大腦中動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者女性，56歲，因“突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐6小時(shí)”于2025年3月10日急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖波動(dòng)在6.5-7.8mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，無(wú)手術(shù)外傷史及藥物過(guò)敏史?；颊咝W(xué)文化，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，育有1子1女，均在本地工作，家屬對(duì)疾病認(rèn)知程度較低，焦慮情緒明顯。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前6小時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，以右側(cè)額顳部為主，程度劇烈，VAS評(píng)分8分，伴惡心嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml/次，非噴射性。無(wú)肢體抽搐、意識(shí)障礙、言語(yǔ)不清及肢體活動(dòng)障礙。家屬急送至我院急診，行頭顱CT檢查示：蛛網(wǎng)膜下腔出血（右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域?yàn)橹鳎?，腦溝腦回可見(jiàn)高密度影。急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤？”收入神經(jīng)外科病房。（三）體格檢查入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓150/95mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。意識(shí)清楚，GCS評(píng)分15分（睜眼4分，語(yǔ)言5分，運(yùn)動(dòng)6分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。額紋對(duì)稱，鼻唇溝無(wú)變淺，伸舌居中。頸抵抗陽(yáng)性，克尼格征（+），布魯津斯基征（+）。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。皮膚黏膜完整，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2s，纖維蛋白原3.2g/L，凝血酶時(shí)間16.8s。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT（2025-03-10）：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段走行區(qū)可見(jiàn)小片狀高密度影，周圍腦溝腦回可見(jiàn)彌漫性高密度影，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量約15ml（根據(jù)多田公式估算）。頭顱MRI+MRA（2025-03-11）：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段遠(yuǎn)端可見(jiàn)一囊狀動(dòng)脈瘤，大小約3.5mm×4.2mm，瘤頸寬約2.0mm，瘤體指向外側(cè)；腦內(nèi)未見(jiàn)明顯梗死灶，腦室系統(tǒng)未見(jiàn)擴(kuò)張。全腦血管造影（DSA，2025-03-12）：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，形態(tài)規(guī)則，與術(shù)前MRA結(jié)果一致，載瘤動(dòng)脈血流通暢，未見(jiàn)血管狹窄或畸形。（五）疾病診斷與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，明確診斷為：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血（Fisher分級(jí)Ⅲ級(jí)）；2.右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段動(dòng)脈瘤；3.高血壓病2級(jí)（很高危組）；4.2型糖尿病。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)：（1）患者術(shù)前血壓控制在140/90mmHg以下，血糖控制在7.0mmol/L以下；（2）患者頭痛癥狀緩解，VAS評(píng)分降至3分以下；（3）患者及家屬焦慮情緒減輕，掌握術(shù)前相關(guān)注意事項(xiàng)；（4）無(wú)術(shù)前并發(fā)癥發(fā)生，如再出血、腦血管痙攣等。2.護(hù)理計(jì)劃：（1）病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征，尤其是血壓變化，每30-60分鐘測(cè)量一次并記錄；觀察頭痛性質(zhì)、程度及伴隨癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血跡象。（2）血壓管理：遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物，必要時(shí)使用靜脈降壓藥（如尼ka地平），確保血壓平穩(wěn)，避免血壓驟升驟降誘發(fā)再出血。（3）疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如布洛芬緩釋膠囊），配合非藥物止痛措施（如舒適體位、放松訓(xùn)練）。（4）血糖管理：監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整降糖藥物劑量，指導(dǎo)患者合理飲食。（5）心理護(hù)理：與患者及家屬溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法及預(yù)后，緩解其焦慮情緒。（6）術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、傳染病篩查等；備皮（雙側(cè)腹gu溝區(qū)）、導(dǎo)尿、禁食禁水（術(shù)前6小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水）；遵醫(yī)囑術(shù)前用藥，如抗血小板藥物（阿司匹林100mgpoqd，術(shù)前3天開(kāi)始）、鎮(zhèn)靜藥物等。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)：（1）患者術(shù)后意識(shí)清楚，GCS評(píng)分維持在15分；（2）生命體征平穩(wěn)，血壓控制在130-140/80-90mmHg，血糖控制在4.4-7.0mmol/L；（3）穿刺部位無(wú)出血、血腫形成；（4）無(wú)腦血管痙攣、腦梗死、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥發(fā)生；（5）患者掌握術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法，逐步恢復(fù)日常生活能力；（6）患者及家屬掌握出院后自我護(hù)理知識(shí)。2.護(hù)理計(jì)劃：（1）病情監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征，每15-30分鐘一次，平穩(wěn)后改為每1-2小時(shí)一次；觀察肢體活動(dòng)、言語(yǔ)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀。（2）穿刺部位護(hù)理：沙袋壓迫穿刺部位6-8小時(shí)，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、血腫，肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)（溫度、顏色、感覺(jué)、動(dòng)脈搏動(dòng)）。（3）并發(fā)癥預(yù)防：①腦血管痙攣：遵醫(yī)囑使用尼莫地平注射液（10mg+500ml生理鹽水，避光靜脈滴注，24小時(shí)持續(xù)），觀察患者有無(wú)頭痛加重、意識(shí)改變、肢體麻木無(wú)力等癥狀；②顱內(nèi)壓增高：觀察有無(wú)劇烈頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等，保持呼吸道通暢，避免用力咳嗽、排便；③感染：監(jiān)測(cè)體溫變化，遵醫(yī)囑使用抗生素，加強(qiáng)切口護(hù)理；④深靜脈血栓：指導(dǎo)患者早期床上活動(dòng)，按摩下肢肌肉，必要時(shí)使用抗血栓壓力帶。（4）飲食與排泄護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、普食，給予低鹽低脂糖尿病飲食；保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑。（5）康復(fù)護(hù)理：根據(jù)患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練等。（6）健康教育：向患者及家屬講解術(shù)后用藥、飲食、活動(dòng)、復(fù)查等注意事項(xiàng)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過(guò)程與干預(yù)患者于2025年3月10日14:00入院，入院后立即安置于神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房，給予吸氧（2L/min）、心電監(jiān)護(hù)。責(zé)任護(hù)士迅速評(píng)估患者病情，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查。15:00患者頭痛加劇，VAS評(píng)分升至9分，伴惡心，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后頭痛稍緩解，VAS評(píng)分7分。16:00血壓升至165/105mmHg，遵醫(yī)囑給予尼ka地平注射液5mg+生理鹽水50ml靜脈泵入，速度3ml/h，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，每15分鐘記錄一次，逐漸將血壓控制在140/90mmHg左右。3月11日，患者仍有頭痛，VAS評(píng)分6分，頸抵抗陽(yáng)性。遵醫(yī)囑行頭顱MRI+MRA檢查，返回病房后協(xié)助患者取舒適臥位，避免劇烈活動(dòng)。向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的必要性、手術(shù)過(guò)程及風(fēng)險(xiǎn)，家屬表示理解并簽署手術(shù)同意書(shū)?；颊咭驌?dān)心手術(shù)效果，出現(xiàn)焦慮情緒，夜間入睡困難，遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，協(xié)助患者入睡。3月12日術(shù)前準(zhǔn)備：晨6:00測(cè)量血壓1x/88mmHg，血糖6.8mmol/L。協(xié)助患者完成雙側(cè)腹gu溝區(qū)備皮，更換手術(shù)衣，導(dǎo)尿后妥善固定尿管。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染。8:00患者由手術(shù)室護(hù)士接走，前往介入手術(shù)室行右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。（二）術(shù)后護(hù)理過(guò)程與干預(yù)1.術(shù)后返回病房護(hù)理：患者于3月12日12:30手術(shù)結(jié)束，由介入手術(shù)室返回神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房。術(shù)中順利，栓塞劑為彈簧圈，共使用3枚，大小分別為2mm×3mm、2.5mm×4mm、3mm×5mm，動(dòng)脈瘤栓塞滿意，載瘤動(dòng)脈通暢。返回病房時(shí)意識(shí)清楚，GCS評(píng)分15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度99%。右側(cè)腹gu溝區(qū)穿刺點(diǎn)用沙袋壓迫，右側(cè)下肢制動(dòng)6小時(shí)。責(zé)任護(hù)士立即給予心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予尼莫地平注射液10mg+500ml生理鹽水避光靜脈滴注（20ml/h），頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注（qd），補(bǔ)液等治療。2.病情監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征一次，記錄于護(hù)理單。13:30患者血壓升至145/95mmHg，遵醫(yī)囑將尼ka地平泵入速度調(diào)整為4ml/h，14:00血壓降至1x/88mmHg。15:00患者訴右側(cè)頭痛，VAS評(píng)分4分，考慮為術(shù)后血管刺激所致，遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml快速靜脈滴注，30分鐘后頭痛緩解，VAS評(píng)分2分。術(shù)后6小時(shí)解除沙袋壓迫，觀察右側(cè)腹gu溝穿刺點(diǎn)無(wú)滲血、血腫，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮膚溫度正常，顏色紅潤(rùn)。3月13日，患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，血壓130-140/80-90mmHg，血糖6.2-7.0mmol/L。右側(cè)頭痛基本消失，VAS評(píng)分1分。遵醫(yī)囑停用心電監(jiān)護(hù)，改為每2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征一次。協(xié)助患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、翻身等活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓?；颊吣蚬芤寻纬?，能自行排尿，尿量正常。3月14日，患者無(wú)頭痛、惡心等不適，肢體活動(dòng)正常。遵醫(yī)囑停用尼莫地平注射液，改為尼莫地平片30mgpotid。指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂糖尿病飲食，少食多餐，避免辛辣刺激食物。患者情緒良好，積極配合治療。3.康復(fù)護(hù)理：3月15日開(kāi)始，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括：①肢體功能訓(xùn)練：協(xié)助患者坐起、站立、行走，逐漸增加活動(dòng)量，每天3次，每次15-20分鐘；②平衡功能訓(xùn)練：讓患者站立位進(jìn)行左右轉(zhuǎn)身、前后移步等訓(xùn)練；③語(yǔ)言訓(xùn)練：與患者多溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，鍛煉語(yǔ)言表達(dá)能力。訓(xùn)練過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，避免過(guò)度勞累。4.健康教育：術(shù)后期間，多次向患者及家屬進(jìn)行健康教育：①用藥指導(dǎo)：告知患者按時(shí)服用降壓藥、降糖藥、抗血小板藥物等，不可自行停藥或調(diào)整劑量，講解藥物的作用及不良反應(yīng)；②飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)低鹽低脂糖尿病飲食的重要性，控制總熱量攝入，多吃蔬菜水果、粗糧；③活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量；④復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查頭顱MRA，觀察動(dòng)脈瘤栓塞情況；⑤應(yīng)急處理：告知患者如出現(xiàn)頭痛加劇、意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙等癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測(cè)及時(shí)到位：術(shù)前密切監(jiān)測(cè)血壓、頭痛變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高并給予降壓處理，避免了再出血的發(fā)生；術(shù)后嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征及穿刺部位情況，早期發(fā)現(xiàn)頭痛加重等不適，及時(shí)給予對(duì)癥治療，有效預(yù)防了并發(fā)癥。2.心理護(hù)理貫穿全程：針對(duì)患者及家屬的焦慮情緒，術(shù)前詳細(xì)講解疾病知識(shí)和手術(shù)相關(guān)信息，術(shù)后及時(shí)告知手術(shù)效果和恢復(fù)情況，給予心理支持和安慰，幫助患者及家屬樹(shù)立信心，積極配合治療和護(hù)理。3.康復(fù)護(hù)理早期介入：術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況，及時(shí)開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)了患者肢體功能和日常生活能力的恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前疼痛護(hù)理有待加強(qiáng)：患者術(shù)前頭痛劇烈，雖然給予了止痛藥物，但效果不夠理想，VAS評(píng)分下降緩慢，未能及時(shí)采取聯(lián)合止痛措施，如冷敷、音樂(lè)療法等，增加了患者的痛苦。2.術(shù)后血糖管理不夠細(xì)致：術(shù)后患者血糖波動(dòng)在6.2-7.0mmol/L，雖然在控制范圍內(nèi)，但未能根據(jù)患者的飲食情況及時(shí)調(diào)整降糖藥物劑量，血糖控制不夠精準(zhǔn)。3.健康教育的深度和廣度不足：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但內(nèi)容不夠深入，對(duì)患者出院后的長(zhǎng)期自我管理指導(dǎo)不夠詳細(xì)，如具體的飲食食譜、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等，患者及家屬對(duì)部分知識(shí)掌握不夠牢固。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛護(hù)理方案：對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)前頭痛，除了使用止痛藥物外，可聯(lián)合采用非藥物止痛方法，如冷敷頭部（避開(kāi)穿刺部位）、聽(tīng)舒緩音樂(lè)、放松訓(xùn)練等，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，最大限度減輕患者痛苦。2.加強(qiáng)血糖精細(xì)化管理：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者血糖變化，尤其是餐后血糖，根據(jù)患者的飲食量、飲食種類及血糖結(jié)果，及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整降糖藥物劑量或胰島素用量，使血糖控制在更理想的范圍內(nèi)（空腹4.4-6.1