大腦半球病損切除術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，6歲，因“反復抽搐發(fā)作5年，加重1個月”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時無窒息史。父母非近親結(jié)婚，家族中無癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史?；純?年前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐發(fā)作，表現(xiàn)為左側(cè)肢體強直-陣攣，伴意識喪失，持續(xù)約1-2分鐘后自行緩解，當時未予重視。此后發(fā)作頻率逐漸增加，近1個月來發(fā)作次數(shù)增至每日3-4次，發(fā)作形式同前，發(fā)作持續(xù)時間延長至3-5分鐘，發(fā)作后患兒左側(cè)肢體活動無力，約半小時后可逐漸恢復。為求進一步診治，家屬帶患兒至我院就診，門診以“難治性癲癇，右側(cè)大腦半球病損？”收入神經(jīng)外科。（二）入院查體T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP105/70mmHg，體重20kg，身高115-。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟已閉，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對稱引出，Babinski征陰性，Kernig征陰性。（三）輔助檢查1.腦電圖（2025年3月8日，外院）：清醒及睡眠期均可見右側(cè)大腦半球大量棘慢波、尖慢波發(fā)放，尤以右側(cè)額葉、顳葉明顯，左側(cè)大腦半球電活動基本正常。2.頭顱MRI（2025年3月9日，我院）：右側(cè)大腦半球額顳葉可見片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，邊界欠清，范圍約3.5-×2.8-×2.5-，右側(cè)側(cè)腦室較左側(cè)輕度擴大，中線結(jié)構(gòu)居中，腦溝、腦回形態(tài)尚可。增強掃描病灶未見明顯強化。3.頭顱CT（2025年3月10日，我院）：右側(cè)大腦半球額顳葉密度稍減低，余腦實質(zhì)未見明顯異常密度影，顱骨結(jié)構(gòu)完整。4.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N0.55，L0.40，Hb125g/L，PLT230×10?/L；尿常規(guī)、糞常規(guī)未見異常；肝腎功能：ALT25U/L，AST22U/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L；電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB2.8g/L。（四）病情評估患兒目前診斷為“難治性癲癇，右側(cè)大腦半球額顳葉病損”，存在以下護理問題：①有受傷的風險：與癲癇發(fā)作時意識喪失、肢體抽搐有關；②焦慮（家屬）：與患兒病情反復、擔心手術效果及預后有關；③知識缺乏：家屬對疾病相關知識、手術前后護理及康復訓練了解不足；④潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦水腫、癲癇持續(xù)狀態(tài)、感染、出血等。二、護理計劃與目標（一）術前護理計劃與目標1.護理目標：①患兒術前癲癇發(fā)作時無意外傷害發(fā)生；②家屬焦慮情緒得到緩解；③家屬掌握疾病相關知識、手術前后注意事項及康復訓練方法；④術前各項準備工作完善，為手術順利進行奠定基礎。2.具體計劃：①密切觀察患兒癲癇發(fā)作情況，做好安全防護；②與家屬建立良好溝通，進行心理疏導；③開展健康宣教，發(fā)放健康教育手冊并進行講解；④完成術前各項檢查及準備工作，如備皮、禁食禁水、術前用藥等。（二）術后護理計劃與目標1.護理目標：①患兒生命體征平穩(wěn)，意識狀態(tài)良好；②無顱內(nèi)壓增高、腦水腫、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生；③患兒傷口愈合良好，無紅腫、滲液；④患兒肢體功能逐漸恢復，左側(cè)肢體肌力改善；⑤患兒營養(yǎng)狀況良好，能夠正常進食；⑥家屬掌握術后護理及康復訓練要點。2.具體計劃：①密切監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；②加強傷口護理，觀察傷口情況；③做好體位護理、引流管護理；④預防并發(fā)癥，如定時翻身拍背、保持呼吸道通暢、遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物及抗生素等；⑤給予營養(yǎng)支持，合理安排飲食；⑥指導并協(xié)助患兒進行康復訓練；⑦繼續(xù)加強與家屬的溝通，做好健康指導。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.安全護理：患兒癲癇發(fā)作頻繁，為防止受傷，將床欄拉起并墊上軟枕，清除床旁危險物品，如熱水瓶、尖銳玩具等。囑家屬24小時陪護，避免患兒單獨活動。當患兒癲癇發(fā)作時，立即將其平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領，保持呼吸道通暢，用壓舌板裹紗布墊于上下磨牙之間，防止舌咬傷，同時按壓肢體大關節(jié)處，防止肢體抽搐過度導致骨折或脫臼，記錄發(fā)作時間、持續(xù)時間、發(fā)作形式及發(fā)作后狀態(tài)。入院后第2天患兒出現(xiàn)癲癇發(fā)作，持續(xù)約4分鐘，按上述方法處理，患兒未發(fā)生意外傷害。2.心理護理：家屬因患兒病情反復、擔心手術風險及預后，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。責任護士主動與家屬溝通，耐心傾聽其訴求，向家屬詳細介紹疾病的病因、發(fā)展過程、手術的必要性、手術方式、成功率及我院的醫(yī)療水平和以往成功案例，減輕家屬的顧慮。同時，鼓勵家屬表達內(nèi)心感受，給予心理支持，幫助家屬樹立信心。通過溝通，家屬焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療護理工作。3.健康宣教：責任護士根據(jù)家屬的文化程度和理解能力，采用通俗易懂的語言，向家屬講解疾病相關知識、癲癇發(fā)作時的急救措施、手術前后的注意事項，如術前禁食禁水時間、備皮范圍、術后體位要求、傷口護理方法、康復訓練的重要性及方法等。發(fā)放健康教育手冊，供家屬隨時查閱。定期進行提問，了解家屬的掌握情況，對未掌握的內(nèi)容進行再次講解。經(jīng)過健康宣教，家屬基本掌握了相關知識和技能。4.術前準備：①完善各項檢查：協(xié)助患兒完成血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片等術前檢查，確保檢查結(jié)果準確無誤。②皮膚準備：術前1天為患兒進行頭部備皮，范圍為整個頭部，備皮后用溫水清洗頭部，并用無菌紗布擦干，避免皮膚損傷。③腸道準備：術前晚給予患兒開塞露20ml灌腸，清潔腸道，防止術后腹脹及感染。④禁食禁水：術前8小時禁食，4小時禁水，防止術中嘔吐誤吸。⑤術前用藥：術前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉50mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、抗驚厥；給予阿托品0.2mg肌內(nèi)注射，以減少呼吸道分泌物。⑥物品準備：準備好術后所需的監(jiān)護儀、吸痰器、氧氣裝置、引流袋等物品，確保設備性能良好。（二）術后護理干預1.病情觀察：術后將患兒轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU，給予特級護理，密切監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。每15-30分鐘監(jiān)測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，每小時觀察意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小及對光反射，記錄于護理記錄單上。術后6小時患兒意識清醒，GCS評分15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級。術后24小時內(nèi)生命體征平穩(wěn)，無明顯異常。術后第1天患兒體溫升至37.8℃，給予物理降溫后體溫降至正常。術后第3天復查頭顱CT，示右側(cè)大腦半球術后改變，腦水腫較前輕度加重，中線結(jié)構(gòu)居中，遵醫(yī)囑給予甘露醇100ml快速靜脈滴注，每8小時一次，減輕腦水腫。2.傷口及引流管護理：患兒術后頭部留置引流管一根，妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落，保持引流管通暢。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。術后引流液為淡紅色血性液體，術后24小時引流量約50ml，術后48小時引流量減少至10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。傷口敷料保持清潔干燥，每日更換敷料一次，觀察傷口有無紅腫、滲液、滲血等情況。術后第5天傷口敷料無滲液，傷口邊緣無紅腫，愈合良好。3.體位護理：術后6小時內(nèi)患兒取平臥位，頭偏向健側(cè)（左側(cè)），避免壓迫傷口。6小時后抬高床頭15-30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。定時為患兒翻身，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免劇烈翻動頭部，防止顱內(nèi)壓波動。翻身時保持頭部與身體呈一直線，防止頸部扭曲。4.呼吸道護理：保持患兒呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。鼓勵患兒深呼吸、有效咳嗽，定時為患兒拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打。若患兒痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日2次，每次15分鐘，以稀釋痰液。術后患兒未發(fā)生肺部感染，呼吸道通暢。5.抗癲癇護理：術后遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗癲癇藥物治療，如丙戊酸鈉口服溶液，劑量為20mg/（kg·d），分兩次服用，確保藥物按時按量服用，觀察藥物療效及不良反應。術后第2天患兒出現(xiàn)一次短暫性抽搐，持續(xù)約1分鐘，立即給予地西泮2mg靜脈推注后抽搐停止。遵醫(yī)囑調(diào)整丙戊酸鈉劑量至25mg/（kg·d），此后患兒未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。6.營養(yǎng)支持：術后6小時患兒無惡心、嘔吐等不適，給予少量溫開水。術后第1天給予流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后至普通飲食。飲食以高蛋白、高維生素、易消化為主，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，保證患兒營養(yǎng)攝入充足。鼓勵患兒少食多餐，避免暴飲暴食。術后患兒食欲良好，營養(yǎng)狀況逐漸改善。7.康復訓練：術后第3天開始指導患兒進行康復訓練。①肢體功能訓練：協(xié)助患兒進行左側(cè)肢體的主動和被動運動，如屈伸肘關節(jié)、膝關節(jié)，活動手指、腳趾等，每次訓練15-20分鐘，每日2-3次。逐漸增加訓練強度和時間，提高左側(cè)肢體肌力。②平衡功能訓練：讓患兒坐于床邊，逐漸過渡到站立、行走，訓練時家屬在旁保護，防止跌倒。術后第7天患兒左側(cè)肢體肌力恢復至4級，能夠獨立坐立，在協(xié)助下可站立片刻。8.心理護理：術后患兒因傷口疼痛、肢體活動不便等原因，出現(xiàn)情緒低落、哭鬧等情況。責任護士多與患兒溝通交流，給予關心和安慰，通過講故事、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減輕其疼痛和不適感。鼓勵患兒積極配合康復訓練，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬看到患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)，情緒也較為穩(wěn)定。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術前安全護理到位，通過采取床欄保護、清除危險物品、家屬陪護等措施，以及癲癇發(fā)作時的及時正確處理，確保了患兒術前未發(fā)生意外傷害。2.心理護理針對性強，針對家屬的焦慮情緒，通過詳細的溝通和講解，有效緩解了家屬的顧慮，取得了家屬的積極配合；術后關注患兒的情緒變化，通過多種方式給予心理支持，幫助患兒樹立了康復信心。3.康復訓練早期介入，術后第3天即開始進行肢體功能和平衡功能訓練，遵循循序漸進的原則，使患兒左側(cè)肢體肌力得到了較好的恢復，為后續(xù)的康復奠定了良好基礎。4.病情觀察細致入微，術后密切監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，及時發(fā)現(xiàn)了患兒術后腦水腫及短暫性抽搐等情況，并采取了有效的干預措施，防止了病情進一步加重。（二）護理不足1.術后疼痛評估不夠精準，雖然通過轉(zhuǎn)移注意力等方式減輕了患兒的疼痛，但未使用標準化的疼痛評估工具（如FLACCx）對患兒的疼痛程度進行量化評估，可能導致疼痛護理措施的針對性不夠強。2.康復訓練的個性化程度有待提高，目前的康復訓練方案較為常規(guī)，未根據(jù)患兒的具體恢復情況及時調(diào)整訓練內(nèi)容和強度，可能影響康復效果。3.對家屬的康復訓練指導不夠系統(tǒng)，雖然向家屬講解了康復訓練的方法，但未對家屬的操作進行及時的指導和糾正，可能導致家屬在協(xié)助患兒訓練時出現(xiàn)方法不當?shù)那闆r。（三）改進措施1.規(guī)范疼痛評估流程，采用適合兒童的標準化疼痛評估工具（如FLACCx），每4小時對患兒的疼痛程度進行評估，并記錄于護理記錄單上。根據(jù)疼痛評估結(jié)果，采取相應的疼痛護理措施，如調(diào)整體位、給予止痛藥等，確保患兒疼痛得到有效緩解。2.制定個性化的康復訓練方案，根據(jù)患兒的每日恢復情況（如肌力、平衡能力等），及時調(diào)整康復訓練的內(nèi)容和強度。邀請康復師進行會診，共同制定和調(diào)整康復計劃，提高康復訓練的科學性和有效性。3.加強對家屬的康復訓練指導，定期組織家屬進行康復訓練知識講座和操作演示，讓家屬掌握