規(guī)范手術(shù)室病歷記錄程序一、概述

手術(shù)室病歷記錄是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者的診療安全和醫(yī)療糾紛的防范。規(guī)范的病歷記錄程序能夠確保醫(yī)療信息的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，為臨床決策、療效評(píng)估和科研提供可靠依據(jù)。本指南旨在明確手術(shù)室病歷記錄的具體要求和操作流程，確保記錄工作符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

二、病歷記錄的基本要求

（一）記錄內(nèi)容完整性

1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)日期等。

2.手術(shù)基本信息：手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等。

3.手術(shù)過(guò)程記錄：詳細(xì)描述麻醉過(guò)程、手術(shù)步驟、重要操作及并發(fā)癥處理。

4.術(shù)后情況：術(shù)后并發(fā)癥、生命體征變化、護(hù)理要求等。

（二）記錄準(zhǔn)確性

1.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化或模糊表述。

2.時(shí)間記錄精確到分鐘，手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等關(guān)鍵數(shù)據(jù)需核對(duì)無(wú)誤。

3.量化和定性描述結(jié)合，如出血量（mL）、組織損傷程度（輕、中、重）等。

（三）記錄及時(shí)性

1.手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)內(nèi)完成記錄，特殊情況需注明原因。

2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)實(shí)時(shí)上傳，紙質(zhì)病歷需及時(shí)歸檔。

三、病歷記錄的具體流程

（一）術(shù)前準(zhǔn)備階段記錄

1.接收手術(shù)通知單，核對(duì)患者信息與手術(shù)計(jì)劃。

2.記錄術(shù)前評(píng)估結(jié)果，包括體格檢查、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。

3.提前記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施，如抗生素使用、止血措施等。

（二）手術(shù)過(guò)程中記錄

1.麻醉開(kāi)始后，立即記錄麻醉誘導(dǎo)過(guò)程及藥物使用劑量（如：丙泊酚20mg，芬太尼0.05mg）。

2.按手術(shù)步驟分段記錄，例如：

(1)切口建立：記錄皮膚消毒劑、鋪巾范圍等細(xì)節(jié)。

(2)關(guān)鍵操作：如腫瘤切除、血管吻合等，需記錄具體方法和效果。

(3)并發(fā)癥處理：如出血量超過(guò)50mL，需記錄止血措施及效果。

3.術(shù)中調(diào)整用藥需實(shí)時(shí)記錄，如輸血量（單位：mL）、液體復(fù)蘇量等。

（三）術(shù)后記錄

1.記錄術(shù)后生命體征（如：心率60-100次/min，血壓120-80mmHg）。

2.記錄引流管情況（如：引流量30mL，顏色淡紅）。

3.記錄醫(yī)囑及護(hù)理要求，如術(shù)后鎮(zhèn)痛方案、抗感染用藥等。

四、特殊情況處理

（一）緊急手術(shù)記錄

1.立即記錄手術(shù)原因、緊急程度及關(guān)鍵決策。

2.術(shù)中臨時(shí)調(diào)整方案需詳細(xì)說(shuō)明，并注明原因。

（二）多醫(yī)師手術(shù)記錄

1.每位參與醫(yī)師負(fù)責(zé)的手術(shù)步驟需分別記錄，并在總記錄中匯總。

2.記錄醫(yī)師間溝通內(nèi)容，如手術(shù)方式變更、風(fēng)險(xiǎn)討論等。

（三）術(shù)后并發(fā)癥記錄

1.詳細(xì)描述并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間、表現(xiàn)及處理措施。

2.記錄并發(fā)癥對(duì)手術(shù)效果的影響，如延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間（額外時(shí)長(zhǎng)：30分鐘）。

五、記錄審核與歸檔

（一）記錄審核

1.手術(shù)醫(yī)師完成記錄后，由高年資醫(yī)師復(fù)核簽字。

2.電子病歷系統(tǒng)需通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)，紙質(zhì)病歷需人工檢查。

（二）歸檔管理

1.紙質(zhì)病歷需按科室規(guī)定歸檔，電子病歷需備份至專(zhuān)用服務(wù)器。

2.歸檔前需檢查記錄完整性，缺失內(nèi)容需補(bǔ)充說(shuō)明。

六、注意事項(xiàng)

1.記錄過(guò)程中禁止涂改，如需修改需劃線簽名注明。

2.醫(yī)師需定期接受病歷記錄培訓(xùn)，確保操作規(guī)范。

3.記錄數(shù)據(jù)需保密，僅授權(quán)醫(yī)務(wù)人員可查閱。

**一、概述**

手術(shù)室病歷記錄是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者的診療安全和醫(yī)療糾紛的防范。規(guī)范的病歷記錄程序能夠確保醫(yī)療信息的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，為臨床決策、療效評(píng)估和科研提供可靠依據(jù)。本指南旨在明確手術(shù)室病歷記錄的具體要求和操作流程，確保記錄工作符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。規(guī)范的記錄不僅有助于追溯手術(shù)過(guò)程、評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量，還能在發(fā)生醫(yī)療意外或糾紛時(shí)，提供客觀、真實(shí)的證據(jù)支持，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

二、病歷記錄的基本要求

（一）記錄內(nèi)容完整性

1.患者基本信息：

*姓名、性別、年齡（精確到月），出生日期。

*住院號(hào)、病歷號(hào)、床號(hào)。

*聯(lián)系方式（電話號(hào)碼）、緊急聯(lián)系人及關(guān)系。

*術(shù)前診斷、擬行手術(shù)名稱及編碼（如ICD-10編碼，若有）。

*身份標(biāo)識(shí)信息，如手腕帶信息核對(duì)。

2.手術(shù)基本信息：

*手術(shù)日期和時(shí)間（精確到分鐘），手術(shù)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間。

*手術(shù)地點(diǎn)（具體手術(shù)室編號(hào)）。

*手術(shù)方式（根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)等，需詳細(xì)注明）。

*手術(shù)分類(lèi)（如：急診手術(shù)、擇期手術(shù)）。

*參與手術(shù)醫(yī)師信息：主刀醫(yī)師姓名、職稱，助手醫(yī)師姓名、職稱，麻醉醫(yī)師姓名、職稱，護(hù)士長(zhǎng)或負(fù)責(zé)護(hù)士姓名。

*麻醉方式（如：全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉）。

3.手術(shù)過(guò)程記錄：

*麻醉誘導(dǎo)及維持過(guò)程：記錄使用的麻醉藥物名稱、劑量（mg或mL）、給藥途徑和時(shí)間點(diǎn)（如：丙泊酚20mg于23:05緩慢靜脈推注）。

*皮膚消毒及鋪巾：記錄消毒劑種類(lèi)（如：碘伏）、消毒范圍、鋪巾方式（單層/雙層）。

*切口建立：記錄切口位置、長(zhǎng)度（cm）、深度（分層）、逐層切開(kāi)情況及術(shù)中出血量估算（分階段記錄，如：切開(kāi)皮膚出血5mL，分離皮下組織出血10mL）。

*主要手術(shù)步驟：按邏輯順序詳細(xì)記錄每個(gè)關(guān)鍵步驟，包括：

(1)組織顯露：描述分離層次、使用器械（如：電刀、剝離子）、出血控制方法（如：電凝、明膠海綿壓迫）。

(2)病變處理：如腫瘤切除范圍、標(biāo)本大?。╟m）、淋巴結(jié)清掃范圍（如：D1/D2清掃）。

(3)組織修復(fù)/重建：描述吻合方式（如：端端吻合、端側(cè)吻合）、使用縫線類(lèi)型、固定方法。

(4)引流管放置：記錄引流管類(lèi)型（如：胸腔閉式引流管、皮下引流管）、數(shù)量、放置位置及目的。

*術(shù)中特殊操作：如術(shù)中冰凍病理檢查、血管栓塞、特殊器械使用等，需詳細(xì)記錄操作過(guò)程、結(jié)果及意義。

*并發(fā)癥及處理：如遇出血量增多（超過(guò)200mL需特別記錄）、心律失常、血壓波動(dòng)等，需詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)時(shí)間、表現(xiàn)、處理措施（如：輸血、藥物調(diào)整、緊急處理）及處理效果。

4.術(shù)后情況：

*術(shù)后返回病房時(shí)間及方式（如：麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)回、直接返回普通病房）。

*術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)記錄（至少記錄術(shù)后1小時(shí)內(nèi)，如：每15分鐘記錄一次心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，直至平穩(wěn)）。

*術(shù)后引流管情況：記錄引流量（mL）、性質(zhì)（血性、淡黃色）、顏色變化，以及拔管時(shí)間（若有拔管）。

*術(shù)后用藥：記錄止痛藥（種類(lèi)、劑量、給藥途徑、頻率）、抗生素（種類(lèi)、劑量、給藥途徑、頻率）、補(bǔ)液種類(lèi)和量等。

*術(shù)后并發(fā)癥：詳細(xì)記錄任何術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥（如：切口感染、出血、疼痛評(píng)分等），包括發(fā)現(xiàn)時(shí)間、癥狀、處理措施及轉(zhuǎn)歸。

*護(hù)理要求：記錄特殊護(hù)理措施，如體位要求、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)建議等。

（二）記錄準(zhǔn)確性

1.使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：必須使用國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范》或科室統(tǒng)一的術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)，避免使用俗語(yǔ)、縮寫(xiě)（除非為通用國(guó)際縮寫(xiě)如BMI、HR）或模糊不清的描述（如：“很多出血”應(yīng)具體為“約200mL出血”）。

2.時(shí)間記錄精確：所有時(shí)間點(diǎn)（如麻醉開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)時(shí)間、給藥時(shí)間、生命體征記錄時(shí)間、術(shù)后處理時(shí)間）均需精確到分鐘，并使用24小時(shí)制。

3.量化描述：盡可能使用具體數(shù)字描述客觀指標(biāo)，如：出血量（mL）、輸液量（mL）、藥物劑量（mg或u）、體溫（℃）、血壓（mmHg）、心率（次/min）、引流量（mL）、標(biāo)本重量（g）、組織大?。╟mxcmxcm）。

4.主觀指標(biāo)客觀化：如疼痛評(píng)分，需記錄患者自評(píng)疼痛程度（如：VAS評(píng)分3分，NRS評(píng)分4分），并注明評(píng)估時(shí)間。

5.數(shù)據(jù)來(lái)源明確：記錄生命體征、檢查結(jié)果時(shí)，需注明數(shù)據(jù)來(lái)源（如：監(jiān)護(hù)儀顯示、實(shí)驗(yàn)室回報(bào)）。

（三）記錄及時(shí)性

1.手術(shù)記錄時(shí)限：原則上，手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后立即完成，最遲不應(yīng)超過(guò)4小時(shí)。對(duì)于復(fù)雜手術(shù)或存在特殊情況（如術(shù)后并發(fā)癥處理），可分階段記錄，但關(guān)鍵信息需及時(shí)錄入。

2.電子病歷錄入：使用電子病歷系統(tǒng)記錄時(shí)，應(yīng)邊操作邊記錄或手術(shù)結(jié)束后第一時(shí)間完成錄入，確保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步。

3.紙質(zhì)病歷書(shū)寫(xiě)：使用可水洗墨水或電子簽名，確保字跡清晰、持久。如需補(bǔ)記，需在指定位置注明補(bǔ)記時(shí)間及簽名。

4.特殊情況說(shuō)明：如因搶救生命垂危患者未能及時(shí)記錄，應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后盡快補(bǔ)充記錄，并在記錄中注明原因和延遲時(shí)間。

三、病歷記錄的具體流程

（一）術(shù)前準(zhǔn)備階段記錄

1.接收與核對(duì)：

*接收手術(shù)室開(kāi)具的手術(shù)通知單，核對(duì)患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)等）與術(shù)前談話記錄是否一致。

*核對(duì)手術(shù)計(jì)劃：手術(shù)名稱、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生是否與術(shù)前討論一致。

2.術(shù)前評(píng)估記錄：

*詳細(xì)記錄術(shù)前體格檢查發(fā)現(xiàn)，特別是與手術(shù)相關(guān)的陽(yáng)性體征。

*記錄術(shù)前必要的輔助檢查結(jié)果，如：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、傳染病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI）報(bào)告關(guān)鍵信息及結(jié)論。

*記錄術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：如過(guò)敏史（藥物、食物、麻醉藥）、心肺疾病史、出血風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)狀況（BMI）、凝血功能異常等。

*記錄術(shù)前特殊準(zhǔn)備：如術(shù)前禁食水時(shí)間、藥物停用時(shí)間（如：抗凝藥、降壓藥）、皮膚準(zhǔn)備范圍及完成情況、腸道準(zhǔn)備情況等。

3.術(shù)前談話與知情同意：

*簡(jiǎn)要記錄術(shù)前與患者（或家屬）進(jìn)行的談話要點(diǎn)，包括手術(shù)必要性、可能風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等。

*記錄患者（或家屬）對(duì)手術(shù)的知情同意情況，簽名確認(rèn)（注明患者/家屬姓名及簽名時(shí)間）。

（二）手術(shù)過(guò)程中記錄

1.麻醉記錄啟動(dòng)：

*麻醉開(kāi)始后，麻醉醫(yī)師立即在病歷中記錄麻醉誘導(dǎo)過(guò)程，包括用藥名稱、劑量、給藥途徑、患者反應(yīng)（如：?jiǎn)芸取Ⅲw動(dòng)）。

*記錄氣管插管順利情況、麻醉機(jī)參數(shù)設(shè)置（如：潮氣量、呼吸頻率、吸入麻醉藥濃度）。

2.手術(shù)過(guò)程分段記錄（按手術(shù)步驟）：

*切口階段：記錄皮膚消毒劑、鋪巾范圍、切口長(zhǎng)度、逐層切開(kāi)（皮膚、皮下、筋膜、肌肉等）時(shí)的出血量估算。

*顯露階段：記錄分離層次、使用的主要器械（電刀、剝離子、拉鉤等）、止血措施（電凝、壓迫、止血紗布）。

*病變處理階段：詳細(xì)描述病灶定位、大小、性質(zhì)，以及切除/處理方式（如：腫瘤整塊切除、部分切除；骨折內(nèi)固定等）。

*血管/神經(jīng)處理：如處理重要血管或神經(jīng)，需記錄保護(hù)措施、處理過(guò)程及效果。

*組織修復(fù)階段：記錄縫合技術(shù)（單純縫合、縫合加引流、皮瓣修復(fù)等）、縫線類(lèi)型、固定方法。

*引流管放置：記錄引流管類(lèi)型、數(shù)量、具體位置、放置目的。

3.術(shù)中特殊情況記錄：

*臨時(shí)改變手術(shù)計(jì)劃：如術(shù)中冰凍病理結(jié)果與術(shù)前預(yù)期不符，導(dǎo)致手術(shù)方式改變，需詳細(xì)記錄討論過(guò)程、決策依據(jù)、新方案及執(zhí)行情況。

*術(shù)中并發(fā)癥處理：如出血量顯著增加（需記錄具體出血量及超過(guò)正常范圍多少倍）、突發(fā)心律失常（記錄類(lèi)型、處理藥物及劑量）、低血壓（記錄血壓變化及升壓藥物使用）、體溫過(guò)低等，需實(shí)時(shí)、詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)時(shí)間、處理措施及效果。

*藥物使用記錄：除麻醉藥物外，術(shù)中使用的其他藥物（如止血藥、激素、抗生素）需記錄名稱、劑量、給藥途徑、時(shí)間。

4.手術(shù)結(jié)束記錄：

*記錄手術(shù)結(jié)束時(shí)間，精確到分鐘。

*記錄術(shù)中總出血量估算（所有階段出血量總和），以及輸液量。

*記錄標(biāo)本處理情況：標(biāo)本是否已送病理檢查，記錄標(biāo)本名稱及數(shù)量。

*記錄術(shù)中輸血情況（如：紅細(xì)胞懸液、血漿、血小板）的品種、數(shù)量、輸注時(shí)間。

（三）術(shù)后記錄

1.術(shù)后即刻記錄（麻醉復(fù)蘇室或手術(shù)室內(nèi)）：

*記錄患者返回病房或麻醉復(fù)蘇室的時(shí)間。

*記錄麻醉蘇醒情況（如：是否清醒、定向力恢復(fù)情況）。

*記錄術(shù)后即刻生命體征（心率、血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度）。

*記錄手術(shù)切口情況（長(zhǎng)度、敷料覆蓋情況、有無(wú)活動(dòng)性出血）。

*記錄引流管情況（數(shù)量、位置、初始引流量、性質(zhì)）。

*記錄術(shù)后醫(yī)囑（如：一級(jí)護(hù)理、禁食水、心電監(jiān)護(hù)、止痛治療、抗生素使用等）。

2.術(shù)后返回病房記錄：

*記錄患者轉(zhuǎn)入普通病房的具體時(shí)間。

*記錄轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中生命體征變化（如有）。

*在普通病房繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，至少記錄術(shù)后6小時(shí)內(nèi)的變化（如每30分鐘記錄一次）。

3.術(shù)后24小時(shí)及更長(zhǎng)時(shí)間記錄：

*每日記錄患者主訴、生命體征、切口情況（有無(wú)紅腫、滲液、疼痛）、引流管情況（引流量、性質(zhì)、是否通暢）、用藥情況、輔助檢查結(jié)果（如有）。

*記錄護(hù)理工作重點(diǎn)及醫(yī)囑調(diào)整情況。

*如發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，需詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)時(shí)間、癥狀、評(píng)估過(guò)程、處理措施（藥物、治療、檢查等）及效果。

4.術(shù)后歸檔記錄：

*手術(shù)結(jié)束后，由主刀醫(yī)師完成手術(shù)記錄主體部分。

*高年資醫(yī)師或科室指定醫(yī)師進(jìn)行審核，檢查記錄的完整性、準(zhǔn)確性，并在電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)病歷相應(yīng)位置簽名確認(rèn)。

（四）特殊情況處理

1.緊急手術(shù)記錄要點(diǎn)：

*首先記錄手術(shù)指征的緊急性（如：大出血、腸梗阻、破裂傷）。

*快速記錄手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)方式（可能因情況緊急而改變）。

*重點(diǎn)記錄搶救性措施、重要操作、關(guān)鍵并發(fā)癥及處理。

*由于信息可能不完整，應(yīng)在后續(xù)補(bǔ)充完善。

2.多醫(yī)師手術(shù)記錄要點(diǎn)：

*每位參與手術(shù)的醫(yī)師需記錄自己負(fù)責(zé)的手術(shù)步驟及操作。

*主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)整合所有醫(yī)師的操作，形成完整的手術(shù)記錄。

*記錄醫(yī)師間的溝通協(xié)作情況，特別是手術(shù)方案變更的討論。

3.術(shù)后并發(fā)癥詳細(xì)記錄要點(diǎn)：

*按時(shí)間順序詳細(xì)描述并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。

*記錄并發(fā)癥的診斷依據(jù)（如：癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果）。

*詳細(xì)記錄采取的防治措施，包括藥物、治療、護(hù)理等。

*記錄并發(fā)癥的處理效果及對(duì)患者恢復(fù)的影響。

四、記錄審核與歸檔

（一）記錄審核

1.初步審核：手術(shù)記錄完成后，由參與手術(shù)的低年資醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師自查，確保無(wú)明顯錯(cuò)漏。

2.復(fù)核審核：由科室內(nèi)高年資醫(yī)師或經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行復(fù)核，重點(diǎn)檢查：

*患者信息、手術(shù)基本信息是否準(zhǔn)確無(wú)誤。

*手術(shù)過(guò)程記錄是否完整、連續(xù)、重點(diǎn)突出。

*量化數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確、合理。

*是否存在缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)或涂改（不允許涂改，需重新書(shū)寫(xiě)或按規(guī)范修改）。

*電子病歷系統(tǒng)邏輯錯(cuò)誤提示是否已修正。

3.簽署確認(rèn)：復(fù)核醫(yī)師在病歷審核欄簽名，注明審核日期。對(duì)于需要科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽字確認(rèn)的，按規(guī)定執(zhí)行。

（二）歸檔管理

1.紙質(zhì)病歷歸檔：

*手術(shù)當(dāng)天或次日內(nèi)，將完成的手術(shù)記錄粘貼到病歷夾相應(yīng)位置。

*病歷科或科室指定人員定期檢查病歷完整性，如有缺失需立即聯(lián)系醫(yī)師補(bǔ)充。

*按照醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和流程，將紙質(zhì)病歷送交病案室歸檔。

2.電子病歷歸檔：

*確保手術(shù)記錄在電子病歷系統(tǒng)中完整、準(zhǔn)確，無(wú)邏輯錯(cuò)誤。

*手術(shù)結(jié)束后按規(guī)定時(shí)間（如24小時(shí)）完成病歷提交或歸檔操作。

*定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)安全。

*遵守電子病歷查閱權(quán)限規(guī)定，非授權(quán)人員不得訪問(wèn)。

3.病歷查閱與借閱：

*建立規(guī)范的病歷查閱流程，如需查閱或復(fù)印手術(shù)記錄，需經(jīng)醫(yī)師本人或授權(quán)人同意，并登記查閱/復(fù)印原因、時(shí)間、人員。

五、注意事項(xiàng)

1.記錄規(guī)范：

*使用藍(lán)黑墨水或電子簽名筆書(shū)寫(xiě)，字跡工整、清晰，不得隨意涂改。如確需修改，需用紅筆劃線，簽名注明修改日期，不可只劃不改。

*電子病歷系統(tǒng)中的修改需有操作日志記錄，并簽名確認(rèn)。

*避免使用縮寫(xiě)語(yǔ)，除非為通用國(guó)際醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)縮寫(xiě)。

2.訓(xùn)練與持續(xù)改進(jìn)：

*定期組織科室人員學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和培訓(xùn)，特別是新入職醫(yī)師和實(shí)習(xí)人員。

*通過(guò)病歷質(zhì)量檢查、病例討論等方式，持續(xù)發(fā)現(xiàn)記錄中存在的問(wèn)題，并進(jìn)行改進(jìn)。

3.保密原則：

*嚴(yán)格遵守醫(yī)療信息保密制度，手術(shù)記錄中涉及患者隱私的信息（如聯(lián)系方式、家庭情況等）需妥善保管，僅授權(quán)醫(yī)務(wù)人員可在合規(guī)情況下查閱。

*禁止將病歷內(nèi)容泄露給無(wú)關(guān)人員或用于非醫(yī)療目的。

4.工作環(huán)境與工具：

*確保書(shū)寫(xiě)環(huán)境光線充足，便于看清記錄內(nèi)容。

*使用符合標(biāo)準(zhǔn)的病歷書(shū)寫(xiě)工具，確保墨水持久不褪色。

一、概述

手術(shù)室病歷記錄是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者的診療安全和醫(yī)療糾紛的防范。規(guī)范的病歷記錄程序能夠確保醫(yī)療信息的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，為臨床決策、療效評(píng)估和科研提供可靠依據(jù)。本指南旨在明確手術(shù)室病歷記錄的具體要求和操作流程，確保記錄工作符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

二、病歷記錄的基本要求

（一）記錄內(nèi)容完整性

1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)日期等。

2.手術(shù)基本信息：手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等。

3.手術(shù)過(guò)程記錄：詳細(xì)描述麻醉過(guò)程、手術(shù)步驟、重要操作及并發(fā)癥處理。

4.術(shù)后情況：術(shù)后并發(fā)癥、生命體征變化、護(hù)理要求等。

（二）記錄準(zhǔn)確性

1.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化或模糊表述。

2.時(shí)間記錄精確到分鐘，手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等關(guān)鍵數(shù)據(jù)需核對(duì)無(wú)誤。

3.量化和定性描述結(jié)合，如出血量（mL）、組織損傷程度（輕、中、重）等。

（三）記錄及時(shí)性

1.手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)內(nèi)完成記錄，特殊情況需注明原因。

2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)實(shí)時(shí)上傳，紙質(zhì)病歷需及時(shí)歸檔。

三、病歷記錄的具體流程

（一）術(shù)前準(zhǔn)備階段記錄

1.接收手術(shù)通知單，核對(duì)患者信息與手術(shù)計(jì)劃。

2.記錄術(shù)前評(píng)估結(jié)果，包括體格檢查、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。

3.提前記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施，如抗生素使用、止血措施等。

（二）手術(shù)過(guò)程中記錄

1.麻醉開(kāi)始后，立即記錄麻醉誘導(dǎo)過(guò)程及藥物使用劑量（如：丙泊酚20mg，芬太尼0.05mg）。

2.按手術(shù)步驟分段記錄，例如：

(1)切口建立：記錄皮膚消毒劑、鋪巾范圍等細(xì)節(jié)。

(2)關(guān)鍵操作：如腫瘤切除、血管吻合等，需記錄具體方法和效果。

(3)并發(fā)癥處理：如出血量超過(guò)50mL，需記錄止血措施及效果。

3.術(shù)中調(diào)整用藥需實(shí)時(shí)記錄，如輸血量（單位：mL）、液體復(fù)蘇量等。

（三）術(shù)后記錄

1.記錄術(shù)后生命體征（如：心率60-100次/min，血壓120-80mmHg）。

2.記錄引流管情況（如：引流量30mL，顏色淡紅）。

3.記錄醫(yī)囑及護(hù)理要求，如術(shù)后鎮(zhèn)痛方案、抗感染用藥等。

四、特殊情況處理

（一）緊急手術(shù)記錄

1.立即記錄手術(shù)原因、緊急程度及關(guān)鍵決策。

2.術(shù)中臨時(shí)調(diào)整方案需詳細(xì)說(shuō)明，并注明原因。

（二）多醫(yī)師手術(shù)記錄

1.每位參與醫(yī)師負(fù)責(zé)的手術(shù)步驟需分別記錄，并在總記錄中匯總。

2.記錄醫(yī)師間溝通內(nèi)容，如手術(shù)方式變更、風(fēng)險(xiǎn)討論等。

（三）術(shù)后并發(fā)癥記錄

1.詳細(xì)描述并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間、表現(xiàn)及處理措施。

2.記錄并發(fā)癥對(duì)手術(shù)效果的影響，如延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間（額外時(shí)長(zhǎng)：30分鐘）。

五、記錄審核與歸檔

（一）記錄審核

1.手術(shù)醫(yī)師完成記錄后，由高年資醫(yī)師復(fù)核簽字。

2.電子病歷系統(tǒng)需通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)，紙質(zhì)病歷需人工檢查。

（二）歸檔管理

1.紙質(zhì)病歷需按科室規(guī)定歸檔，電子病歷需備份至專(zhuān)用服務(wù)器。

2.歸檔前需檢查記錄完整性，缺失內(nèi)容需補(bǔ)充說(shuō)明。

六、注意事項(xiàng)

1.記錄過(guò)程中禁止涂改，如需修改需劃線簽名注明。

2.醫(yī)師需定期接受病歷記錄培訓(xùn)，確保操作規(guī)范。

3.記錄數(shù)據(jù)需保密，僅授權(quán)醫(yī)務(wù)人員可查閱。

**一、概述**

手術(shù)室病歷記錄是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者的診療安全和醫(yī)療糾紛的防范。規(guī)范的病歷記錄程序能夠確保醫(yī)療信息的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，為臨床決策、療效評(píng)估和科研提供可靠依據(jù)。本指南旨在明確手術(shù)室病歷記錄的具體要求和操作流程，確保記錄工作符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。規(guī)范的記錄不僅有助于追溯手術(shù)過(guò)程、評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量，還能在發(fā)生醫(yī)療意外或糾紛時(shí)，提供客觀、真實(shí)的證據(jù)支持，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

二、病歷記錄的基本要求

（一）記錄內(nèi)容完整性

1.患者基本信息：

*姓名、性別、年齡（精確到月），出生日期。

*住院號(hào)、病歷號(hào)、床號(hào)。

*聯(lián)系方式（電話號(hào)碼）、緊急聯(lián)系人及關(guān)系。

*術(shù)前診斷、擬行手術(shù)名稱及編碼（如ICD-10編碼，若有）。

*身份標(biāo)識(shí)信息，如手腕帶信息核對(duì)。

2.手術(shù)基本信息：

*手術(shù)日期和時(shí)間（精確到分鐘），手術(shù)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間。

*手術(shù)地點(diǎn)（具體手術(shù)室編號(hào)）。

*手術(shù)方式（根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)等，需詳細(xì)注明）。

*手術(shù)分類(lèi)（如：急診手術(shù)、擇期手術(shù)）。

*參與手術(shù)醫(yī)師信息：主刀醫(yī)師姓名、職稱，助手醫(yī)師姓名、職稱，麻醉醫(yī)師姓名、職稱，護(hù)士長(zhǎng)或負(fù)責(zé)護(hù)士姓名。

*麻醉方式（如：全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉）。

3.手術(shù)過(guò)程記錄：

*麻醉誘導(dǎo)及維持過(guò)程：記錄使用的麻醉藥物名稱、劑量（mg或mL）、給藥途徑和時(shí)間點(diǎn)（如：丙泊酚20mg于23:05緩慢靜脈推注）。

*皮膚消毒及鋪巾：記錄消毒劑種類(lèi)（如：碘伏）、消毒范圍、鋪巾方式（單層/雙層）。

*切口建立：記錄切口位置、長(zhǎng)度（cm）、深度（分層）、逐層切開(kāi)情況及術(shù)中出血量估算（分階段記錄，如：切開(kāi)皮膚出血5mL，分離皮下組織出血10mL）。

*主要手術(shù)步驟：按邏輯順序詳細(xì)記錄每個(gè)關(guān)鍵步驟，包括：

(1)組織顯露：描述分離層次、使用器械（如：電刀、剝離子）、出血控制方法（如：電凝、明膠海綿壓迫）。

(2)病變處理：如腫瘤切除范圍、標(biāo)本大?。╟m）、淋巴結(jié)清掃范圍（如：D1/D2清掃）。

(3)組織修復(fù)/重建：描述吻合方式（如：端端吻合、端側(cè)吻合）、使用縫線類(lèi)型、固定方法。

(4)引流管放置：記錄引流管類(lèi)型（如：胸腔閉式引流管、皮下引流管）、數(shù)量、放置位置及目的。

*術(shù)中特殊操作：如術(shù)中冰凍病理檢查、血管栓塞、特殊器械使用等，需詳細(xì)記錄操作過(guò)程、結(jié)果及意義。

*并發(fā)癥及處理：如遇出血量增多（超過(guò)200mL需特別記錄）、心律失常、血壓波動(dòng)等，需詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)時(shí)間、表現(xiàn)、處理措施（如：輸血、藥物調(diào)整、緊急處理）及處理效果。

4.術(shù)后情況：

*術(shù)后返回病房時(shí)間及方式（如：麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)回、直接返回普通病房）。

*術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)記錄（至少記錄術(shù)后1小時(shí)內(nèi)，如：每15分鐘記錄一次心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，直至平穩(wěn)）。

*術(shù)后引流管情況：記錄引流量（mL）、性質(zhì)（血性、淡黃色）、顏色變化，以及拔管時(shí)間（若有拔管）。

*術(shù)后用藥：記錄止痛藥（種類(lèi)、劑量、給藥途徑、頻率）、抗生素（種類(lèi)、劑量、給藥途徑、頻率）、補(bǔ)液種類(lèi)和量等。

*術(shù)后并發(fā)癥：詳細(xì)記錄任何術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥（如：切口感染、出血、疼痛評(píng)分等），包括發(fā)現(xiàn)時(shí)間、癥狀、處理措施及轉(zhuǎn)歸。

*護(hù)理要求：記錄特殊護(hù)理措施，如體位要求、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)建議等。

（二）記錄準(zhǔn)確性

1.使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：必須使用國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范》或科室統(tǒng)一的術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)，避免使用俗語(yǔ)、縮寫(xiě)（除非為通用國(guó)際縮寫(xiě)如BMI、HR）或模糊不清的描述（如：“很多出血”應(yīng)具體為“約200mL出血”）。

2.時(shí)間記錄精確：所有時(shí)間點(diǎn)（如麻醉開(kāi)始時(shí)間、手術(shù)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)時(shí)間、給藥時(shí)間、生命體征記錄時(shí)間、術(shù)后處理時(shí)間）均需精確到分鐘，并使用24小時(shí)制。

3.量化描述：盡可能使用具體數(shù)字描述客觀指標(biāo)，如：出血量（mL）、輸液量（mL）、藥物劑量（mg或u）、體溫（℃）、血壓（mmHg）、心率（次/min）、引流量（mL）、標(biāo)本重量（g）、組織大小（cmxcmxcm）。

4.主觀指標(biāo)客觀化：如疼痛評(píng)分，需記錄患者自評(píng)疼痛程度（如：VAS評(píng)分3分，NRS評(píng)分4分），并注明評(píng)估時(shí)間。

5.數(shù)據(jù)來(lái)源明確：記錄生命體征、檢查結(jié)果時(shí)，需注明數(shù)據(jù)來(lái)源（如：監(jiān)護(hù)儀顯示、實(shí)驗(yàn)室回報(bào)）。

（三）記錄及時(shí)性

1.手術(shù)記錄時(shí)限：原則上，手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后立即完成，最遲不應(yīng)超過(guò)4小時(shí)。對(duì)于復(fù)雜手術(shù)或存在特殊情況（如術(shù)后并發(fā)癥處理），可分階段記錄，但關(guān)鍵信息需及時(shí)錄入。

2.電子病歷錄入：使用電子病歷系統(tǒng)記錄時(shí)，應(yīng)邊操作邊記錄或手術(shù)結(jié)束后第一時(shí)間完成錄入，確保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步。

3.紙質(zhì)病歷書(shū)寫(xiě)：使用可水洗墨水或電子簽名，確保字跡清晰、持久。如需補(bǔ)記，需在指定位置注明補(bǔ)記時(shí)間及簽名。

4.特殊情況說(shuō)明：如因搶救生命垂?；颊呶茨芗皶r(shí)記錄，應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后盡快補(bǔ)充記錄，并在記錄中注明原因和延遲時(shí)間。

三、病歷記錄的具體流程

（一）術(shù)前準(zhǔn)備階段記錄

1.接收與核對(duì)：

*接收手術(shù)室開(kāi)具的手術(shù)通知單，核對(duì)患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)等）與術(shù)前談話記錄是否一致。

*核對(duì)手術(shù)計(jì)劃：手術(shù)名稱、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生是否與術(shù)前討論一致。

2.術(shù)前評(píng)估記錄：

*詳細(xì)記錄術(shù)前體格檢查發(fā)現(xiàn)，特別是與手術(shù)相關(guān)的陽(yáng)性體征。

*記錄術(shù)前必要的輔助檢查結(jié)果，如：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、傳染病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI）報(bào)告關(guān)鍵信息及結(jié)論。

*記錄術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：如過(guò)敏史（藥物、食物、麻醉藥）、心肺疾病史、出血風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)狀況（BMI）、凝血功能異常等。

*記錄術(shù)前特殊準(zhǔn)備：如術(shù)前禁食水時(shí)間、藥物停用時(shí)間（如：抗凝藥、降壓藥）、皮膚準(zhǔn)備范圍及完成情況、腸道準(zhǔn)備情況等。

3.術(shù)前談話與知情同意：

*簡(jiǎn)要記錄術(shù)前與患者（或家屬）進(jìn)行的談話要點(diǎn)，包括手術(shù)必要性、可能風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等。

*記錄患者（或家屬）對(duì)手術(shù)的知情同意情況，簽名確認(rèn)（注明患者/家屬姓名及簽名時(shí)間）。

（二）手術(shù)過(guò)程中記錄

1.麻醉記錄啟動(dòng)：

*麻醉開(kāi)始后，麻醉醫(yī)師立即在病歷中記錄麻醉誘導(dǎo)過(guò)程，包括用藥名稱、劑量、給藥途徑、患者反應(yīng)（如：?jiǎn)芸?、體動(dòng)）。

*記錄氣管插管順利情況、麻醉機(jī)參數(shù)設(shè)置（如：潮氣量、呼吸頻率、吸入麻醉藥濃度）。

2.手術(shù)過(guò)程分段記錄（按手術(shù)步驟）：

*切口階段：記錄皮膚消毒劑、鋪巾范圍、切口長(zhǎng)度、逐層切開(kāi)（皮膚、皮下、筋膜、肌肉等）時(shí)的出血量估算。

*顯露階段：記錄分離層次、使用的主要器械（電刀、剝離子、拉鉤等）、止血措施（電凝、壓迫、止血紗布）。

*病變處理階段：詳細(xì)描述病灶定位、大小、性質(zhì)，以及切除/處理方式（如：腫瘤整塊切除、部分切除；骨折內(nèi)固定等）。

*血管/神經(jīng)處理：如處理重要血管或神經(jīng)，需記錄保護(hù)措施、處理過(guò)程及效果。

*組織修復(fù)階段：記錄縫合技術(shù)（單純縫合、縫合加引流、皮瓣修復(fù)等）、縫線類(lèi)型、固定方法。

*引流管放置：記錄引流管類(lèi)型、數(shù)量、具體位置、放置目的。

3.術(shù)中特殊情況記錄：

*臨時(shí)改變手術(shù)計(jì)劃：如術(shù)中冰凍病理結(jié)果與術(shù)前預(yù)期不符，導(dǎo)致手術(shù)方式改變，需詳細(xì)記錄討論過(guò)程、決策依據(jù)、新方案及執(zhí)行情況。

*術(shù)中并發(fā)癥處理：如出血量顯著增加（需記錄具體出血量及超過(guò)正常范圍多少倍）、突發(fā)心律失常（記錄類(lèi)型、處理藥物及劑量）、低血壓（記錄血壓變化及升壓藥物使用）、體溫過(guò)低等，需實(shí)時(shí)、詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)時(shí)間、處理措施及效果。

*藥物使用記錄：除麻醉藥物外，術(shù)中使用的其他藥物（如止血藥、激素、抗生素）需記錄名稱、劑量、給藥途徑、時(shí)間。

4.手術(shù)結(jié)束記錄：

*記錄手術(shù)結(jié)束時(shí)間，精確到分鐘。

*記錄術(shù)中總出血量估算（所有階段出血量總和），以及輸液量。

*記錄標(biāo)本處理情況：標(biāo)本是否已送病理檢查，記錄標(biāo)本名稱及數(shù)量。

*記錄術(shù)中輸血情況（如：紅細(xì)胞懸液、血漿、血小板）的品種、數(shù)量、輸注時(shí)間。

（三）術(shù)后記錄

1.術(shù)后即刻記錄（麻醉復(fù)蘇室或手術(shù)室內(nèi)）：

*記錄患者返回病房或麻醉復(fù)蘇室的時(shí)間。

*記錄麻醉蘇醒情況（如：是否清醒、定向力恢復(fù)情況）。

*記錄術(shù)后即刻生命體征（心率、血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度）。

*記錄手術(shù)切口情況（長(zhǎng)度、敷料覆蓋情況、有無(wú)活動(dòng)性出血）。

*記錄引流管情況（數(shù)量、位置、初始引流量、性質(zhì)）。

*記錄術(shù)后醫(yī)囑（如：一級(jí)護(hù)理、禁食水、心電監(jiān)護(hù)、止痛治療、抗生素使用等）。

2.術(shù)后返回病房記錄：

*記錄患者轉(zhuǎn)入普通病房的具體時(shí)間。

*記錄轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中生命體征變化（如有）。

*在普通病房繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，至少記錄術(shù)后6小時(shí)內(nèi)的變化（如每30分鐘記錄一次）。

3.術(shù)后24小時(shí)及更長(zhǎng)時(shí)間記錄：

*每日記錄患者主訴、生命體征、切口情況（有無(wú)紅腫、滲液、疼痛）、引流管情況（引流量、性質(zhì)、是否通暢）、用藥情況、輔助檢查結(jié)果（如有）。

*記錄護(hù)理工作重點(diǎn)及醫(yī)囑調(diào)整情況。

*如發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，需詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)時(shí)間、癥狀、評(píng)估過(guò)程、處理措施（藥物、治療、檢查等）及效果。

4.術(shù)后歸檔記錄：

*手術(shù)結(jié)束后，由主刀醫(yī)師完成手術(shù)記錄主體部分。

*高年資醫(yī)師或科室指定醫(yī)師進(jìn)行審核，檢查記錄的完整性、準(zhǔn)確性，并在電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)病歷相應(yīng)位置簽名確認(rèn)。

（四）特殊情況處理