DrafⅡb型手術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，45歲，因“雙側(cè)鼻塞伴流膿涕、頭痛10年，加重2個月”于2025年9月10日入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞，呈持續(xù)性，伴流膿涕，為黃綠色黏膿涕，量較多，偶有臭味，同時出現(xiàn)雙側(cè)額部及面頰部脹痛，呈間歇性，勞累或受涼后加重，休息后可稍緩解。曾在外院診斷為“慢性鼻竇炎”，給予口服抗生素及鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻治療，癥狀可暫時緩解，但停藥后反復(fù)發(fā)作。2個月前上述癥狀明顯加重，鼻塞嚴重影響睡眠，頭痛頻繁發(fā)作，程度較前加劇，口服藥物治療效果不佳，為求進一步診治來我院就診，門診以“慢性鼻竇炎（雙側(cè)，Ⅲ型）伴鼻息肉（雙側(cè)）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（二）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物及藥物過敏史。生于本地，無長期外地居住史，否認煙酒不良嗜好，已婚，育有一子，家人均體健。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重70kg。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉?？茩z查：外鼻無畸形，雙側(cè)鼻腔黏膜充血、腫脹明顯，雙側(cè)中鼻道可見灰白色荔枝肉樣新生物，表面光滑，觸之柔軟，不易出血，雙側(cè)中鼻道及總鼻道可見大量黃綠色黏膿涕。咽部黏膜輕度充血，扁桃體無腫大，咽后壁可見少量淋巴濾泡增生。喉部黏膜光滑，聲帶運動正常，閉合良好。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例25%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：鼻竇CT（冠狀位+軸位）示：雙側(cè)額竇、上頜竇、篩竇及蝶竇黏膜增厚，竇腔內(nèi)可見軟組織密度影，雙側(cè)中鼻道狹窄，鼻道竇口復(fù)合體阻塞，雙側(cè)下鼻甲肥大，鼻中隔基本居中。3.鼻內(nèi)鏡檢查：雙側(cè)鼻腔黏膜彌漫性充血、水腫，雙側(cè)中鼻道可見多發(fā)息肉樣新生物，阻塞中鼻道，鼻咽部頂后壁黏膜光滑，咽鼓管咽口無紅腫。（五）術(shù)前評估1.身體狀況評估：患者目前存在雙側(cè)鼻塞、流膿涕、頭痛等癥狀，影響日常生活和睡眠。?？茩z查及影像學(xué)檢查提示雙側(cè)鼻竇病變嚴重，鼻道竇口復(fù)合體阻塞，具備DrafⅡb型手術(shù)指征。實驗室檢查及生化檢查結(jié)果正常，無手術(shù)禁忌證。2.心理狀況評估：患者因疾病長期反復(fù)發(fā)作，對治療效果存在擔(dān)憂，同時對手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)感到緊張和焦慮，擔(dān)心手術(shù)疼痛及術(shù)后并發(fā)癥。通過與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮情緒。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.氣體交換受損與鼻腔阻塞導(dǎo)致通氣不足有關(guān)。2.疼痛與鼻竇炎癥及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.有感染的危險與手術(shù)創(chuàng)傷、鼻腔分泌物潴留有關(guān)。4.焦慮與對手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)不了解、擔(dān)心治療效果有關(guān)。5.知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后注意事項及康復(fù)知識有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：出血、腦脊液鼻漏、眶周血腫、感染等。（二）護理目標(biāo)1.患者術(shù)前鼻塞癥狀得到緩解，術(shù)后鼻腔通氣功能逐漸恢復(fù)正常。2.患者疼痛程度減輕，能夠耐受，睡眠質(zhì)量改善。3.患者術(shù)后未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)正常，鼻腔切口愈合良好。4.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后注意事項及康復(fù)知識。6.患者術(shù)后未發(fā)生明顯并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.心理護理患者因長期受疾病困擾，且對手術(shù)存在恐懼和焦慮心理，責(zé)任護士主動與患者進行溝通交流，耐心傾聽其訴求。向患者詳細介紹DrafⅡb型手術(shù)的目的、方法、手術(shù)過程、麻醉方式、術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)期效果，同時介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平和成功案例，增強患者對手術(shù)的信心。告知患者手術(shù)前后的注意事項，讓患者做好充分的心理準(zhǔn)備。鼓勵患者家屬給予患者心理支持，多關(guān)心、安慰患者，緩解其焦慮情緒。通過心理護理，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。2.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善相關(guān)檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、心電圖、胸片、鼻竇CT、鼻內(nèi)鏡檢查等術(shù)前各項檢查，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確無誤，為手術(shù)提供可靠依據(jù)。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患者進行剪鼻毛處理，動作輕柔，避免損傷鼻腔黏膜引起出血或感染。同時告知患者術(shù)前晚洗頭、洗澡，更換干凈病號服。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道，減少術(shù)后腹脹的發(fā)生。（4）藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予患者靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，肌肉注射苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜。同時準(zhǔn)備好術(shù)中所需的藥物和物品，如止血藥、*局麻藥等。（5）病情觀察：術(shù)前密切觀察患者的生命體征、鼻塞、流膿涕、頭痛等癥狀變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（6）健康指導(dǎo)：告知患者術(shù)前要保證充足的睡眠，避免受涼感冒。指導(dǎo)患者進行深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。告知患者手術(shù)當(dāng)天早晨取下假牙、眼鏡、手表等飾品，排空大小便。（二）術(shù)中護理1.巡回護士配合（1）患者入室后，核對患者姓名、性別、年齡、x、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息，確保無誤。協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺上，給予舒適體位，約束帶固定四肢，注意保暖。（2）建立靜脈通路，選擇粗直的靜脈進行穿刺，確保輸液通暢。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，密切觀察生命體征變化，如有異常及時報告醫(yī)生處理。（3）協(xié)助麻醉醫(yī)生進行氣管插管全身麻醉，確保麻醉過程順利。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要及時調(diào)節(jié)手術(shù)燈光、手術(shù)床高度和體位，提供所需的手術(shù)器械和物品。（4）密切觀察手術(shù)x情況，及時補充手術(shù)用品，確保手術(shù)順利進行。注意觀察患者的出血量，準(zhǔn)確記錄出血量，如出血量較多，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。2.器械護士配合（1）術(shù)前提前30分鐘洗手、穿手術(shù)衣、戴無菌手套，整理無菌器械臺，檢查手術(shù)器械的完整性和滅菌情況，確保手術(shù)器械符合要求。（2）與巡回護士共同核對手術(shù)器械、敷料、物品的名稱、數(shù)量和滅菌日期，確保無誤后登記。術(shù)中根據(jù)手術(shù)步驟準(zhǔn)確、迅速地傳遞手術(shù)器械，配合醫(yī)生進行手術(shù)操作。（3）注意保持手術(shù)器械的清潔和無菌，及時清理器械上的血跡和組織碎屑。手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生清點手術(shù)器械、敷料、物品，確保無遺漏。（三）術(shù)后護理1.病情觀察（1）生命體征監(jiān)測：術(shù)后將患者送回病房，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護儀，每30分鐘監(jiān)測一次心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，待生命體征平穩(wěn)后改為每1-2小時監(jiān)測一次，并做好記錄。密切觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，如有異常及時報告醫(yī)生處理。（2）鼻腔情況觀察：密切觀察鼻腔填塞物的松緊度及滲血情況，如發(fā)現(xiàn)鼻腔有新鮮血液流出或填塞物松動、脫出，及時報告醫(yī)生處理。觀察患者鼻塞癥狀的緩解情況，以及有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適癥狀。（3）并發(fā)癥觀察：密切觀察患者有無出血、腦脊液鼻漏、眶周血腫、感染等并發(fā)癥的跡象。如患者出現(xiàn)鼻腔大量出血、劇烈頭痛、嘔吐、視力模糊、眼球突出、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生，及時進行處理。2.體位護理術(shù)后6小時內(nèi)給予患者平臥位，頭偏向一側(cè)，6小時后改為半坐臥位，抬高床頭30°-45°，有利于鼻腔引流，減輕鼻腔黏膜水腫和頭痛癥狀。告知患者避免劇烈翻身、搖頭，防止鼻腔填塞物脫落引起出血。3.疼痛護理術(shù)后患者會出現(xiàn)不同程度的疼痛，主要與手術(shù)創(chuàng)傷和鼻腔填塞物刺激有關(guān)。責(zé)任護士密切觀察患者的疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）評估患者的疼痛score，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛。如患者疼痛score≥4分，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，如口服布洛芬緩釋膠囊或肌肉注射哌替啶等。同時給予患者心理安慰，分散其注意力，如聽音樂、聊天等，緩解疼痛癥狀。告知患者避免用力擤鼻、挖鼻，防止加重疼痛和引起出血。4.飲食護理術(shù)后6小時禁食、禁飲，6小時后如患者無惡心、嘔吐等不適癥狀，可給予溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、果汁等。術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、雞蛋羹等，術(shù)后第2-3天逐漸過渡到軟食，術(shù)后1周可恢復(fù)普通飲食。告知患者飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)和維生素，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免食用過硬、過燙的食物，防止刺激鼻腔黏膜引起出血。鼓勵患者多飲水，保持口腔濕潤，促進新陳代謝。5.切口護理保持鼻腔清潔，術(shù)后第2天遵醫(yī)囑給予鼻腔沖洗，使用生理鹽水進行鼻腔沖洗，每天2次，沖洗時動作輕柔，避免用力過猛損傷鼻腔黏膜。觀察鼻腔切口愈合情況，如發(fā)現(xiàn)切口有紅腫、滲液等感染跡象，及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻，如布地奈德鼻噴霧劑，每天2次，每次每側(cè)鼻孔2噴，減輕鼻腔黏膜水腫，促進切口愈合。6.引流管護理部分患者術(shù)后可能會放置鼻腔引流管，責(zé)任護士要妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。如引流液出現(xiàn)異常，如顏色鮮紅、量增多或出現(xiàn)渾濁、異味等，及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后24-48小時根據(jù)引流情況遵醫(yī)囑拔除引流管。7.并發(fā)癥觀察與護理（1）出血：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)。護理過程中密切觀察鼻腔滲血情況，如患者出現(xiàn)鼻腔大量出血，應(yīng)立即讓患者取坐位，頭稍前傾，用手指按壓鼻翼兩側(cè)，同時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予鼻腔填塞止血、靜脈滴注止血藥物等治療。告知患者術(shù)后避免劇烈運動、用力咳嗽、擤鼻等，防止引起出血。（2）腦脊液鼻漏：表現(xiàn)為鼻腔流出清亮液體，低頭時流量增多。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腦脊液鼻漏，應(yīng)立即報告醫(yī)生，讓患者取半坐臥位，避免用力擤鼻、咳嗽、打噴嚏等，防止顱內(nèi)壓升高。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，必要時進行手術(shù)修補。（3）眶周血腫：表現(xiàn)為眶周皮膚腫脹、淤血、眼球突出、視力模糊等。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)眶周血腫，應(yīng)立即報告醫(yī)生，給予冷敷減輕腫脹，遵醫(yī)囑使用止血藥物和脫水藥物治療。密切觀察患者的視力變化，如出現(xiàn)視力下降，應(yīng)及時進行手術(shù)探查。（4）感染：表現(xiàn)為發(fā)熱、鼻腔切口紅腫、滲液、疼痛加劇等。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，密切觀察患者的體溫變化，如體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，給予物理降溫或藥物降溫治療。保持鼻腔清潔，加強切口護理，防止感染發(fā)生。8.心理護理術(shù)后患者可能會因疼痛、鼻腔填塞物不適、擔(dān)心手術(shù)效果等原因出現(xiàn)焦慮、煩躁等情緒。責(zé)任護士主動與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理安慰和支持。向患者解釋術(shù)后不適癥狀的原因和持續(xù)時間，告知患者術(shù)后恢復(fù)過程，讓患者做好心理準(zhǔn)備。鼓勵患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒，積極配合術(shù)后治療和護理。9.康復(fù)指導(dǎo)（1）鼻腔護理：告知患者術(shù)后要保持鼻腔清潔，避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻腔黏膜損傷引起出血或感染。術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動，防止鼻腔出血。遵醫(yī)囑按時進行鼻腔沖洗和鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻，定期復(fù)查鼻內(nèi)鏡，及時清理鼻腔內(nèi)的結(jié)痂和肉芽組織，促進鼻腔功能恢復(fù)。（2）生活指導(dǎo)：告知患者術(shù)后要注意休息，保證充足的睡眠，避免過度勞累。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)和維生素，避免食用辛辣、刺激性食物。注意保暖，避免受涼感冒，防止加重鼻腔炎癥。（3）用藥指導(dǎo)：告知患者遵醫(yī)囑按時服藥，不要自行增減藥量或停藥。向患者介紹藥物的作用、用法、用量和注意事項，如口服抗生素可能會引起胃腸道不適，鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻可能會引起鼻腔干燥等，如出現(xiàn)不適癥狀及時告知醫(yī)生。（4）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1周、2周、1個月、3個月按時來院復(fù)查，復(fù)查時醫(yī)生會根據(jù)鼻腔恢復(fù)情況調(diào)整治療方案。如患者出現(xiàn)鼻腔出血、鼻塞加重、頭痛劇烈等癥狀，應(yīng)及時來院就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護士通過詳細介紹手術(shù)相關(guān)知識、成功案例及給予心理支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)治療。2.術(shù)后病情觀察細致：術(shù)后密切觀察患者的生命體征、鼻腔情況及并發(fā)癥跡象，能夠及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生處理，避免了并發(fā)癥的進一步發(fā)展。3.疼痛護理個性化：采用數(shù)字評分法評估患者的疼痛程度，根據(jù)疼痛score給予相應(yīng)的止痛措施，同時結(jié)合心理安慰和分散注意力等方法，有效緩解了患者的疼痛癥狀。4.康復(fù)指導(dǎo)全面：向患者及家屬詳細介紹了術(shù)后鼻腔護理、生活指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)和復(fù)查指導(dǎo)等內(nèi)容，提高了患者的自我護理能力，促進了患者的術(shù)后康復(fù)。（二）護理不足1.鼻腔沖洗指導(dǎo)不夠細致：部分患者在術(shù)后進行鼻腔沖洗時，操作方法不正確，導(dǎo)致沖洗效果不佳。責(zé)任護士在指導(dǎo)患者進行鼻腔沖洗時，雖然進行了示范，但沒有對患者的操作進行及時的糾正和反饋，導(dǎo)致患者掌握程度不夠。2.并發(fā)癥預(yù)防措施不夠完善：雖然術(shù)后密切觀察了并發(fā)癥的跡象，但在并發(fā)癥預(yù)防方面還存在一些