宮腔鏡下子宮內(nèi)異物去除個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，32歲，因“停經(jīng)45天，陰道不規(guī)則出血10天，伴下腹部間斷性隱痛3天”于2025年5月12日入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)為2025年3月28日，2025年4月25日無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量褐色分泌物，量約5ml/日，無異味，未予重視。近3天出現(xiàn)下腹部間斷性隱痛，呈墜脹痛，程度尚可忍受，無放射痛，陰道出血量較前略有增多，約10ml/日，遂來我院就診。門診婦科超聲檢查提示：子宮前位，大小約5.8-×4.5-×5.0-，肌層回聲均勻，宮腔內(nèi)可見一大小約1.2-×0.8-的強(qiáng)回聲光團(tuán)，伴聲影，位置靠近宮底，內(nèi)膜厚約0.6-，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。門診以“宮腔內(nèi)異物性質(zhì)待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。（二）既往史與個人史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。2022年曾因“意外妊娠”行人工流產(chǎn)術(shù)1次，術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥。否認(rèn)手術(shù)史、外傷史、輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無煙酒嗜好，已婚，育有1子，現(xiàn)5歲，配偶及子女均健康。家族史：父母健在，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（三）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。3.婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式；陰道通暢，黏膜光滑，可見少量褐色分泌物；宮頸光滑，大小正常，無舉痛及搖擺痛；子宮前位，增大如孕5周大小，質(zhì)軟，宮體輕壓痛，活動度可；雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.2g/L。血β-HCG：5.2IU/L（參考值＜5IU/L）。白帶常規(guī)：清潔度Ⅱ度，未見滴蟲、霉菌及線索細(xì)胞。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等生化檢查均未見明顯異常。5.影像學(xué)檢查：婦科超聲（2025年5月12日）：子宮前位，大小約5.8-×4.5-×5.0-，肌層回聲均勻，宮腔內(nèi)可見一大小約1.2-×0.8-的強(qiáng)回聲光團(tuán)，伴聲影，位置靠近宮底，內(nèi)膜厚約0.6-，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。6.心理社會評估：患者對宮腔內(nèi)異物性質(zhì)感到擔(dān)憂，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)情況，情緒略顯焦慮?；颊吲渑技凹胰藢ζ潢P(guān)心體貼，愿意提供支持和照顧。患者文化程度為大專，能夠理解醫(yī)護(hù)人員的解釋和指導(dǎo)，依從性較好。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮：與擔(dān)心宮腔內(nèi)異物性質(zhì)、手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。2.疼痛：與宮腔內(nèi)異物刺激及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)操作、陰道出血及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4.知識缺乏：與對宮腔鏡手術(shù)及術(shù)后護(hù)理知識不了解有關(guān)。5.有出血的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷及子宮收縮乏力有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。2.患者疼痛程度減輕或消失，VAS疼痛評分≤3分。3.患者術(shù)后無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)指標(biāo)正常，傷口愈合良好?；颊吣軌蛘莆諏m腔鏡手術(shù)及術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識，如飲食、活動、用藥等?；颊咝g(shù)后出血量少，無大量出血發(fā)生。（三）護(hù)理計劃1.術(shù)前護(hù)理計劃（1）心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴和擔(dān)憂，向患者詳細(xì)解釋宮腔內(nèi)異物的可能原因、宮腔鏡手術(shù)的過程、優(yōu)點、安全性及術(shù)后恢復(fù)情況，介紹成功案例，減輕患者的焦慮情緒。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：①完善各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保手術(shù)安全。②指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時，告知其禁食禁飲的目的是防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。③術(shù)前一日為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，包括會陰部備皮，清潔皮膚，預(yù)防感染。④術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，排空腸道，減少術(shù)中腸道損傷的風(fēng)險。⑤術(shù)前遵醫(yī)囑為患者留置導(dǎo)尿管，排空膀胱，便于手術(shù)操作。⑥術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，肌肉注射苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜。（3）健康指導(dǎo)：向患者講解術(shù)前注意事項，如避免劇烈運動、保持外陰清潔、避免性生活等。指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽等，以便術(shù)后更好地配合。2.術(shù)后護(hù)理計劃（1）病情觀察：密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘測量一次，直至平穩(wěn)后改為每4小時測量一次。觀察患者陰道出血量、顏色、性質(zhì)及持續(xù)時間，注意有無腹痛、腹脹等不適癥狀。觀察患者傷口情況，有無滲血、滲液。（2）疼痛護(hù)理：評估患者術(shù)后疼痛程度，采用VAS疼痛評分法，根據(jù)評分結(jié)果給予相應(yīng)的護(hù)理措施。若疼痛較輕（VAS≤3分），可通過轉(zhuǎn)移注意力、放松訓(xùn)練等方法緩解；若疼痛較重（VAS＞3分），遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊等。（3）感染預(yù)防：保持外陰清潔干燥，每日用0.5%聚維酮碘溶液擦洗外陰2次，勤換衛(wèi)生墊。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素預(yù)防感染，觀察患者體溫變化，有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染跡象。鼓勵患者多飲水，增加尿量，沖洗尿道，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。（4）飲食護(hù)理：術(shù)后6小時可給予患者流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，術(shù)后24小時可給予普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性食物，促進(jìn)身體恢復(fù)。（5）活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患者床上翻身，鼓勵患者早期下床活動，術(shù)后24小時可在室內(nèi)適當(dāng)活動，逐漸增加活動量。早期活動有利于促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（6）管道護(hù)理：若術(shù)后留置導(dǎo)尿管，妥善固定導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓。觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，每日更換集尿袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后24小時可拔除導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者自行排尿，觀察排尿情況。3.出院指導(dǎo)計劃（1）用藥指導(dǎo)：告知患者出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)服用藥物的名稱、劑量、用法及注意事項，不可自行停藥或增減劑量。（2）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后保持均衡飲食，多吃富含營養(yǎng)的食物，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。（3）活動指導(dǎo)：出院后避免劇烈運動、重體力勞動，可適當(dāng)進(jìn)行輕度活動，如散步等，逐漸恢復(fù)正?；顒印Ｐg(shù)后1個月內(nèi)避免性生活及盆浴，防止感染。（4）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后7-10天來院復(fù)查婦科超聲，了解子宮恢復(fù)情況。若出現(xiàn)陰道出血量增多、腹痛加劇、發(fā)熱等異常情況，應(yīng)及時來院就診。（5）心理指導(dǎo)：鼓勵患者保持良好的心態(tài)，避免過度緊張和焦慮，有利于身體恢復(fù)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程與干預(yù)患者于2025年5月12日10:00入院，責(zé)任護(hù)士首先向患者進(jìn)行自我介紹，帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境，介紹病房設(shè)施的使用方法及注意事項。隨后為患者進(jìn)行入院評估，詳細(xì)詢問病史、過敏史等，測量生命體征，進(jìn)行婦科檢查，并協(xié)助患者完成各項實驗室檢查和影像學(xué)檢查。針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士于當(dāng)日14:00主動與患者溝通，患者表示“擔(dān)心宮腔內(nèi)的異物是不好的東西，手術(shù)會不會有危險，術(shù)后會不會影響以后懷孕”。責(zé)任護(hù)士耐心傾聽后，向患者解釋道：“根據(jù)目前的檢查結(jié)果，宮腔內(nèi)的異物可能是上次人工流產(chǎn)術(shù)后殘留的胎膜組織，這種情況在臨床上比較常見，通過宮腔鏡手術(shù)可以準(zhǔn)確地將異物取出，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，一般不會影響以后的懷孕。我們科室已經(jīng)做過很多類似的手術(shù)，都很成功，你不用太擔(dān)心。”同時，責(zé)任護(hù)士向患者展示了宮腔鏡手術(shù)的相關(guān)圖片和視頻，讓患者更直觀地了解手術(shù)過程?；颊呗牶笄榫w有所緩解，說“聽你這么說，我心里踏實多了”。之后，責(zé)任護(hù)士每天都會與患者交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。術(shù)前一日，責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，會陰部備皮時動作輕柔，注意保護(hù)患者隱私。向患者講解術(shù)前禁食禁飲的時間和目的，患者表示理解并愿意配合。術(shù)前晚，協(xié)助患者進(jìn)行肥皂水灌腸，灌腸過程中密切觀察患者的反應(yīng)，患者無不適。術(shù)前30分鐘，遵醫(yī)囑為患者肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g，靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g預(yù)防感染，并留置導(dǎo)尿管，操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，患者無明顯不適。（二）術(shù)中護(hù)理配合患者于2025年5月13日9:00在全麻下行宮腔鏡下子宮內(nèi)異物去除術(shù)。責(zé)任護(hù)士于8:30將患者送至手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，核對患者信息、手術(shù)名稱等。術(shù)中，責(zé)任護(hù)士密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，及時配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉管理。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，傳遞手術(shù)器械，保持手術(shù)視野清晰。注意觀察手術(shù)x情況，有無異常出血等情況，及時向手術(shù)醫(yī)生報告。手術(shù)過程順利，于10:30結(jié)束，異物被成功取出，經(jīng)病理檢查提示為胎膜組織。（三）術(shù)后護(hù)理過程與干預(yù)1.病情觀察：患者術(shù)后于10:50返回病房，責(zé)任護(hù)士立即為患者測量生命體征：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度98%。之后每30分鐘測量一次生命體征，直至12:50生命體征平穩(wěn)后改為每4小時測量一次。觀察患者陰道出血量較少，為暗紅色，無血塊。患者主訴下腹部輕微脹痛，VAS疼痛評分2分。觀察患者傷口無滲血、滲液。2.疼痛護(hù)理：針對患者下腹部輕微脹痛，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，通過聽音樂、與家屬聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力。13:30再次評估患者疼痛情況，VAS疼痛評分1分，患者表示疼痛明顯緩解。3.感染預(yù)防：術(shù)后每日用0.5%聚維酮碘溶液為患者擦洗外陰2次，更換衛(wèi)生墊，保持外陰清潔干燥。遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日一次，共3天。觀察患者體溫變化，術(shù)后第一天體溫36.8℃，第二天36.9℃，第三天36.7℃，無發(fā)熱情況。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約2000ml，患者尿量正常，無泌尿系統(tǒng)感染跡象。4.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時，即16:50，給予患者米湯50ml，患者無惡心、嘔吐等不適。之后逐漸增加流質(zhì)飲食量，術(shù)后12小時給予藕粉100ml。術(shù)后24小時，即5月14日10:50，患者改為半流質(zhì)飲食，給予粥200ml，患者進(jìn)食良好。術(shù)后48小時改為普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食瘦肉粥、清蒸魚、炒青菜等食物，患者食欲良好。5.活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時，即16:50，協(xié)助患者床上翻身，患者配合良好。術(shù)后12小時，協(xié)助患者坐起，在床邊活動片刻。術(shù)后24小時，協(xié)助患者下床在室內(nèi)行走，患者行走平穩(wěn)，無頭暈、乏力等不適。之后逐漸增加活動量，患者活動能力逐漸恢復(fù)。6.管道護(hù)理：術(shù)后留置導(dǎo)尿管，責(zé)任護(hù)士妥善固定導(dǎo)尿管，避免扭曲、受壓。觀察尿液顏色為淡黃色，性質(zhì)清亮，量約1500ml/24小時。每日更換集尿袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后24小時，即5月14日10:50，拔除導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者自行排尿，患者于11:30順利排尿，尿量約300ml，無排尿困難。術(shù)后第三天，患者生命體征平穩(wěn)，陰道出血量明顯減少，無腹痛、發(fā)熱等不適癥狀。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)225×10?/L，各項指標(biāo)均正常?；颊呔駹顟B(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常。（四）出院護(hù)理過程與干預(yù)患者于2025年5月16日出院，責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。首先向患者講解出院后遵醫(yī)囑服用益母草顆粒，每次1袋，每日3次，連續(xù)服用7天，以促進(jìn)子宮收縮和宮腔內(nèi)積血排出。告知患者藥物的服用方法和注意事項，不可自行停藥或增減劑量。飲食方面，指導(dǎo)患者保持均衡飲食，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞肉、魚肉、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒?；顒臃矫妫嬷颊叱鲈汉蟊苊鈩×疫\動、重體力勞動，可適當(dāng)進(jìn)行輕度活動，如散步等，逐漸恢復(fù)正?；顒?。術(shù)后1個月內(nèi)避免性生活及盆浴，防止感染。復(fù)查方面，告知患者出院后7-10天來院復(fù)查婦科超聲，了解子宮恢復(fù)情況。若出現(xiàn)陰道出血量增多、腹痛加劇、發(fā)熱等異常情況，應(yīng)及時來院就診。最后，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬留下科室的聯(lián)系電化，方便患者有疑問時及時咨詢?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作表示滿意，感謝責(zé)任護(hù)士的悉心照顧。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.個性化心理護(hù)理：針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士沒有采用統(tǒng)一的安慰方式，而是根據(jù)患者的具體擔(dān)憂進(jìn)行針對性的解釋和溝通，通過展示手術(shù)圖片和視頻、介紹成功案例等方式，讓患者更直觀地了解手術(shù)情況，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的依從性。2.細(xì)致的病情觀察：術(shù)后責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)理計劃密切觀察患者的生命體征、陰道出血、腹痛等情況，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，并給予相應(yīng)的護(hù)理措施。例如，患者術(shù)后出現(xiàn)輕微腹痛，通過轉(zhuǎn)移注意力、放松訓(xùn)練等方法及時緩解了疼痛，避免了止痛藥物的過度使用。3.早期活動指導(dǎo)：術(shù)后鼓勵患者早期下床活動，促進(jìn)了患者腸蠕動的恢復(fù)，防止了腸粘連的發(fā)生，縮短了患者的住院時間。在活動指導(dǎo)過程中，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸增加活動量，確保了患者的安全。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度不夠：在術(shù)前健康宣教中，雖然向患者講解了術(shù)前注意事項和術(shù)后護(hù)理知識，但對于宮腔鏡手術(shù)的具體原理、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措