寰樞脊柱融合個(gè)案護(hù)理寰樞脊柱融合術(shù)是治療寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)、脫位等疾病的重要手術(shù)方式，由于手術(shù)部位鄰近延髓和高位頸脊髓，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后護(hù)理難度大。本文通過對(duì)1例寰樞脊柱融合患者的護(hù)理過程進(jìn)行詳細(xì)闡述，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床類似病例的護(hù)理提供參考。一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，45歲，因“頸部疼痛伴活動(dòng)受限3個(gè)月，加重伴四肢麻木1周”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，休息后可稍緩解，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，伴頸部活動(dòng)受限，未予重視。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)四肢麻木，以雙手、雙足為著，伴行走不穩(wěn)，有踩棉花感，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無大小便失禁。為求進(jìn)一步治療，來我院就診，門診行頸椎X線檢查提示寰樞關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱，以“寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)”收入院。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，無傳染病史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地居住史，無粉塵、毒物接觸史，無吸煙、飲酒史，已婚，配偶及子女均健康。（四）體格檢查1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。2.一般情況：神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，頸托固定，頸部活動(dòng)受限，C1-C2棘突及椎旁肌壓痛（+），無放射痛。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清楚，言語流利。雙側(cè)額紋對(duì)稱，眼瞼閉合有力，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。四肢肌力：雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，肌張力正常。四肢痛覺、觸覺減退，以雙手、雙足明顯。雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射正常，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常。雙側(cè)Babinski征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。（五）輔助檢查1.頸椎X線片（2025年10月20日）：寰樞關(guān)節(jié)間隙左右不對(duì)稱，左側(cè)寬約3mm，右側(cè)寬約2mm，寰齒前間隙約4mm，頸椎生理曲度變直。2.頸椎CT（2025年10月21日）：寰樞關(guān)節(jié)脫位，寰椎前弓與齒狀突間隙增寬，約5mm，雙側(cè)寰樞關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生，未見明顯骨折征象。3.頸椎MRI（2025年10月22日）：寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)，齒狀突后移，壓迫脊髓，C1-C2水平脊髓信號(hào)未見明顯異常，頸椎間盤未見明顯突出，黃韌帶無增厚。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)患者住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如呼吸衰竭、脊髓損傷加重、切口感染等；頸部疼痛得到有效緩解，四肢麻木癥狀改善，肢體肌力恢復(fù)至5級(jí)；掌握術(shù)后康復(fù)鍛煉方法和自我護(hù)理知識(shí)；順利出院，出院后定期隨訪，脊柱融合良好。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.疼痛管理：患者頸部疼痛評(píng)分由入院時(shí)的6分（NRS評(píng)分法）降至3分以下。2.神經(jīng)功能：術(shù)后1周內(nèi)四肢麻木癥狀減輕，術(shù)后2周雙上肢、雙下肢肌力恢復(fù)至5級(jí)。3.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無肺部感染、切口感染、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。4.康復(fù)鍛煉：術(shù)后3天開始進(jìn)行床上功能鍛煉，術(shù)后2周掌握頸部保護(hù)下的坐起、站立及行走方法。5.知識(shí)掌握：患者及家屬能夠說出寰樞脊柱融合術(shù)后的注意事項(xiàng)、康復(fù)鍛煉方法及復(fù)診時(shí)間。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理患者因頸部疼痛伴四肢麻木、行走不穩(wěn)，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，向患者及家屬詳細(xì)介紹寰樞脊柱融合術(shù)的手術(shù)方法、手術(shù)必要性、術(shù)后恢復(fù)過程及成功案例，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。2.術(shù)前準(zhǔn)備（1）呼吸道準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽咳痰訓(xùn)練，每天3次，每次15-20分鐘，以增加肺活量，預(yù)防術(shù)后肺部感染。告知患者術(shù)前戒煙，避免受涼感冒。（2）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁飲，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道，防止術(shù)后腹脹及誤吸。（3）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天剃除頸部及耳后毛發(fā)，范圍上至發(fā)際，下至雙肩，兩側(cè)至耳后，并用溫水清潔皮膚，更換清潔病號(hào)服。（4）藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染，地西泮10mg肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。（5）功能鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便訓(xùn)練，避免術(shù)后因體位改變導(dǎo)致尿潴留或便秘。指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢肌肉收縮鍛煉，如握拳、伸指、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈等，每天3次，每次10-15分鐘，以保持肌肉力量，預(yù)防肌肉萎縮。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后將患者安置在ICU病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每15-30分鐘記錄1次，待病情穩(wěn)定后改為每1小時(shí)記錄1次。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。患者術(shù)后體溫波動(dòng)在36.3-37.5℃，脈搏70-85次/分，呼吸16-20次/分，血壓120-135/75-85mmHg，血氧飽和度維持在98%-100%，生命體征平穩(wěn)。2.病情觀察（1）神經(jīng)功能觀察：密切觀察患者四肢感覺、運(yùn)動(dòng)及反射情況，與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況。術(shù)后當(dāng)天患者訴四肢麻木癥狀較術(shù)前減輕，雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)。術(shù)后第3天，患者四肢麻木癥狀明顯減輕，雙上肢肌力4+級(jí)，雙下肢肌力4+級(jí)。術(shù)后第7天，患者四肢麻木癥狀基本消失，雙上肢、雙下肢肌力恢復(fù)至5級(jí)。（2）切口護(hù)理：觀察切口有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱等感染征象。保持切口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時(shí)更換敷料。術(shù)后切口敷料干燥，無滲血、滲液，切口周圍皮膚無紅腫、發(fā)熱。術(shù)后第3天換藥時(shí)，切口愈合良好，無紅腫及分泌物。（3）引流管護(hù)理：患者術(shù)后留置頸前引流管1根，妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，每小時(shí)記錄1次。術(shù)后引流液顏色由暗紅色逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，量逐漸減少，術(shù)后24小時(shí)引流液量約50ml，術(shù)后48小時(shí)引流液量約10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。3.體位護(hù)理術(shù)后患者取平臥位，頸部墊薄枕，保持頸部中立位，避免頸部前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)。翻身時(shí)采用軸線翻身法，由2名護(hù)理人員協(xié)作，一人固定頭部，一人固定軀干，保持頭部與軀干在同一水平線上，避免頸部扭曲。術(shù)后第1天協(xié)助患者床上坐起，術(shù)后第3天協(xié)助患者床邊站立，術(shù)后第5天在頸部頸托保護(hù)下逐漸行走。頸托佩戴時(shí)間為3個(gè)月，告知患者佩戴頸托時(shí)注意保持頸部中立位，避免自行取下頸托。4.疼痛護(hù)理采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，術(shù)后當(dāng)天患者疼痛評(píng)分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛評(píng)分降至2分。術(shù)后第1天患者疼痛評(píng)分3分，繼續(xù)給予布洛芬緩釋膠囊口服，疼痛控制良好。術(shù)后第3天患者疼痛評(píng)分降至2分，逐漸減少止痛藥用量，術(shù)后1周患者疼痛評(píng)分1分，停止使用止痛藥。同時(shí)，給予心理疏導(dǎo)，分散患者注意力，如聽音樂、聊天等，緩解疼痛。5.并發(fā)癥預(yù)防（1）肺部感染預(yù)防：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身拍背1次，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打。給予霧化吸入，每天2次，每次15-20分鐘，霧化液為生理鹽水20ml+氨溴索30mg，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出?；颊咝g(shù)后無咳嗽、咳痰，肺部聽診呼吸音清晰，未發(fā)生肺部感染。（2）深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢肌肉收縮鍛煉，如握拳、伸指、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每天3次，每次15-20分鐘。給予下肢氣壓治療，每天2次，每次30分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴(kuò)張等癥狀，術(shù)后復(fù)查下肢血管超聲未見深靜脈血栓形成。（3）壓瘡預(yù)防：保持床單位清潔、干燥、平整，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，避免*局部皮膚長(zhǎng)期受壓。給予氣墊床使用，對(duì)骨隆突部位如骶尾部、肩胛部、足跟部等進(jìn)行按摩，促進(jìn)*局部血液循環(huán)。患者住院期間皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。（4）脊髓損傷加重預(yù)防：嚴(yán)格遵守體位護(hù)理要求，避免頸部過度活動(dòng)。密切觀察患者神經(jīng)功能變化，如出現(xiàn)四肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后患者神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，未發(fā)生脊髓損傷加重。6.飲食護(hù)理術(shù)后6小時(shí)給予少量溫開水，無惡心、嘔吐等不適癥狀后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，術(shù)后第1天過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，術(shù)后第3天過渡到普通飲食。飲食宜清淡、易消化、富含蛋白質(zhì)和維生素，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量不少于1500ml，預(yù)防便秘。7.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)（1）術(shù)后早期鍛煉：術(shù)后第3天開始進(jìn)行床上功能鍛煉，包括四肢肌肉收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈鍛煉、膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉等，每天3次，每次10-15分鐘。（2）頸部功能鍛煉：術(shù)后1周在頸托保護(hù)下進(jìn)行頸部緩慢前屈、后伸、左右側(cè)屈鍛煉，每個(gè)動(dòng)作保持5-10秒，每次5-10分鐘，每天2次，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。避免頸部劇烈運(yùn)動(dòng)和過度旋轉(zhuǎn)。（3）坐起和站立鍛煉：術(shù)后第1天協(xié)助患者床上坐起，每次坐起時(shí)間逐漸增加，從5分鐘開始，逐漸增加至30分鐘。術(shù)后第3天協(xié)助患者床邊站立，站立時(shí)間從5分鐘開始，逐漸增加至15分鐘。術(shù)后第5天在護(hù)理人員陪同下進(jìn)行行走鍛煉，行走距離從10米開始，逐漸增加至50米。（三）出院指導(dǎo)1.頸部保護(hù)：繼續(xù)佩戴頸托3個(gè)月，避免頸部過度前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、提重物、長(zhǎng)時(shí)間低頭工作或看手機(jī)。睡眠時(shí)選擇高度適宜的枕頭，保持頸部中立位。2.康復(fù)鍛煉：堅(jiān)持進(jìn)行頸部功能鍛煉和四肢肌肉鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間，避免過度勞累。3.飲食指導(dǎo)：保持飲食清淡、易消化、富含蛋白質(zhì)和維生素，避免辛辣、油膩、刺激性食物，多飲水，預(yù)防便秘。4.切口護(hù)理：出院后保持切口清潔干燥，如切口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加重等情況，及時(shí)來院就診。5.復(fù)診時(shí)間：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月來院復(fù)診，復(fù)查頸椎X線或CT，評(píng)估脊柱融合情況。如有不適癥狀，隨時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化心理護(hù)理：針對(duì)患者的焦慮、恐懼情緒，護(hù)理人員采取了一對(duì)一的溝通交流方式，結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，患者積極配合治療和護(hù)理。2.精細(xì)化病情觀察：術(shù)后密切觀察患者的生命體征、神經(jīng)功能、切口情況及引流液情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并報(bào)告醫(yī)生處理，確保了患者的安全。3.系統(tǒng)化康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者的術(shù)后恢復(fù)情況，制定了個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，從術(shù)后早期的床上鍛煉到后期的頸部功能鍛煉和行走鍛煉，循序漸進(jìn)，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的細(xì)節(jié)不夠完善：在指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部功能鍛煉時(shí)，對(duì)鍛煉的幅度和頻率沒有進(jìn)行更精確的量化，患者在鍛煉過程中可能存在鍛煉不足或過度鍛煉的情況。2.疼痛評(píng)估的頻次不夠：術(shù)后僅在患者主訴疼痛時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，沒有按照規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行評(píng)估，可能導(dǎo)致疼痛控制不及時(shí)。3.與患者家屬的溝通不夠充分：在護(hù)理過程中，更多地關(guān)注患者的病情和護(hù)理，與患者家屬的溝通交流較少，沒有充分了解家屬的需求和擔(dān)憂，家屬對(duì)患者的術(shù)后護(hù)理知識(shí)掌握不夠全面。（三）改進(jìn)措施1.完善康復(fù)鍛煉指導(dǎo)方案：制定詳細(xì)的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)手冊(cè)，對(duì)鍛煉的動(dòng)作、幅度、頻率和時(shí)間進(jìn)行精確的量化，如頸部前屈、后伸、左右側(cè)屈的幅度控制在15°-30°，每個(gè)動(dòng)作保持5-10秒，每次鍛煉5-10分鐘，每天2次。同時(shí)，在患者鍛煉過程中加強(qiáng)指導(dǎo)和x