大腦中動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，62歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清2小時(shí)”于2025年3月10日14:00急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd），空腹血糖波動(dòng)在7.0-8.5mmol/L；吸煙史30年，每日20支，未戒煙。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病家族史。（二）入院病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓150/90mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.神經(jīng)系統(tǒng)評估：意識清楚，GCS評分15分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏。右側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)巴氏征陽性。感覺系統(tǒng)檢查：右側(cè)肢體痛覺減退。言語功能評估：表達(dá)欠流利，能理解簡單指令，屬不全運(yùn)動(dòng)性失語。3.輔助檢查：急診頭顱CT（2025年3月10日14:30）示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)未見明顯出血灶，腦溝、腦回清晰，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張。急診頭顱MRI+MRA（2025年3月10日15:40）示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄（狹窄率約85%），遠(yuǎn)端血流灌注尚可；左側(cè)基底節(jié)區(qū)及額頂葉皮層下可見散在缺血灶。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白135g/L，血小板210×10?/L；凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT35s，D-二聚體0.3mg/L；空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%；肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。4.心理社會(huì)評估：患者為退休工人，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，子女均在外地工作，由配偶照顧?；颊呷朐汉笠驌?dān)心病情預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)焦慮情緒，夜間睡眠欠佳，頻繁詢問醫(yī)護(hù)人員病情及治療方案。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.軀體活動(dòng)障礙與左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦組織缺血引起右側(cè)肢體無力有關(guān)。2.言語溝通障礙與腦缺血導(dǎo)致語言中樞受損有關(guān)。3.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與右側(cè)肢體肌力下降、平衡能力減弱有關(guān)。4.焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果及疾病預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏與對大腦中動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)的治療過程、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦梗死x、穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤、血管再狹窄等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者術(shù)后右側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)，出院時(shí)可獨(dú)立完成簡單日?；顒?dòng)。2.患者言語表達(dá)能力逐步改善，能進(jìn)行基本的日常交流。3.患者住院期間無墜床、跌倒等意外傷害發(fā)生。4.患者焦慮情緒得到緩解，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療護(hù)理。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法。6.患者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.生理功能維護(hù)：密切監(jiān)測生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)功能變化，每1-2小時(shí)評估意識、瞳孔、肌力、言語情況；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗血小板、降壓、降糖等藥物；協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2.溝通功能訓(xùn)練：與患者建立有效的溝通方式，如使用手勢、寫字板等；鼓勵(lì)患者進(jìn)行簡單的發(fā)音練習(xí)，逐步提高語言表達(dá)能力；指導(dǎo)家屬耐心與患者溝通，給予心理支持。3.安全護(hù)理：保持病房環(huán)境整潔、光線充足，無障礙物；床欄拉起，必要時(shí)使用約束帶；協(xié)助患者翻身、轉(zhuǎn)移時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖拽；告知患者及家屬跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提高安全意識。4.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持；向患者介紹手術(shù)成功案例，增強(qiáng)其治療信心；指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒。5.健康教育：向患者及家屬講解疾病的病因、發(fā)展過程及治療方案；介紹大腦中動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)的手術(shù)流程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律作息、戒煙限酒；講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性及方法，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持訓(xùn)練。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后密切觀察穿刺部位有無出血、腫脹、滲血，監(jiān)測足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚溫度、顏色；遵醫(yī)囑控制血壓，避免血壓劇烈波動(dòng)；觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識改變等顱內(nèi)出血跡象；監(jiān)測凝血功能，觀察有無出血傾向。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測與評估：入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘監(jiān)測生命體征1次，重點(diǎn)關(guān)注血壓變化，維持血壓在140-150/80-90mmHg之間，避免血壓過低導(dǎo)致腦灌注不足。每1小時(shí)評估神經(jīng)系統(tǒng)功能，記錄肌力、言語變化情況。3月10日16:00患者右側(cè)肢體肌力仍為3級，言語表達(dá)較前無明顯變化，無頭痛、嘔吐等不適。2.術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等；術(shù)前禁食禁水6小時(shí)，于3月10日20:00開始禁食，3月11日0:00開始禁水；術(shù)前備皮，范圍為雙側(cè)腹gu溝區(qū)及會(huì)陰部；遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，硫酸魚精蛋白10mg緩慢靜脈注射預(yù)防出血（患者術(shù)前服用抗血小板藥物）；準(zhǔn)備好術(shù)中所需藥品及器械，如造影劑、球囊、導(dǎo)絲等。3.心理護(hù)理與健康教育：術(shù)前責(zé)任護(hù)士與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，詳細(xì)講解大腦中動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)的必要性、手術(shù)過程、手術(shù)時(shí)間及預(yù)期效果，同時(shí)告知手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對措施。針對患者的焦慮情緒，耐心傾聽其擔(dān)憂，舉例說明同類手術(shù)成功案例，緩解其心理壓力。指導(dǎo)患者術(shù)前放松心情，保證充足睡眠，如難以入睡可遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服。家屬表示理解手術(shù)的重要性，愿意配合治療，患者焦慮情緒有所緩解。（二）術(shù)中護(hù)理配合患者于2025年3月11日8:30送入介入手術(shù)室，入室后協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征：體溫36.7℃，脈搏75次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg，血氧飽和度99%。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml靜脈滴注。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行雙側(cè)腹gu溝區(qū)消毒、鋪巾，配合*局部麻醉。術(shù)中密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，每15分鐘記錄1次。當(dāng)醫(yī)生進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)，患者出現(xiàn)輕微頭痛，血壓升至160/95mmHg，立即告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予尼莫地平10mg緩慢靜脈注射，5分鐘后血壓降至150/88mmHg，頭痛癥狀緩解。手術(shù)過程順利，于11:30結(jié)束，歷時(shí)3小時(shí)。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)畢協(xié)助醫(yī)生壓迫穿刺部位15分鐘，然后用沙袋加壓包扎，護(hù)送患者返回病房。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測：術(shù)后將患者安置在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房，給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入（2L/min）。每30分鐘監(jiān)測生命體征1次，連續(xù)6小時(shí)，之后改為每1小時(shí)監(jiān)測1次，直至術(shù)后24小時(shí)。重點(diǎn)監(jiān)測血壓，維持血壓在130-140/70-80mmHg之間，避免血壓過高導(dǎo)致顱內(nèi)出血，過低引起腦灌注不足。術(shù)后2小時(shí)患者血壓升至155/92mmHg，遵醫(yī)囑給予硝苯地平緩釋片10mg舌下含服，30分鐘后血壓降至140/85mmHg。每1小時(shí)評估神經(jīng)系統(tǒng)功能，觀察意識、瞳孔、肌力、言語變化情況。術(shù)后6小時(shí)患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級，言語表達(dá)較前流利，能說出完整句子。術(shù)后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)未見出血灶，腦缺血灶較前無明顯變化。2.穿刺部位護(hù)理：術(shù)后患者平臥，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24小時(shí)，避免彎曲。密切觀察穿刺部位有無出血、腫脹、滲血，定時(shí)觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察下肢皮膚溫度、顏色及感覺情況。術(shù)后4小時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺部位敷料有少量滲血，立即更換敷料，重新加壓包扎，告知患者避免用力咳嗽、打噴嚏，保持大便通暢。術(shù)后8小時(shí)再次觀察穿刺部位無滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，下肢皮膚溫度正常，顏色紅潤。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗血小板藥物治療，阿司匹林腸溶片100mgqd口服，氯吡格雷75mgqd口服，告知患者藥物的作用及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、出血等，觀察患者有無牙齦出血、皮膚瘀斑等出血傾向。給予降壓藥物硝苯地平緩釋片20mgbid口服，監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整用藥劑量。給予降糖藥物二甲雙胍緩釋片0.5gbid聯(lián)合格列齊特緩釋片60mgqd口服，監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖，將血糖控制在合理范圍。術(shù)后患者未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。4.飲食與排泄護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)患者無惡心、嘔吐等不適，給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、低糖飲食，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。術(shù)后第1天患者出現(xiàn)腹脹，給予腹部按摩，指導(dǎo)其床上適當(dāng)活動(dòng)，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10ml口服，次日腹脹緩解，排便通暢。5.康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第1天開始協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。肢體功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、屈伸，肘關(guān)節(jié)屈伸，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)屈伸，膝關(guān)節(jié)屈伸，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈等，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每日2次。術(shù)后第3天患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4+級，開始進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如自主翻身、坐起、站立等，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間。言語功能訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者進(jìn)行發(fā)音練習(xí)，從簡單的單音節(jié)詞開始，如“爸”“媽”“水”等，逐漸過渡到雙音節(jié)詞、短語、句子。指導(dǎo)患者進(jìn)行閱讀和書寫練習(xí)，提高語言理解和表達(dá)能力?？祻?fù)訓(xùn)練過程中密切觀察患者反應(yīng)，避免過度勞累。6.心理護(hù)理：術(shù)后患者因擔(dān)心手術(shù)效果及康復(fù)情況，仍有輕微焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，告知患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，鼓勵(lì)其堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。家屬給予患者充分的關(guān)心和支持，經(jīng)常陪伴在患者身邊，與患者聊天、散步。術(shù)后第5天患者焦慮情緒基本緩解，能積極配合康復(fù)訓(xùn)練。（四）出院前護(hù)理干預(yù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，于2025年3月21日達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。出院前責(zé)任護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：1.用藥指導(dǎo)：告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥。阿司匹林腸溶片和氯吡格雷需服用6個(gè)月，之后根據(jù)復(fù)查情況調(diào)整用藥。硝苯地平緩釋片和降糖藥物需長期服用，定期監(jiān)測血壓、血糖。講解藥物的服用方法、時(shí)間及注意事項(xiàng)，如阿司匹林腸溶片需空腹服用，氯吡格雷可與食物同服。2.飲食指導(dǎo)：堅(jiān)持低鹽、低脂、低糖飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品、甜食等。多吃富含蛋白質(zhì)、維生素和膳食纖維的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等。戒煙限酒，避免飲用濃茶、咖啡。3.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)進(jìn)行肢體功能和言語功能康復(fù)訓(xùn)練，肢體功能訓(xùn)練可進(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量；言語功能訓(xùn)練可通過與家人朋友交流、閱讀報(bào)紙、看電視等方式進(jìn)行。訓(xùn)練過程中注意安全，避免跌倒。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查頭顱MRA、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、血壓等指標(biāo)，觀察血管再通情況及身體恢復(fù)情況。如出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體無力、言語不清等癥狀，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。5.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足睡眠。保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。家屬應(yīng)給予患者足夠的關(guān)心和照顧，協(xié)助其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和日常生活。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)通過對該患者的精心護(hù)理，取得了較好的護(hù)理效果?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生顱內(nèi)出血、穿刺部位血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。右側(cè)肢體肌力從術(shù)前3級恢復(fù)至出院時(shí)5-級，能獨(dú)立完成行走、穿衣、進(jìn)食等日常活動(dòng)。言語表達(dá)能力明顯改善，能進(jìn)行流利的日常交流?；颊呓箲]情緒得到緩解，睡眠質(zhì)量良好，能積極配合治療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練?；颊呒凹覍僬莆樟思膊∠嚓P(guān)知識、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法，對護(hù)理工作滿意度較高。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.康復(fù)訓(xùn)練介入時(shí)間稍晚：患者術(shù)后第1天開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對于腦缺血患者，早期康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。本次康復(fù)訓(xùn)練介入時(shí)間可適當(dāng)提前至術(shù)后6小時(shí)，在患者生命體征平穩(wěn)的情況下進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)。2.心理護(hù)理深度不夠：雖然患者焦慮情緒得到緩解，但在護(hù)理過程中，對患者的心理需求關(guān)注不夠全面，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者因擔(dān)心康復(fù)時(shí)間過長而產(chǎn)生的輕微抑郁情緒。心理護(hù)理方法較為單一，主要以溝通交流和舉例說明為主，缺乏個(gè)性化的心理干預(yù)措施。3.健康教育形式單一：健康教育主要以口頭講解為主，患者及家屬對部分知識記憶不牢固，如藥物的服用時(shí)間和注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練的具體方法等。缺乏圖文并茂的健康教育資料和視頻教程，不利于患者及家屬更好地掌握相關(guān)知識。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.優(yōu)化康復(fù)訓(xùn)練方案：建立腦介入術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練流程，對于生命體征平穩(wěn)的患者，術(shù)后6小時(shí)即可開始進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌肉按摩等，術(shù)后24小時(shí)根據(jù)患者肌力恢復(fù)情況逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。與康復(fù)師合作，為患者制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，定期評估康復(fù)效果，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。2.加強(qiáng)心理護(hù)理：采用焦慮自評x（SAS）和抑郁自評x（SDS）對患者進(jìn)行心理狀態(tài)評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題。根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，制定個(gè)性化的心理護(hù)理計(jì)劃，如音樂療法、放松訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法等。加強(qiáng)與患者家屬的溝通，鼓勵(lì)家屬參與心理護(hù)理過程，給予患者更多的情感支持。定期組織病友交流會(huì)，讓患者之間相互交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)治療信心。3.豐富健康教育形式：制作圖文并茂的健康教育手冊和視頻教程