不停跳冠狀動脈搭橋術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，62歲，因“反復胸悶、胸痛3年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現活動后胸悶，位于胸骨中下段，呈壓榨樣疼痛，休息5-10分鐘后可自行緩解，未予系統(tǒng)診治。1周前患者上述癥狀加重，活動耐量明顯下降，日常行走50米即出現胸悶、胸痛，伴出汗，休息后緩解時間延長至15-20分鐘，為求進一步治療來我院就診，門診以“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”收入心血管外科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠一般，大小便正常，體重無明顯變化。（二）主訴與現病史主訴：反復胸悶、胸痛3年，加重1周。現病史：患者3年前勞累后出現胸悶、胸痛，位于胸骨中下段，范圍約手掌大小，呈壓榨樣，無放射痛，休息數分鐘后緩解，未規(guī)律服藥。近1年癥狀發(fā)作頻率增加，每月約2-3次，仍以活動后為主。1周前患者無明顯誘因下胸悶、胸痛癥狀加重，發(fā)作次數增至每日1-2次，活動耐量降至50米，休息后緩解時間延長，伴輕度出汗、乏力，無惡心、嘔吐，無呼吸困難。為明確診斷及治療，遂來我院，門診行心電圖檢查提示“竇性心律，ST-T段壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導聯(lián)）”，以“冠心病”收入院。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時血糖未規(guī)律監(jiān)測。否認高脂血癥病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史。個人史：吸煙30年，每日約20支，未戒煙；飲酒20年，每日飲白酒約100ml，已戒酒5年?；橛罚阂鸦?，配偶及子女均體健。家族史：父親患有“冠心病”，于70歲時行冠狀動脈搭橋術，母親患有“高血壓”，目前健在。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高172-，體重75kg，BMI25.2kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖（入院時）：竇性心律，心率78次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置，提示心肌缺血。2.心肌酶譜：肌酸激酶（CK）65U/L（參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L（參考值0-24U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/ml（參考值0-0.04ng/ml），均在正常范圍。3.血常規(guī)：白細胞計數6.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例62%（參考值50%-70%），紅細胞計數4.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（參考值130-175g/L），血小板計數220×10?/L（參考值125-350×10?/L）。4.生化檢查：谷丙轉氨酶（ALT）35U/L（參考值7-40U/L），谷草轉氨酶（AST）30U/L（參考值13-35U/L），總膽紅素18μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白42g/L（參考值35-50g/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（參考值57-97μmol/L），葡萄糖7.5mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（參考值0.45-1.69mmol/L），總膽固醇5.8mmol/L（參考值2.83-5.2mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L（參考值2.07-3.1mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L（參考值1.04-1.55mmol/L）。5.心臟超聲：左心房內徑38mm（參考值27-38mm），左心室舒張末期內徑52mm（參考值35-55mm），左心室收縮末期內徑35mm（參考值25-40mm），射血分數（EF）58%（參考值50%-70%），室壁運動：下壁、后壁運動幅度稍減低，各瓣膜形態(tài)、結構及活動未見明顯異常，心包腔未見積液。6.冠狀動脈造影：左主干未見明顯狹窄；前降支近段狹窄85%，中段狹窄70%，對角支開口狹窄60%；回旋支近段狹窄75%，鈍緣支狹窄65%；右冠狀動脈近段狹窄80%，中段狹窄75%。診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，三支血管病變”。（六）護理評估1.生理評估：患者目前生命體征平穩(wěn)，但存在高血壓、糖尿病病史，血糖、血脂控制不佳。冠狀動脈造影提示三支血管病變，心肌缺血明顯，活動耐量下降。心臟超聲示下壁、后壁運動幅度稍減低，EF值正常，心功能尚可（NYHA分級Ⅱ級）。2.心理評估：患者因對手術風險、術后恢復情況不了解，存在焦慮情緒，擔心手術效果及術后生活質量，睡眠質量一般。3.社會支持評估：患者配偶及子女對其關心體貼，愿意提供照顧和支持，家庭經濟狀況良好，能夠承擔手術及治療費用。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與心肌缺血、手術切口有關。2.焦慮：與對手術風險、術后恢復不確定有關。3.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、侵入性操作、機體抵抗力下降有關。4.有電解質紊亂的風險：與手術失血、利尿治療、禁食水有關。5.活動無耐力：與心肌缺血、手術創(chuàng)傷、體質虛弱有關。6.知識缺乏：與對疾病相關知識、手術前后注意事項不了解有關。7.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、體位限制有關。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，視覺模擬評分（VAS）≤3分。2.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護理。3.患者術后未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)等指標正常。4.患者電解質維持在正常范圍，無低鉀、低鈉等電解質紊亂表現。5.患者活動耐力逐漸提高，術后能按計劃進行活動。6.患者及家屬掌握疾病相關知識、手術前后注意事項。7.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護理措施框架1.術前護理：包括心理護理、身體準備、健康教育、病情觀察等。2.術中護理：配合手術醫(yī)生完成手術，密切監(jiān)測患者生命體征、心電圖變化，維持循環(huán)穩(wěn)定。3.術后護理：包括生命體征監(jiān)測、傷口護理、引流管護理、疼痛管理、并發(fā)癥預防、營養(yǎng)支持、活動指導等。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.心理護理：責任護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的擔憂和顧慮，向患者詳細介紹不停跳冠狀動脈搭橋術的手術方法、優(yōu)點、手術成功率及術后恢復過程，展示成功案例，增強患者信心。同時，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者焦慮情緒。術前1日，患者焦慮評分由入院時的7分（SASx）降至4分。2.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓、心率變化，每日測量4次血壓，根據血壓情況及時調整降壓藥物劑量，將血壓控制在130/80mmHg左右。監(jiān)測血糖變化，空腹及三餐后2小時測量血糖，遵醫(yī)囑調整降糖藥物，術前空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。觀察患者胸悶、胸痛癥狀發(fā)作情況，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，當患者出現胸痛時及時給予吸氧，氧流量2-3L/min，緩解心肌缺血。3.身體準備：（1）完善術前各項檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、傳染病篩查、心電圖、心臟超聲等，確保手術安全。（2）皮膚準備：術前1日備皮，范圍包括胸部、雙側腹gu溝及會陰部，備皮后用溫水清潔皮膚，避免皮膚損傷。（3）呼吸道準備：指導患者進行有效咳嗽、咳痰訓練，深呼吸訓練，每日3次，每次10-15分鐘，預防術后肺部感染。（4）胃腸道準備：術前12小時禁食，4小時禁水，術前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道，防止術后腹脹及誤吸。（5）藥物準備：術前遵醫(yī)囑停用阿司匹林等抗凝藥物，更換為低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每日2次，術前12小時停用。4.健康教育：向患者及家屬講解術前注意事項，如禁食水時間、術前用藥目的、備皮的重要性等。指導患者術后正確的咳嗽、咳痰方法，翻身技巧，告知術后引流管的護理要點及注意事項，讓患者及家屬做好心理準備。（二）術中護理患者于入院第5日在全麻下行不停跳冠狀動脈搭橋術，取乳內動脈及大隱靜脈作為橋血管，分別吻合前降支、回旋支及右冠狀動脈。術中護理配合如下：1.患者入室后，協(xié)助患者取平臥位，建立靜脈通路，連接多參數監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、心電圖等生命體征。麻醉誘導前，給予面罩吸氧，氧流量5L/min。2.配合麻醉醫(yī)生進行全麻誘導，氣管插管，維持麻醉深度。術中密切觀察患者生命體征變化，尤其是血壓變化，因不停跳冠狀動脈搭橋術需在心臟跳動下進行，血壓波動較大，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如硝酸甘油、去甲腎上腺素等，將收縮壓維持在90-110mmHg，舒張壓維持在50-60mmHg，保證心肌灌注。3.密切觀察心電圖變化，監(jiān)測心肌缺血情況，術中出現ST段抬高時，及時告知手術醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油靜脈泵入，緩解心肌缺血。4.注意患者體溫變化，術中給予保溫措施，使用加溫毯，將體溫維持在36℃左右，防止低體溫引起凝血功能障礙。5.準確記錄術中出血量、尿量及輸液量，維持循環(huán)穩(wěn)定。術中出血量約400ml，尿量約300ml，輸入晶體液1000ml，膠體液500ml，紅細胞懸液2U。6.手術結束后，協(xié)助醫(yī)生包扎傷口，妥善固定引流管，將患者安全轉運至心臟外科ICU。（三）術后護理1.生命體征監(jiān)測：患者術后轉入ICU，給予特級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、呼吸、體溫等生命體征。每15-30分鐘記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每1小時記錄1次。術后24小時內，患者心率維持在70-80次/分，血壓維持在120-130/70-80mmHg，血氧飽和度維持在98%-100%，體溫波動在36.5-37.5℃。術后第2日，體溫升至38.2℃，血常規(guī)示白細胞計數11.2×10?/L，中性粒細胞比例75%，考慮術后吸收熱，給予物理降溫，多飲水，體溫逐漸降至正常。2.呼吸道護理：術后保持呼吸道通暢，給予呼吸機輔助通氣，模式為SIMV+PS，潮氣量500ml，呼吸頻率12次/分，吸入氧濃度40%。每2小時協(xié)助患者翻身、拍背，指導患者進行有效咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg），每日3次，每次15分鐘。術后6小時，患者意識清醒，生命體征穩(wěn)定，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為面罩吸氧，氧流量5L/min。拔管后密切觀察患者呼吸情況，有無呼吸困難、氣促等癥狀，術后第1日，患者可自行有效咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。3.傷口及引流管護理：患者胸部有一個手術切口，長約15-，用無菌敷料覆蓋，切口周圍皮膚無紅腫、滲液。左側胸腔放置一根引流管，右側縱隔放置一根引流管，均妥善固定，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。每小時擠壓引流管1次，觀察引流液的顏色、性質和量。術后24小時內，胸腔引流液為暗紅色血性液體，量約300ml，縱隔引流液約150ml。術后第2日，引流液顏色變淺，量逐漸減少，胸腔引流液約100ml，縱隔引流液約50ml。術后第3日，復查胸片提示肺復張良好，引流液量少于50ml/24小時，遵醫(yī)囑拔除雙側引流管。拔管后觀察傷口有無滲血、滲液，指導患者避免劇烈咳嗽，防止傷口裂開。4.疼痛管理：術后患者出現手術切口疼痛，VAS評分5-6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內注射，疼痛緩解后VAS評分降至2-3分。之后根據患者疼痛情況，給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次，維持疼痛VAS評分≤3分。同時，指導患者采取舒適體位，避免壓迫傷口，分散患者注意力，如聽音樂、與家屬聊天等，減輕疼痛感受。5.循環(huán)系統(tǒng)護理：密切觀察患者心率、心律變化，術后心電圖示竇性心律，偶發(fā)房性早搏，遵醫(yī)囑給予普羅帕酮片150mg口服，每日3次，早搏逐漸減少。監(jiān)測血壓變化，避免血壓過高或過低，血壓過高時遵醫(yī)囑給予硝酸甘油靜脈泵入，血壓過低時及時補充血容量。觀察患者四肢末梢循環(huán)情況，有無皮膚蒼白、濕冷、發(fā)紺等，測量四肢血壓，確保雙側血壓對稱。術后第1日，患者四肢末梢溫暖，皮膚紅潤，雙側橈動脈搏動良好，血壓對稱。6.電解質及血糖監(jiān)測：術后每日復查電解質，監(jiān)測血鉀、血鈉、血氯等指標，遵醫(yī)囑給予靜脈補鉀，將血鉀維持在3.5-5.5mmol/L。術后第1日，血鉀3.3mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，每日1次，3日后血鉀恢復至3.8mmol/L。監(jiān)測血糖變化，空腹及三餐后2小時測量血糖，遵醫(yī)囑給予胰島素泵入，將血糖控制在7-10mmol/L，避免血糖過高或過低影響傷口愈合。7.營養(yǎng)支持：術后患者禁食水，給予靜脈營養(yǎng)支持，輸入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保證患者營養(yǎng)需求。術后第2日，患者胃腸功能恢復，肛門排氣后，開始給予流質飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質飲食、軟食。指導患者少量多餐，進食清淡、易消化、高蛋白、高維生素的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，促進傷口愈合。8.活動指導：術后早期活動有助于促進血液循環(huán)，預防并發(fā)癥。術后第1日，協(xié)助患者在床上進行翻身、四肢活動，如踝泵運動、屈膝伸膝運動，每2小時1次，每次10-15分鐘。術后第2日，協(xié)助患者坐起，在床邊站立，逐漸在病房內行走，初始行走距離50米，每日2次，逐漸增加行走距離和次數。術后第3日，患者可自行在病房內行走100-150米，無明顯不適。9.心理護理：術后患者因傷口疼痛、身體不適，仍存在一定的焦慮情緒，責任護士及時與患者溝通，告知患者手術成功，病情恢復良好，鼓勵患者積極配合術后治療和護理。家屬陪伴在旁，給予患者情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，能夠主動參與康復訓練。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術前心理護理到位：通過與患者及家屬的充分溝通，詳細介紹手術相關知識，展示成功案例，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合術前準備和手術治療。術前患者SAS評分從7分降至4分，為手術的順利進行奠定了良好的心理基礎。2.術中循環(huán)管理良好：在不停跳冠狀動脈搭橋術過程中，密切監(jiān)測患者血壓變化，及時調整血管活性藥物劑量，將血壓維持在穩(wěn)定范圍內，保證了心肌灌注，避免了因血壓波動引起的心肌缺血等并發(fā)癥。術中未出現嚴重的循環(huán)紊亂，手術順利完成。3.術后疼痛管理有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結合的方法，根據患者疼痛評分及時調整鎮(zhèn)痛藥物劑量，有效控制了患者的術后疼痛，VAS評分維持在≤3分，減輕了患者的痛苦，促進了患者的早期活動和康復。4.并發(fā)癥預防及時：術后加強呼吸道護理、傷口護理、引流管護理，密切監(jiān)測電解質、血糖等指標，及時發(fā)現并處理了術后吸收熱、低鉀血癥等問題，未發(fā)生肺部感染、傷口感染、壓瘡等并發(fā)癥，患者恢復良好。（二）護理不足1.術后早期活動指導不夠細致：雖然術后按照計劃指導患者進行活動，但在活動過程中，對患者的活動強度、頻率的個體化指導不夠，部分患者在活動時出現輕微頭暈、乏力等不適，未能及時調整活動方案。2.血糖監(jiān)測頻率有待提高：術后雖然