后外側(cè)入路胸腰椎融合術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，56歲，農(nóng)民，因“腰背部疼痛伴左下肢麻木、無(wú)力3個(gè)月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認(rèn)手術(shù)史、外傷史及藥物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，伴左下肢麻木、無(wú)力，以小腿外側(cè)及足背明顯，無(wú)間歇性跛行，無(wú)大小便功能障礙。曾在外院就診，行腰椎CT檢查提示“L4/5椎間盤突出，腰椎骨質(zhì)增生”，給予臥床休息、口服“布洛芬緩釋膠囊”及理療等對(duì)癥治療后，癥狀無(wú)明顯改善。1周前患者勞累后上述癥狀加重，腰背部疼痛VAS評(píng)分由4分升至7分，左下肢麻木范圍擴(kuò)大至大腿外側(cè)，行走時(shí)左下肢無(wú)力明顯，不能長(zhǎng)時(shí)間站立及行走，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門診以“L4/5椎間盤突出癥伴神經(jīng)根受壓”收入我科。（三）體格檢查1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。2.?？茩z查：脊柱生理曲度變直，L4/5棘突間及左側(cè)椎旁肌壓痛（+），叩擊痛（+），向左下肢放射痛。左下肢直腿抬高試驗(yàn)30°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+）；右下肢直腿抬高試驗(yàn)60°（-）。左下肢肌力：髂腰肌4級(jí)，gu四頭肌4級(jí)，脛前肌3級(jí)，踇長(zhǎng)伸肌3級(jí)，小腿三頭肌4級(jí)；右下肢肌力均為5級(jí)。左下肢小腿外側(cè)及足背皮膚感覺(jué)減退，右下肢皮膚感覺(jué)正常。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對(duì)稱存在，病理反射未引出。3.其他系統(tǒng)檢查：心肺腹檢查未見(jiàn)明顯異常，雙下肢無(wú)水腫。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：腰椎X線片（2025年3月10日）：腰椎序列尚可，L4/5椎間隙變窄，椎體邊緣骨質(zhì)增生，未見(jiàn)明顯骨折及脫位。腰椎MRI（2025年3月11日）：L4/5椎間盤向后外側(cè)突出，壓迫左側(cè)神經(jīng)根，相應(yīng)節(jié)段硬膜囊受壓，脊髓信號(hào)未見(jiàn)明顯異常，黃韌帶無(wú)明顯肥厚。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：尿糖（-），尿蛋白（-）。空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與椎間盤突出壓迫神經(jīng)根、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與疼痛、手術(shù)限制、肌力減退有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：切口感染、深靜脈血栓形成、腦脊液漏、內(nèi)固定松動(dòng)、血糖血壓異常波動(dòng)等。4.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后護(hù)理及康復(fù)鍛煉知識(shí)。5.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分≤3分。2.患者軀體活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)，能按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后2周可在助行器輔助下行走。3.患者未發(fā)生切口感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。4.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)鍛煉方法。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（三）護(hù)理措施規(guī)劃針對(duì)上述護(hù)理診斷與目標(biāo)，制定術(shù)前、術(shù)后系統(tǒng)性護(hù)理措施，包括病情觀察、疼痛管理、體位護(hù)理、功能鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)等方面，確保護(hù)理工作有序、有效地開(kāi)展。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理患者因長(zhǎng)期疼痛、下肢麻木無(wú)力及擔(dān)心手術(shù)效果，存在明顯焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴求，向患者詳細(xì)介紹疾病的病因、手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)過(guò)程及成功案例，讓患者了解手術(shù)的安全性和有效性。同時(shí)，告知患者術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)及康復(fù)過(guò)程，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬給予患者情感支持，多關(guān)心、安慰患者，緩解其焦慮情緒。通過(guò)心理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作。2.病情觀察與基礎(chǔ)護(hù)理密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是血壓和血糖變化。每日定時(shí)測(cè)量血壓2次，根據(jù)血壓情況遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物劑量，確保血壓控制在適宜手術(shù)的范圍（130-140/80-85mmHg）。每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用降糖藥物，控制飲食，適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，將血糖控制在空腹≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)≤10.0mmol/L。觀察患者腰背部疼痛及左下肢麻木、無(wú)力情況，記錄疼痛VAS評(píng)分，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如塞來(lái)昔布膠囊200mgbid）緩解疼痛。協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食、翻身等，避免患者長(zhǎng)時(shí)間站立或行走，防止癥狀加重。3.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、傳染病篩查、心電圖、胸片等術(shù)前常規(guī)檢查，以及腰椎X線片、MRI等影像學(xué)檢查，確保各項(xiàng)檢查結(jié)果符合手術(shù)要求。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日為患者進(jìn)行手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，范圍包括雙側(cè)腋后線至雙側(cè)髂后上棘連線，上至T10，下至S1。先用肥皂水清潔皮膚，再用碘伏消毒，最后用無(wú)菌紗布擦干。告知患者術(shù)前晚洗澡，更換干凈病號(hào)服，術(shù)晨再次消毒手術(shù)區(qū)域皮膚。（3）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1日午餐后給予患者聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于1500ml溫水中口服，促進(jìn)腸道排空，防止術(shù)中排便污染手術(shù)區(qū)域，減少術(shù)后腹脹發(fā)生。指導(dǎo)患者多飲水，觀察排便情況，確保腸道準(zhǔn)備充分。（4）飲食護(hù)理：術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前1日晚餐給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等。（5）功能鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前功能鍛煉，包括直腿抬高訓(xùn)練、腰背肌功能鍛煉（如五點(diǎn)支撐法）、gu四頭肌收縮訓(xùn)練等。直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬高左下肢至30°-40°，保持5-10秒后緩慢放下，每次10-15分鐘，每日3次，以增強(qiáng)下肢肌力，防止術(shù)后神經(jīng)根粘連。腰背肌功能鍛煉：患者仰臥位，雙膝屈曲，雙足踩床，雙手放在身體兩側(cè)，用力抬起臀部，使腰部離開(kāi)床面，保持5-10秒后緩慢放下，每次10-15分鐘，每日3次，以增強(qiáng)腰背肌力量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。gu四頭肌收縮訓(xùn)練：患者仰臥位，雙腿伸直，用力收縮gu四頭肌，使髕骨上移，保持5-10秒后放松，每次10-15分鐘，每日3次，以增強(qiáng)下肢肌力。（6）其他準(zhǔn)備：術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予患者地西泮片5mg口服，幫助患者睡眠。術(shù)晨為患者留置導(dǎo)尿管，防止術(shù)中膀胱膨脹影響手術(shù)操作，同時(shí)便于術(shù)后觀察尿量。準(zhǔn)備好術(shù)中所需的病歷、影像學(xué)資料等。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)患者術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。立即連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘測(cè)量1次，連續(xù)監(jiān)測(cè)6小時(shí)，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時(shí)測(cè)量1次，24小時(shí)后改為每4小時(shí)測(cè)量1次。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后患者體溫波動(dòng)在36.5-37.8℃之間，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫（如溫水擦浴）后體溫恢復(fù)正常。血壓控制在130-145/80-90mmHg，血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)8.5-10.5mmol/L。2.切口與引流管護(hù)理（1）切口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液，切口周圍皮膚有無(wú)紅腫、發(fā)熱等感染跡象。術(shù)后切口敷料保持清潔干燥，若發(fā)現(xiàn)敷料滲濕，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生更換。遵醫(yī)囑給予切口換藥，換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止切口感染。術(shù)后3天切口換藥時(shí)，見(jiàn)切口無(wú)滲血、滲液，周圍皮膚無(wú)紅腫，愈合良好。（2）引流管護(hù)理：患者術(shù)后留置傷口引流管1根，妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液體，量約200ml；術(shù)后第2天引流液顏色變淡，量約100ml；術(shù)后第3天引流液量約50ml，遵醫(yī)囑拔除傷口引流管。拔管后觀察切口有無(wú)滲液，指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，防止切口裂開(kāi)。3.體位護(hù)理術(shù)后6小時(shí)內(nèi)給予患者去枕平臥位，以壓迫切口止血，減輕疼痛。6小時(shí)后協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)采取軸線翻身法，即保持頭、頸、軀干、下肢在同一水平線上，避免扭曲脊柱，防止內(nèi)固定松動(dòng)或移位。翻身后在患者腰背部、臀部及下肢下方墊軟枕，以保持舒適體位，減輕*局部壓迫。指導(dǎo)患者臥床休息期間保持脊柱中立位，避免腰部前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。術(shù)后第3天協(xié)助患者坐起，坐起時(shí)先將患者移至床邊，雙腿下垂，協(xié)助患者坐起，避免突然坐起引起頭暈。術(shù)后第5天協(xié)助患者在助行器輔助下下床站立，站立時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，待患者適應(yīng)后再開(kāi)始行走。4.疼痛護(hù)理術(shù)后患者仍有腰背部疼痛及手術(shù)切口疼痛，評(píng)估患者疼痛程度，記錄VAS評(píng)分。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如靜脈輸注氟比洛芬酯注射液50mgq12h，或口服氨酚羥考酮片5mgprn。同時(shí)，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如聽(tīng)音樂(lè)、聊天等分散患者注意力，減輕疼痛。術(shù)后第1天患者疼痛VAS評(píng)分5分，給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈輸注后，疼痛VAS評(píng)分降至3分；術(shù)后第3天患者疼痛VAS評(píng)分2分，遵醫(yī)囑停用靜脈鎮(zhèn)痛藥物，改為口服氨酚羥考酮片5mgprn；術(shù)后第5天患者疼痛VAS評(píng)分1分，停止使用鎮(zhèn)痛藥物。5.飲食護(hù)理術(shù)后6小時(shí)患者無(wú)惡心、嘔吐等不適癥狀，可給予少量溫開(kāi)水。術(shù)后第1天給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等；術(shù)后第2天給予半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩等；術(shù)后第3天給予普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)切口愈合和身體恢復(fù)。避免患者進(jìn)食辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，防止引起腹脹、腹瀉等不適。同時(shí)，指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以促進(jìn)排尿，防止泌尿系統(tǒng)感染。6.功能鍛煉術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)、防止并發(fā)癥具有重要意義。根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃。（1）術(shù)后第1-2天：指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，包括gu四頭肌收縮訓(xùn)練、腘繩肌收縮訓(xùn)練等。gu四頭肌收縮訓(xùn)練：患者仰臥位，雙腿伸直，用力收縮gu四頭肌，使髕骨上移，保持5-10秒后放松，每次10-15分鐘，每日3次。腘繩肌收縮訓(xùn)練：患者仰臥位，雙腿伸直，用力收縮腘繩肌，使足跟向下壓床，保持5-10秒后放松，每次10-15分鐘，每日3次。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。（2）術(shù)后第3-5天：在下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練。患者仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬高下肢至30°-40°，保持5-10秒后緩慢放下，左右下肢交替進(jìn)行，每次10-15分鐘，每日3次。逐漸增加抬腿高度和時(shí)間，以增強(qiáng)下肢肌力，防止神經(jīng)根粘連。（3）術(shù)后第6-7天：指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，從五點(diǎn)支撐法開(kāi)始。患者仰臥位，雙膝屈曲，雙足踩床，雙手放在身體兩側(cè)，用力抬起臀部，使腰部離開(kāi)床面，保持5-10秒后緩慢放下，每次10-15分鐘，每日3次。待患者腰背肌力量增強(qiáng)后，逐漸過(guò)渡到三點(diǎn)支撐法、四點(diǎn)支撐法。（4）術(shù)后第2周：指導(dǎo)患者在助行器輔助下進(jìn)行行走訓(xùn)練，行走時(shí)保持脊柱中立位，步伐緩慢平穩(wěn)，避免彎腰、轉(zhuǎn)身等動(dòng)作。每次行走時(shí)間從10分鐘開(kāi)始，逐漸增加至20-30分鐘，每日2-3次。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行坐起、站立、行走等日?；顒?dòng)訓(xùn)練，提高患者的生活自理能力。7.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）切口感染：密切觀察切口情況，保持切口敷料清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。遵醫(yī)囑給予抗生素（如頭孢呋辛鈉1.5givgttq12h）預(yù)防感染，術(shù)后使用3天。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，若患者體溫持續(xù)升高超過(guò)38.5℃，或切口出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇、滲液增多等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（2）深靜脈血栓形成：鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行下肢功能鍛煉，如肌肉收縮、直腿抬高、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。密切觀察患者雙下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、膚色改變等深靜脈血栓形成的跡象。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射qd，預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后使用7天。同時(shí)，指導(dǎo)患者多飲水，降低血液黏稠度。（3）腦脊液漏：觀察患者切口引流液的顏色、性質(zhì)和量，若引流液為清亮透明液體，且量較多，考慮為腦脊液漏。立即報(bào)告醫(yī)生，給予患者去枕平臥位，抬高床尾15°-30°，保持引流管通暢，避免過(guò)度引流。遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液250ml快速靜脈滴注q8h，降低顱內(nèi)壓。加強(qiáng)切口護(hù)理，保持切口敷料清潔干燥，防止感染。術(shù)后患者未發(fā)生腦脊液漏。（4）內(nèi)固定松動(dòng)或移位：指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵守體位要求，避免腰部劇烈活動(dòng)、過(guò)度負(fù)重及扭曲脊柱。術(shù)后早期避免坐起時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、行走距離過(guò)遠(yuǎn)，防止內(nèi)固定松動(dòng)或移位。定期復(fù)查腰椎X線片，觀察內(nèi)固定位置情況。術(shù)后2周復(fù)查腰椎X線片，提示內(nèi)固定位置良好，無(wú)松動(dòng)或移位。（5）血糖血壓異常波動(dòng)：繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者血糖血壓變化，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用降糖、降壓藥物，控制飲食，適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。根據(jù)血糖血壓情況及時(shí)調(diào)整藥物劑量，確保血糖血壓控制在適宜范圍。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化心理護(hù)理：針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士采取了一對(duì)一的溝通交流方式，結(jié)合患者的文化程度和認(rèn)知水平，用通俗易懂的語(yǔ)言介紹疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)，同時(shí)邀請(qǐng)術(shù)后康復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。2.精細(xì)化病情監(jiān)測(cè)：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、切口情況、引流液變化及血糖血壓等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)措施，確保患者術(shù)后恢復(fù)順利。例如，術(shù)后患者出現(xiàn)低熱，及時(shí)給予物理降溫，避免了感染的發(fā)生。3.循序漸進(jìn)的功能鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者術(shù)后不同恢復(fù)階段，制定了詳細(xì)的功能鍛煉計(jì)劃，從下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練到腰背肌功能鍛煉，再到行走訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，逐步增加鍛煉強(qiáng)度和難度，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)，防止了并發(fā)癥的發(fā)生