冠狀動(dòng)脈瘤切除修補(bǔ)術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，58歲，因“反復(fù)胸痛3個(gè)月，加重1周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gtid）聯(lián)合格列美脲片（2mgqd），空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10-12mmol/L。否認(rèn)冠心病家族史，吸煙史30年，每日20支，已戒煙1個(gè)月。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，未予重視。1周前患者胸痛癥狀加重，發(fā)作頻率增加至每日3-4次，每次持續(xù)5-10分鐘，休息后緩解不明顯，伴胸悶、氣短，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)呼吸困難。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診行心電圖檢查提示“竇性心律，ST-T段壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）”，以“冠心病？”收入心內(nèi)科。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高170-，體重75kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無(wú)怒張，胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖：竇性心律，心率78次/分，ST-T段壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)），提示下壁心肌缺血。2.心肌酶譜：肌酸激酶（CK）65U/L（參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L（參考值0-24U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/mL（參考值0-0.04ng/mL），均在正常范圍。3.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例62%（參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)220×10?/L（參考值100-300×10?/L）。4.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素15μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），空腹血糖7.5mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.3%（參考值4%-6%），總膽固醇5.6mmol/L（參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.8mmol/L（參考值2.1-3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L（參考值1.04-1.55mmol/L）。5.心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑50mm（參考值35-55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑32mm（參考值25-40mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）62%（參考值50%-70%），左心房?jī)?nèi)徑36mm（參考值27-38mm），右心室前后徑25mm（參考值15-25mm）。冠狀動(dòng)脈主干及其分支顯示清晰，左冠狀動(dòng)脈前降支近段可見(jiàn)一囊狀擴(kuò)張，大小約12mm×10mm，壁薄，內(nèi)未見(jiàn)明顯血栓形成，其余冠狀動(dòng)脈分支未見(jiàn)明顯狹窄及擴(kuò)張。6.冠脈造影：左冠狀動(dòng)脈主干未見(jiàn)狹窄，前降支近段可見(jiàn)一囊狀動(dòng)脈瘤，大小約13mm×11mm，瘤體遠(yuǎn)端血管通暢，回旋支未見(jiàn)明顯狹窄，右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄及異常。診斷為“冠狀動(dòng)脈瘤（左前降支近段）”。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃1.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是血壓、心率、心律變化，每4小時(shí)測(cè)量1次并記錄；觀察患者胸痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度及緩解情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.改善心肌缺血：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，必要時(shí)重復(fù)使用，緩解胸痛癥狀；給予阿司匹林腸溶片100mgqd、氯吡格雷片75mgqd抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片20mgqn調(diào)脂穩(wěn)定斑塊。3.控制基礎(chǔ)疾?。罕O(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整降糖藥物劑量，將空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10mmol/L以下；繼續(xù)給予硝苯地平緩釋片控制血壓，維持血壓在130/80mmHg左右。4.術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前相關(guān)檢查，如凝血功能、傳染病篩查、胸片等；術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲；術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道；備皮（胸部、雙側(cè)腹gu溝區(qū)）；術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。5.心理護(hù)理：向患者及家屬詳細(xì)介紹冠狀動(dòng)脈瘤切除修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)方法、目的、安全性及術(shù)后注意事項(xiàng)，緩解患者的緊張、焦慮情緒；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后轉(zhuǎn)入心臟外科ICU，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每15-30分鐘記錄1次，待病情穩(wěn)定后改為每1小時(shí)記錄1次。2.循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：監(jiān)測(cè)患者外周循環(huán)情況，觀察皮膚溫度、顏色、濕度及末梢動(dòng)脈搏動(dòng)（橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）；維持血壓在120-140/70-80mmHg，根據(jù)血壓變化調(diào)整血管活性藥物（如硝酸甘油、多巴胺）的劑量；觀察有無(wú)心律失常發(fā)生，如室性早搏、房顫等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。3.呼吸系統(tǒng)護(hù)理：術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)患者病情調(diào)整呼吸參數(shù)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，待患者自主呼吸恢復(fù)良好、血?dú)夥治稣：笾饾u脫機(jī)；保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入（生理鹽水20mL+氨溴索30mg）q6h。4.傷口及引流管護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥；妥善固定胸腔引流管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，記錄24小時(shí)引流量，定時(shí)擠壓引流管，防止堵塞，待引流液少于50mL/24h時(shí)遵醫(yī)囑拔除引流管。5.并發(fā)癥預(yù)防：預(yù)防出血、感染、急性腎功能衰竭、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，密切觀察患者有無(wú)牙齦出血、皮膚瘀斑、發(fā)熱、尿量減少、咳嗽、咳痰等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。6.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食；飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，避免辛辣、油膩、刺激性食物。7.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后臥床休息，待病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)后第1天在床上進(jìn)行四肢活動(dòng)，如屈伸關(guān)節(jié)、翻身等；術(shù)后第2天可坐起床邊活動(dòng)；術(shù)后第3天可在病房?jī)?nèi)緩慢行走，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和距離。（三）護(hù)理目標(biāo)1.患者術(shù)前胸痛癥狀得到有效緩解，生命體征平穩(wěn)，基礎(chǔ)疾病得到良好控制。2.患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如出血、感染、心律失常等。3.患者術(shù)后切口愈合良好，引流管順利拔除，呼吸功能恢復(fù)正常。4.患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)知識(shí)和技能，能夠積極配合護(hù)理工作，患者順利康復(fù)出院。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過(guò)程與干預(yù)患者入院后，責(zé)任護(hù)士立即為其安排床位，測(cè)量生命體征，血壓135/85mmHg，脈搏78次/分，呼吸18次/分，體溫36.5℃，生命體征平穩(wěn)。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖變化，未發(fā)現(xiàn)心律失常?；颊呷朐寒?dāng)天下午出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)約5分鐘，責(zé)任護(hù)士立即給予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，3分鐘后患者胸痛癥狀緩解。隨后向患者及家屬詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，完善護(hù)理評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃。在病情觀察方面，責(zé)任護(hù)士每4小時(shí)測(cè)量患者生命體征并記錄，密切觀察胸痛發(fā)作情況。入院第2天上午患者再次出現(xiàn)胸痛，持續(xù)約7分鐘，含服硝酸甘油后緩解，責(zé)任護(hù)士及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者情況調(diào)整了硝酸甘油的用量，改為硝酸甘油注射液5μg/min靜脈泵入。經(jīng)過(guò)干預(yù)后，患者胸痛發(fā)作頻率明顯減少，入院第3天至術(shù)前未再出現(xiàn)胸痛癥狀。在改善心肌缺血和控制基礎(chǔ)疾病方面，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予患者阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等藥物治療，告知患者藥物的作用、用法及注意事項(xiàng)，確?；颊甙磿r(shí)服藥。同時(shí)，監(jiān)測(cè)患者血糖、血壓變化，每日測(cè)量空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，記錄血糖值，及時(shí)向醫(yī)生反饋。入院第2天患者空腹血糖8.2mmol/L，醫(yī)生調(diào)整二甲雙胍緩釋片劑量為0.85gtid，調(diào)整后患者空腹血糖逐漸下降至7mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在9-10mmol/L。血壓監(jiān)測(cè)顯示患者血壓維持在130-140/80-90mmHg，繼續(xù)給予硝苯地平緩釋片治療。術(shù)前準(zhǔn)備階段，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如凝血功能、傳染病篩查、胸片等，檢查結(jié)果均正常。術(shù)前1天向患者及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教，告知手術(shù)時(shí)間、術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及術(shù)后注意事項(xiàng)。術(shù)前晚給予患者肥皂水灌腸，清潔腸道，患者配合良好。術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，患者情緒穩(wěn)定，無(wú)明顯緊張、焦慮表現(xiàn)。（二）術(shù)后護(hù)理過(guò)程與干預(yù)患者于入院第5天在全麻體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈瘤切除修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，術(shù)中出血約300mL，輸入紅細(xì)胞懸液2單位，血漿200mL。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入心臟外科ICU，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)口氣管插管，留置胸腔引流管1根，導(dǎo)尿管1根，外周靜脈留置針2根，中心靜脈導(dǎo)管1根。1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后初期每15分鐘記錄1次生命體征，患者心率85次/分，心律齊，血壓130/80mmHg，呼吸18次/分，血氧飽和度98%，體溫36.8℃。術(shù)后2小時(shí)患者血壓下降至110/70mmHg，心率95次/分，責(zé)任護(hù)士立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生考慮為血容量不足，給予快速補(bǔ)液（生理鹽水500mL），補(bǔ)液后患者血壓逐漸回升至125/75mmHg，心率降至88次/分。術(shù)后6小時(shí)患者生命體征趨于穩(wěn)定，改為每1小時(shí)記錄1次。2.循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：責(zé)任護(hù)士密切觀察患者外周循環(huán)情況，每小時(shí)檢查皮膚溫度、顏色、濕度及末梢動(dòng)脈搏動(dòng)，患者皮膚溫暖，顏色紅潤(rùn)，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力。術(shù)后給予硝酸甘油注射液3μg/min靜脈泵入，維持血壓在120-130/70-80mmHg。術(shù)后第1天患者出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，每分鐘1-2次，責(zé)任護(hù)士及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生給予利多ka因50mg靜脈推注后，室性早搏消失。隨后繼續(xù)監(jiān)測(cè)心律變化，未再出現(xiàn)心律失常。3.呼吸系統(tǒng)護(hù)理：術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸參數(shù)設(shè)置為潮氣量500mL，呼吸頻率16次/分，吸入氧濃度40%。術(shù)后2小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.42，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。術(shù)后6小時(shí)逐漸降低吸入氧濃度至30%，呼吸頻率調(diào)整為14次/分。術(shù)后第1天上午患者自主呼吸恢復(fù)良好，意識(shí)清醒，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，血氧飽和度維持在96%-98%。拔除氣管插管后，責(zé)任護(hù)士定時(shí)為患者翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，給予霧化吸入q6h，患者咳嗽有力，能有效咳出痰液，未發(fā)生肺部感染。4.傷口及引流管護(hù)理：手術(shù)切口敷料清潔干燥，無(wú)滲血、滲液。胸腔引流管固定妥善，引流液呈淡紅色，術(shù)后第1天引流液量約200mL，術(shù)后第2天引流液量約100mL，術(shù)后第3天引流液量約40mL，遵醫(yī)囑拔除胸腔引流管。拔管后觀察手術(shù)切口有無(wú)腫脹、疼痛，患者無(wú)不適主訴。導(dǎo)尿管留置期間，給予尿道口護(hù)理bid，術(shù)后第2天患者能自主排尿，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，患者排尿正常，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。5.并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、引流液顏色異常等，患者未出現(xiàn)明顯出血癥狀。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉靜脈滴注預(yù)防感染，術(shù)后患者體溫維持在36.5-37.2℃，無(wú)發(fā)熱癥狀。監(jiān)測(cè)患者尿量變化，術(shù)后第1天尿量約1500mL，術(shù)后第2天尿量約1800mL，腎功能檢查正常，未發(fā)生急性腎功能衰竭。6.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后6小時(shí)給予患者米湯50mL，患者無(wú)惡心、嘔吐等不適，逐漸增加米湯量。術(shù)后第1天給予半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等，患者進(jìn)食良好。術(shù)后第2天過(guò)渡到軟食，術(shù)后第3天給予普通飲食，飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，患者食欲逐漸恢復(fù)。7.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后第1天，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者在床上進(jìn)行四肢屈伸活動(dòng)，每2小時(shí)1次，每次10-15分鐘。術(shù)后第2天，協(xié)助患者坐起床邊活動(dòng)，每次15-20分鐘，每日2次。術(shù)后第3天，患者可在病房?jī)?nèi)緩慢行走，每次20-30分鐘，每日2次，患者活動(dòng)后無(wú)明顯胸悶、氣短等不適。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前病情觀察細(xì)致：責(zé)任護(hù)士密切觀察患者胸痛發(fā)作情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)的治療和護(hù)理，有效緩解了患者的胸痛癥狀，為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定了基礎(chǔ)。2.基礎(chǔ)疾病控制良好：在術(shù)前護(hù)理過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者血糖、血壓變化，及時(shí)向醫(yī)生反饋，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整藥物劑量，將患者的血糖、血壓控制在理想范圍，減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。3.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防到位：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常問(wèn)題，如術(shù)后血壓下降、偶發(fā)室性早搏等，有效預(yù)防了出血、感染、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。4.個(gè)性化護(hù)理服務(wù)：根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃和康復(fù)指導(dǎo)方案，在營(yíng)養(yǎng)支持和活動(dòng)指導(dǎo)方面，循序漸進(jìn)，充分考慮患者的耐受程度，提高了患者的舒適度和康復(fù)效果。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前心理護(hù)理深度不夠：雖然向患者及家屬介紹了手術(shù)相關(guān)知識(shí)，但在與患者溝通交流時(shí)，未能充分了解患者內(nèi)心的擔(dān)憂(yōu)和恐懼，心理支持的針對(duì)性不夠強(qiáng)。2.術(shù)后疼痛管理有待加強(qiáng)：術(shù)后