宮腔鏡子宮活組織檢查個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，女性，35歲，已婚，育有1子，職業(yè)為小學(xué)教師。因“異常陰道出血2個(gè)月余”于2025年10月15日收入我院婦科病房?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)史。近2個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，表現(xiàn)為經(jīng)間期點(diǎn)滴出血，色暗紅，量約5-10ml/天，偶伴下腹部隱痛，無(wú)發(fā)熱、白帶異常及性交后出血。自行口服“止血藥”（具體不詳）后癥狀無(wú)明顯改善，為求進(jìn)一步診治來(lái)院就診。（二）現(xiàn)病史與既往史現(xiàn)病史：患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)間期陰道出血，起初量少，呈點(diǎn)滴狀，色鮮紅，未予重視。近1個(gè)月出血顏色轉(zhuǎn)為暗紅，量較前增多，每天需更換1-2片護(hù)墊，伴下腹部墜脹感，勞累后癥狀加重。發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯變化。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。10年前因“異位妊娠”行腹腔鏡下右側(cè)輸luan管切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。否認(rèn)外傷史、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)特殊職業(yè)暴露史。家族史：母親患有“子宮肌瘤”，父親體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg，身高162-，體重58kg，BMI22.1kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式；陰道通暢，黏膜光滑，可見(jiàn)少量暗紅色血跡；宮頸光滑，大小正常，無(wú)舉痛及搖擺痛；子宮前位，增大如孕6周大小，質(zhì)中，活動(dòng)度可，輕壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無(wú)壓痛。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L；血HCG：0.5IU/L（參考值＜5IU/L）；腫瘤標(biāo)志物（CA125、CA199、CEA）均在正常范圍內(nèi)；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等生化指標(biāo)均正常。2.影像學(xué)檢查：經(jīng)陰道超聲檢查（2025年10月14日）：子宮前位，大小約5.8-×4.5-×5.2-，肌層回聲均勻，子宮內(nèi)膜厚12mm，回聲不均，內(nèi)可見(jiàn)散在強(qiáng)光點(diǎn)，宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯孕囊回聲；雙側(cè)luan巢大小正常，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異?；芈?；盆腔內(nèi)未見(jiàn)明顯積液。3.其他檢查：白帶常規(guī)：清潔度Ⅱ度，未見(jiàn)滴蟲(chóng)、霉菌及線索細(xì)胞。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）初步診斷與檢查指征初步診斷：異常子宮出血原因待查（子宮內(nèi)膜增生？子宮內(nèi)膜息肉？）。宮腔鏡子宮活組織檢查指征：患者出現(xiàn)異常陰道出血2個(gè)月，經(jīng)陰道超聲提示子宮內(nèi)膜增厚（12mm）、回聲不均，藥物治療效果不佳，為明確子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)，排除子宮內(nèi)膜癌等惡性疾病，需行宮腔鏡子宮活組織檢查。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮：與擔(dān)心檢查結(jié)果、對(duì)宮腔鏡檢查過(guò)程不了解有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：缺乏宮腔鏡子宮活組織檢查的相關(guān)知識(shí)，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與檢查過(guò)程中宮腔操作、陰道出血有關(guān)。4.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與宮腔鏡檢查及子宮活組織檢查操作有關(guān)。5.疼痛：與檢查操作刺激、子宮收縮有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合檢查與治療。2.患者及家屬掌握宮腔鏡子宮活組織檢查的相關(guān)知識(shí)，能正確配合術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理。3.患者檢查后無(wú)感染發(fā)生，體溫正常，陰道分泌物無(wú)異味、無(wú)異常增多。4.患者檢查后陰道出血量控制在正常范圍內(nèi)（＜月經(jīng)量），無(wú)大出血發(fā)生。5.患者疼痛癥狀得到緩解，視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）≤3分。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮的原因，向患者詳細(xì)介紹宮腔鏡檢查的過(guò)程、安全性及必要性，展示科室的成功案例，增強(qiáng)患者的信心；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰。2.健康教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、觀看視頻等方式，向患者及家屬講解宮腔鏡子宮活組織檢查的目的、術(shù)前準(zhǔn)備（如禁食禁水時(shí)間、陰道準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備等）、術(shù)中配合要點(diǎn)（如體位配合、呼吸配合等）及術(shù)后注意事項(xiàng)（如休息、飲食、陰道出血觀察、并發(fā)癥預(yù)防等）。3.預(yù)防感染護(hù)理：術(shù)前指導(dǎo)患者清潔外陰，更換清潔內(nèi)褲；術(shù)前遵醫(yī)囑行陰道沖洗；檢查過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；術(shù)后觀察患者體溫、陰道分泌物情況，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染；指導(dǎo)患者術(shù)后保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生用品，避免盆浴、性生活及陰道沖洗至術(shù)后2周。4.預(yù)防出血護(hù)理：術(shù)前評(píng)估患者凝血功能，確保凝血功能正常；術(shù)中密切觀察患者陰道出血情況；術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)；觀察陰道出血量、顏色、性質(zhì)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；遵醫(yī)囑給予止血藥物。5.疼痛護(hù)理：術(shù)前向患者說(shuō)明檢查過(guò)程中可能出現(xiàn)的疼痛情況，讓患者有心理準(zhǔn)備；術(shù)中指導(dǎo)患者放松，采用深呼吸等方法緩解疼痛；術(shù)后觀察患者疼痛情況，如疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采用熱敷下腹部等物理方法緩解疼痛。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理1.入院接待：患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)熱情接待，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，安置床位。測(cè)量患者生命體征，為患者佩戴腕帶，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，完善護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)。2.健康評(píng)估：再次核對(duì)患者基本信息及病史，重點(diǎn)評(píng)估患者陰道出血情況，包括出血量、顏色、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間；評(píng)估患者的心理狀態(tài)，通過(guò)與患者交流發(fā)現(xiàn)其存在明顯焦慮情緒，主要擔(dān)心檢查結(jié)果是否為惡性疾病以及檢查過(guò)程是否痛苦。3.心理護(hù)理干預(yù)：針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士坐于患者床邊，耐心傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，對(duì)其擔(dān)憂(yōu)表示理解。向患者詳細(xì)解釋異常子宮出血的常見(jiàn)原因，說(shuō)明宮腔鏡檢查是明確診斷的重要手段，且該檢查創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高。向患者展示科室近年來(lái)類(lèi)似病例的治療效果，告知患者目前其各項(xiàng)檢查指標(biāo)（如腫瘤標(biāo)志物正常、血紅蛋白正常等）暫未提示惡性疾病，減輕患者對(duì)癌癥的恐懼。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、支持患者，共同緩解患者的焦慮情緒。經(jīng)過(guò)溝通后，患者焦慮情緒有所緩解，表示愿意配合后續(xù)檢查與治療。4.術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解宮腔鏡子宮活組織檢查的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容：①飲食準(zhǔn)備：檢查前一天晚餐進(jìn)清淡易消化飲食，晚8點(diǎn)后禁食，12點(diǎn)后禁水；②陰道準(zhǔn)備：術(shù)前一天遵醫(yī)囑給予0.5%聚維酮碘溶液陰道沖洗，每日2次；③腸道準(zhǔn)備：檢查前一天晚遵醫(yī)囑口服聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道清潔，指導(dǎo)患者如何服用及注意事項(xiàng)，告知患者腸道清潔的重要性；④物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好衛(wèi)生巾、清潔內(nèi)褲等個(gè)人用品；⑤其他：術(shù)前需完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能等檢查，已全部完成且結(jié)果正常。（二）檢查當(dāng)日護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理：①晨8點(diǎn)測(cè)量患者生命體征：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg，生命體征平穩(wěn)。②協(xié)助患者更換手術(shù)衣，排空膀胱，遵醫(yī)囑給予靜脈留置針穿刺，建立靜脈通路。③再次核對(duì)患者信息及手術(shù)名稱(chēng)，確認(rèn)無(wú)誤后，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者至宮腔鏡檢查室。④在檢查室門(mén)口，再次給予患者心理安慰，告知患者檢查過(guò)程中會(huì)有醫(yī)護(hù)人員陪伴，如有不適及時(shí)告知，增強(qiáng)患者的安全感。2.術(shù)中配合護(hù)理：①患者進(jìn)入檢查室后，協(xié)助患者取膀胱截石位，配合醫(yī)生進(jìn)行外陰及陰道消毒，鋪無(wú)菌巾。②連接好宮腔鏡設(shè)備，確保儀器正常運(yùn)行。③術(shù)中密切觀察患者的生命體征（心率、血壓、血氧飽和度）及面色、表情變化，每5分鐘記錄一次?；颊咴跈z查過(guò)程中出現(xiàn)輕微下腹部脹痛，告知患者這是正?，F(xiàn)象，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松，疼痛逐漸緩解，VAS評(píng)分2分。④配合醫(yī)生進(jìn)行宮腔鏡檢查及活組織取樣，準(zhǔn)確記錄取樣部位及數(shù)量，將標(biāo)本放入固定液中，做好標(biāo)記及時(shí)送檢。⑤檢查過(guò)程順利，歷時(shí)約20分鐘，術(shù)中出血量約5ml，患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯不適。3.術(shù)后護(hù)理：①檢查結(jié)束后，協(xié)助患者整理衣物，扶患者至觀察床休息，告知患者檢查已順利完成，讓患者放松。②密切觀察患者陰道出血情況，給予更換衛(wèi)生巾，觀察出血量約5ml，顏色暗紅，無(wú)血塊。③測(cè)量患者生命體征：體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓112/72mmHg，生命體征平穩(wěn)。④告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)輕微下腹部不適及少量陰道出血，屬于正?，F(xiàn)象，如出現(xiàn)出血量增多（超過(guò)月經(jīng)量）、腹痛加劇、發(fā)熱等情況及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。⑤遵醫(yī)囑給予患者靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0g預(yù)防感染，輸注過(guò)程順利，無(wú)不良反應(yīng)。（三）檢查后及出院當(dāng)日護(hù)理1.檢查后第一天護(hù)理：①晨護(hù)時(shí)測(cè)量患者生命體征：體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓108/68mmHg。②觀察患者陰道出血情況，出血量較昨日減少，約3ml，顏色暗紅。③患者訴下腹部輕微墜脹感，VAS評(píng)分1分，告知患者注意休息，避免活動(dòng)過(guò)多，可適當(dāng)熱敷下腹部緩解不適。④指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素易消化飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)身體恢復(fù)。⑤協(xié)助患者進(jìn)行外陰清潔，指導(dǎo)患者勤換衛(wèi)生用品，保持外陰干燥清潔。2.檢查后第二天護(hù)理：①患者生命體征平穩(wěn)，陰道出血量進(jìn)一步減少，約2ml，無(wú)腹痛、發(fā)熱等不適。②病理檢查結(jié)果回報(bào)：子宮內(nèi)膜息肉（增生期改變），排除惡性病變。告知患者及家屬檢查結(jié)果，患者及家屬非常高興，焦慮情緒完全緩解。③向患者講解子宮內(nèi)膜息肉的相關(guān)知識(shí)，告知患者該疾病為良性病變，無(wú)需過(guò)度擔(dān)心，遵醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)治療即可。3.出院當(dāng)日護(hù)理：①責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)：a.休息與活動(dòng)：術(shù)后休息2周，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間站立，逐漸增加活動(dòng)量；b.飲食指導(dǎo)：保持飲食清淡營(yíng)養(yǎng)，避免辛辣刺激性食物，多吃富含鐵質(zhì)的食物，如動(dòng)物肝臟、菠菜等，預(yù)防貧血；c.陰道出血觀察：術(shù)后陰道出血一般持續(xù)3-7天，如出血量超過(guò)月經(jīng)量或持續(xù)時(shí)間超過(guò)10天，及時(shí)來(lái)院就診；d.個(gè)人衛(wèi)生：保持外陰清潔，勤換內(nèi)褲，術(shù)后2周內(nèi)避免盆浴、性生活及陰道沖洗，預(yù)防感染；e.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑口服頭孢呋辛酯片0.25g，每日2次，共3天，預(yù)防感染；口服云南白藥膠囊0.5g，每日3次，共5天，止血治療；f.復(fù)診指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月來(lái)院復(fù)診，了解子宮恢復(fù)情況，如有不適隨時(shí)就診。②協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院帶藥，告知患者用藥方法及注意事項(xiàng)。③送患者至病房門(mén)口，叮囑患者注意休息，按時(shí)復(fù)診，如有問(wèn)題及時(shí)聯(lián)系科室。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：患者入院時(shí)存在明顯的焦慮情緒，主要擔(dān)心檢查結(jié)果及檢查痛苦。責(zé)任護(hù)士通過(guò)耐心傾聽(tīng)、詳細(xì)解釋、展示成功案例等方式，針對(duì)性地緩解患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合檢查與治療。在檢查前后多次給予心理支持，尤其是在病理結(jié)果回報(bào)后及時(shí)告知患者，讓患者及家屬放心，取得了良好的心理護(hù)理效果。2.術(shù)前準(zhǔn)備充分細(xì)致：在術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士不僅向患者詳細(xì)講解了各項(xiàng)準(zhǔn)備的內(nèi)容及注意事項(xiàng)，還進(jìn)行了一對(duì)一的指導(dǎo)，如腸道準(zhǔn)備時(shí)指導(dǎo)患者正確服用瀉藥，觀察排便情況，確保腸道清潔效果，為宮腔鏡檢查的順利進(jìn)行提供了良好的條件。3.術(shù)中術(shù)后觀察密切：術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征及病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并緩解患者的疼痛不適；術(shù)后嚴(yán)密觀察陰道出血、體溫、腹痛等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理，確保患者安全度過(guò)術(shù)后恢復(fù)期。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然向患者及家屬講解了宮腔鏡檢查的相關(guān)知識(shí)，但在講解過(guò)程中，對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉的后續(xù)治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)提及較少，患者及家屬對(duì)疾病的長(zhǎng)期管理了解不足。此外，在健康教育方式上，主要以口頭講解和發(fā)放宣傳手冊(cè)為主，形式較為單一，可能導(dǎo)致患者理解和記憶效果不佳。2.術(shù)后疼痛管理不夠個(gè)性化：術(shù)后患者出現(xiàn)輕微下腹部墜脹感，僅給予了熱敷和休息指導(dǎo)，未根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的疼痛管理方案。對(duì)于疼痛評(píng)估的頻率和記錄不夠詳細(xì)，可能影響對(duì)患者疼痛變化的準(zhǔn)確判斷。3.出院隨訪機(jī)制不夠完善：雖然給予了患者出院指導(dǎo)和復(fù)診時(shí)間，但未建立系統(tǒng)的出院隨訪機(jī)制，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的恢復(fù)情況、用藥依從性及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，不利于對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的護(hù)理干預(yù)。（三）改進(jìn)措施1.豐富健康教育內(nèi)容和形式：①在原有健康教育內(nèi)容的基礎(chǔ)上，增加疾病后續(xù)治療、預(yù)防復(fù)發(fā)、長(zhǎng)期管理等知識(shí)，如子宮內(nèi)膜息肉的病因、復(fù)發(fā)因素、定期復(fù)查的重要性等，讓患者及家屬對(duì)疾病有更全面的了解。②采用多種健康教育形式，如組織小型健康講座、制作短視頻、開(kāi)展病友交流活動(dòng)等，提高患者的學(xué)習(xí)興趣和理解記憶效果。同時(shí)，根據(jù)患者的文化程度和接受能力，調(diào)整健康教育的語(yǔ)言和方式，確?；颊吣軌驕?zhǔn)確掌握相關(guān)知識(shí)。2.建立個(gè)性化的術(shù)后疼痛管理方案：①加強(qiáng)術(shù)后疼痛評(píng)估，采用VAS評(píng)分法，每4小時(shí)評(píng)估一次患者的疼痛情況，并詳細(xì)記錄在護(hù)理病歷中，根據(jù)疼痛評(píng)分變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。②對(duì)于不同疼痛程度的患者制定個(gè)性化的疼痛管理方案，如疼痛評(píng)分≤3分者，給予熱敷、放松訓(xùn)練等物理方法緩解；疼痛評(píng)分4-6分者，遵醫(yī)囑給予非甾體類(lèi)抗炎藥；疼痛評(píng)分≥7分者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取進(jìn)一步的止痛措施。③加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的疼痛知識(shí)宣教，讓患者了解疼痛管理的重要性，主動(dòng)配合疼痛評(píng)估