮溫升高（發(fā)熱、炎癥）或降低（休克、循環(huán)不良）。

***濕度**：皮膚是否干燥、潮濕、出汗。

***完整性**：有無皮疹、紅斑、水皰、丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍、破潰、疤痕、壓瘡（特別是骨突部位、受壓處）、昆蟲叮咬痕跡等。

***彈性**：輕輕捏起皮膚，觀察其回縮速度。彈性下降常見于脫水、營養(yǎng)不良。

***毛發(fā)**：有無脫落（如放射性脫發(fā)、早衰性脫發(fā)）。

***趾（指）甲**：有無光澤、增厚、變脆、凹陷（如匙狀甲）、甲下出血。

***口腔黏膜**：黏膜是否光滑、濕潤(rùn)，有無充血、水腫、潰瘍、白斑、出血點(diǎn)、假膜（如念珠菌感染）、干燥（裂紋）。

(2)**觀察部位**：

***全身**：重點(diǎn)觀察軀干、四肢、背部（壓瘡易發(fā)區(qū)）、會(huì)陰部。

***特殊部位**：面部（潮紅、蒼白、紫紺）、頸部（水腫）、四肢末端（蒼白、發(fā)紺、皮溫）、口腔黏膜、鼻腔黏膜、外陰黏膜。

(3)**記錄與處理**：

*詳細(xì)記錄觀察到的異常表現(xiàn)，包括部位、范圍、顏色、形態(tài)、性質(zhì)等。

*定期（尤其對(duì)高危人群）進(jìn)行體位變換，預(yù)防壓瘡。

*保持皮膚清潔干燥，必要時(shí)使用皮膚保護(hù)膜或敷料。

*對(duì)異常情況進(jìn)行評(píng)估，查找原因（如感染、過敏、循環(huán)障礙、營養(yǎng)問題、藥物反應(yīng)等），并采取相應(yīng)措施（如遵醫(yī)囑使用藥物、改善循環(huán)、補(bǔ)充營養(yǎng)、加強(qiáng)護(hù)理等）。

*對(duì)特殊皮膚問題（如壓瘡、感染性皮疹）需特別記錄，并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理和上報(bào)。

（三）病情記錄與溝通**（續(xù)）**

1.**記錄要點(diǎn)**（續(xù)）

(1)**記錄系統(tǒng)與方法**：

***護(hù)理記錄單**：按照醫(yī)院規(guī)定格式，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰地記錄所有觀察到的病情變化、生命體征數(shù)據(jù)、采取的護(hù)理措施及患者反應(yīng)。

***電子病歷系統(tǒng)**：如使用，需在相應(yīng)模塊內(nèi)規(guī)范錄入信息，確保信息可追溯。

(2)**記錄內(nèi)容**：

***基本信息**：患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)、日期、時(shí)間。

***生命體征**：按時(shí)間順序記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等數(shù)值及變化趨勢(shì)。

***癥狀與體征**：詳細(xì)記錄疼痛、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜、嘔吐物、排泄物、出入量等變化。

***護(hù)理措施**：記錄執(zhí)行的具體措施（如吸氧、給藥、翻身、基礎(chǔ)護(hù)理）、時(shí)間、劑量、患者反應(yīng)。

***醫(yī)囑執(zhí)行情況**：記錄醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者、患者執(zhí)行情況或未執(zhí)行原因。

***患者情況與反應(yīng)**：記錄患者的情緒、合作程度、對(duì)病情的understanding、提出的訴求等。

***特殊事件**：記錄任何緊急情況處理過程、患者突發(fā)狀況、異常反應(yīng)等。

***交接班記錄**：重點(diǎn)記錄需要交接的病情變化、未完成事項(xiàng)、特殊注意事項(xiàng)。

(3)**記錄要求**：

***及時(shí)性**：重要變化需立即記錄，日常觀察也需按規(guī)定時(shí)間記錄。

***準(zhǔn)確性**：數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，描述客觀，避免主觀臆斷和模糊不清的詞語。

***完整性**：不遺漏重要信息，記錄要素齊全。

***規(guī)范性**：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，書寫工整，簽名清晰。

***法律意識(shí)**：記錄內(nèi)容需客觀真實(shí)，避免記錄不利于患者的信息或帶有個(gè)人情緒的表述。

(4)**簽名與審核**：記錄者需簽名，值班護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)需按規(guī)定進(jìn)行審核。

2.**溝通反饋****（續(xù)）**

(1)**內(nèi)部溝通**：

***床邊交接班**：接班護(hù)士需與交班護(hù)士在床旁共同評(píng)估患者，核對(duì)記錄，溝通病情變化、護(hù)理要點(diǎn)、特殊注意事項(xiàng)。使用SBAR（Situation-Background-Assessment-Recommendation）溝通模式可提高效率。

***小組交班/晨會(huì)**：集中匯報(bào)危重患者病情變化、護(hù)理難點(diǎn)、需要協(xié)調(diào)解決的問題。

***與醫(yī)生溝通**：通過當(dāng)面交流、電話或護(hù)理信息系統(tǒng)，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)重要病情變化、觀察發(fā)現(xiàn)、護(hù)理過程中遇到的問題，特別是需要緊急處理的情況。溝通時(shí)需重點(diǎn)突出、條理清晰。

(2)**外部溝通**：

***與患者及家屬溝通**：用通俗易懂的語言解釋病情觀察的目的、內(nèi)容、配合要