口底頜下膿腫切開引流術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“左側(cè)頜下區(qū)腫脹疼痛5天，加重伴張口受限2天”于2025年10月15日急診入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，由家屬攙扶步入病房。（二）現(xiàn)病史患者5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)下后牙疼痛，自行口服“甲硝唑片”（具體劑量不詳）后疼痛稍緩解。3天前出現(xiàn)左側(cè)頜下區(qū)腫脹，呈進(jìn)行性加重，伴*局部皮溫升高，疼痛加劇，影響進(jìn)食。2天前出現(xiàn)張口受限，最大張口度約1指，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)呼吸困難、吞咽困難。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院急診，急診以“左側(cè)口底頜下膿腫”收入我科。自發(fā)病以來(lái)，患者食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，體重較前減輕約2kg。（三）體格檢查體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。?？茩z查：面部不對(duì)稱，左側(cè)頜下區(qū)及頦下區(qū)明顯腫脹，范圍約6-×8-，邊界不清，質(zhì)地堅(jiān)硬，壓痛明顯，皮溫高于對(duì)側(cè)，皮膚顏色潮紅。左側(cè)口底黏膜充血腫脹，舌體被推向右側(cè)，左側(cè)舌下腺導(dǎo)管口無(wú)膿性分泌物溢出。張口度約1.0-，張口型正常。雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)?？谇恍l(wèi)生狀況尚可，左側(cè)下頜第三磨牙近中阻生，牙齦紅腫，探診易出血，無(wú)明顯齲壞。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年10月15日急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88.2%，淋巴細(xì)胞比例9.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白（2025年10月15日急診）：65mg/L（正常參考值0-10mg/L）。3.降鈣素原（2025年10月15日急診）：0.8ng/mL（正常參考值<0.5ng/mL）。4.頸部超聲（2025年10月15日急診）：左側(cè)頜下區(qū)及頦下區(qū)可見不規(guī)則低回聲區(qū)，范圍約5.8-×7.6-，內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI示其內(nèi)可見豐富血流信號(hào)，考慮膿腫形成。5.口腔CT（2025年10月15日急診）：左側(cè)口底、頜下間隙可見不規(guī)則低密度影，邊界不清，周圍軟組織腫脹明顯，左側(cè)下頜第三磨牙近中阻生，牙根周圍可見低密度影，考慮根尖周炎伴口底頜下間隙感染、膿腫形成。（五）入院診斷1.左側(cè)口底頜下膿腫2.左側(cè)下頜第三磨牙阻生伴根尖周炎3.感染性發(fā)熱二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.疼痛：與口底頜下區(qū)膿腫及炎癥刺激有關(guān)。2.體溫過(guò)高：與口底頜下區(qū)感染有關(guān)。3.有窒息的風(fēng)險(xiǎn)：與口底腫脹壓迫氣道有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疼痛、張口受限導(dǎo)致進(jìn)食困難有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的認(rèn)知、治療及護(hù)理措施不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：切口感染、出血、頜骨骨髓炎等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分≤3分。2.患者體溫恢復(fù)正常（36.3-37.2℃），血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)降至正常范圍。3.患者氣道通暢，無(wú)呼吸困難、窒息等情況發(fā)生。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，serumalbumin≥35g/L。5.患者及家屬能夠了解疾病相關(guān)知識(shí)、治療及護(hù)理措施，積極配合治療。6.患者無(wú)切口感染、出血、頜骨骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采取舒適體位，避免壓迫腫脹部位，分散患者注意力。2.體溫護(hù)理：監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)采取物理降溫或遵醫(yī)囑給予退熱藥物，補(bǔ)充水分，保持皮膚清潔。3.氣道護(hù)理：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，保持呼吸道通暢，備好氣管切開包等急救物品，告知患者避免劇烈咳嗽、哭鬧。4.營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者張口受限情況，給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。5.健康教育：向患者及家屬講解疾病的病因、發(fā)展、治療方法及預(yù)后，告知各項(xiàng)護(hù)理措施的目的和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行口腔護(hù)理、飲食等。6.并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察切口情況，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察患者有無(wú)出血、頜骨疼痛等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，記錄體溫變化趨勢(shì)?；颊呷朐簳r(shí)體溫38.5℃，給予溫水擦浴物理降溫，30分鐘后復(fù)測(cè)體溫38.2℃。遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，為抗生素使用提供依據(jù)。密切觀察患者口底腫脹情況，記錄腫脹范圍、質(zhì)地、皮溫變化，觀察患者有無(wú)呼吸困難、吞咽困難加重等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.疼痛護(hù)理：使用VAS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，入院時(shí)患者VAS評(píng)分7分，呈中度疼痛。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后再次評(píng)估疼痛程度，VAS評(píng)分降至4分。告知患者避免壓迫左側(cè)頜下區(qū)，采取半坐臥位，減輕*局部腫脹對(duì)疼痛的刺激。與患者溝通交流，分散其注意力，如聽輕音樂、看報(bào)紙等，緩解疼痛感受。3.抗生素應(yīng)用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，每12小時(shí)一次，甲硝唑注射液0.5g靜脈滴注，每8小時(shí)一次。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間、劑量給藥，注意觀察藥物不良反應(yīng)，如有無(wú)皮疹、瘙癢、胃腸道不適等。輸液過(guò)程中調(diào)節(jié)好滴速，避免過(guò)快引起不適。4.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、凝血功能等，確保手術(shù)安全。術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)，告知患者禁食禁飲的目的和重要性，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前給予口腔清潔，用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日3次，保持口腔衛(wèi)生。備皮范圍為左側(cè)頜下區(qū)及頸部，清潔皮膚，防止術(shù)后感染。準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品，如引流管、凡士林紗布等。5.心理護(hù)理：患者因疼痛、張口受限及對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，向其詳細(xì)講解手術(shù)的目的、過(guò)程、麻醉方式及術(shù)后注意事項(xiàng)，介紹成功案例，緩解患者的焦慮情緒。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予心理支持，使患者以積極的心態(tài)配合手術(shù)。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：患者于2025年10月16日在*局麻下行左側(cè)口底頜下膿腫切開引流術(shù)，手術(shù)歷時(shí)40分鐘，術(shù)中引出黃色膿液約50mL，放置橡皮引流條一根。術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度6小時(shí)，每30分鐘記錄一次?；颊咝g(shù)后體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%。6小時(shí)后改為每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征，直至病情穩(wěn)定。密切觀察患者切口有無(wú)滲血、滲液，引流條是否通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后第一天引流液為黃色膿液，量約20mL；術(shù)后第二天引流液轉(zhuǎn)為淡紅色血性液，量約10mL；術(shù)后第三天引流液明顯減少，約5mL，遵醫(yī)囑拔除引流條。2.氣道護(hù)理：術(shù)后保持患者呼吸道通暢，給予半坐臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度，有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等情況。告知患者避免劇烈咳嗽，如痰液較多，協(xié)助患者輕輕咳出，必要時(shí)給予霧化吸入，稀釋痰液。術(shù)后患者未出現(xiàn)呼吸困難等窒息風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)。3.切口護(hù)理：保持切口敷料清潔干燥，每日更換敷料一次，觀察切口愈合情況，有無(wú)紅腫、疼痛加劇、膿性分泌物等感染跡象。更換敷料時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，用生理鹽水清潔切口周圍皮膚，碘伏消毒，更換引流條（如仍放置）。術(shù)后第一天切口周圍輕度紅腫，患者主訴疼痛VAS評(píng)分3分，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗生素治療，未給予鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后第三天切口紅腫消退，疼痛明顯減輕，VAS評(píng)分1分。4.口腔護(hù)理：術(shù)后患者張口受限，口腔清潔難度較大，給予復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4次，每次含漱1-2分鐘。協(xié)助患者用棉簽蘸取生理鹽水清潔口腔黏膜及牙齒表面，防止食物殘?jiān)鼫粢鹂谇桓腥?。告知患者避免用吸管飲水，防止?fù)壓導(dǎo)致切口出血。5.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，告知患者避免過(guò)熱、過(guò)硬、辛辣刺激性食物。術(shù)后第一天患者張口度約1.5-，給予半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蛋羹等；術(shù)后第三天張口度約2.5-，可進(jìn)食軟食，如饅頭泡湯、蔬菜泥等。根據(jù)患者進(jìn)食情況，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)攝入是否充足，術(shù)后第二天監(jiān)測(cè)血清白蛋白34g/L，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250mL靜脈滴注，每日一次，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第五天血清白蛋白升至36g/L，停止靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。6.疼痛護(hù)理：術(shù)后持續(xù)評(píng)估患者疼痛程度，術(shù)后6小時(shí)VAS評(píng)分4分，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚片0.5g口服，1小時(shí)后評(píng)估VAS評(píng)分降至2分。術(shù)后第一天起疼痛逐漸減輕，無(wú)需再使用鎮(zhèn)痛藥物。指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免壓迫切口部位，減少疼痛刺激。7.體溫護(hù)理：術(shù)后患者體溫逐漸下降，術(shù)后第一天體溫37.5℃，術(shù)后第二天37.2℃，術(shù)后第三天恢復(fù)至36.8℃，之后體溫一直維持在正常范圍。期間每日監(jiān)測(cè)體溫4次，做好記錄。8.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)切口感染、出血、頜骨骨髓炎等并發(fā)癥。術(shù)后每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，術(shù)后第三天血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72.5%；C反應(yīng)蛋白15mg/L，均較入院時(shí)明顯下降。觀察患者有無(wú)頜骨疼痛、牙齒松動(dòng)等頜骨骨髓炎表現(xiàn)，術(shù)后患者未出現(xiàn)相關(guān)癥狀。術(shù)后第五天切口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液，拆線。（三）出院指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進(jìn)食軟食1周，逐漸過(guò)渡至正常飲食，避免過(guò)熱、過(guò)硬、辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，促進(jìn)切口愈合。2.口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：堅(jiān)持早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免刺激切口部位。繼續(xù)使用復(fù)方氯己定含漱液漱口1周，每日3次。3.切口護(hù)理：出院后保持切口部位清潔干燥，避免抓撓、摩擦，如出現(xiàn)切口紅腫、疼痛加劇、滲液等情況，及時(shí)來(lái)院就診。4.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服頭孢呋辛酯片0.25g，每日2次，甲硝唑片0.4g，每日3次，服用3天，完成抗感染治療。告知患者藥物的用法、劑量及不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、胃腸道不適等，及時(shí)停藥并就醫(yī)。5.復(fù)診指導(dǎo)：出院后7天來(lái)院復(fù)診，檢查切口愈合情況及口腔內(nèi)情況。如出現(xiàn)張口困難加重、發(fā)熱、頜下區(qū)腫脹等情況，隨時(shí)復(fù)診。6.疾病知識(shí)指導(dǎo)：告知患者左側(cè)下頜第三磨牙阻生是導(dǎo)致此次膿腫的主要原因，待炎癥完全消退后（約1個(gè)月后），建議到口腔科拔除阻生牙，防止再次發(fā)生感染。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：入院后密切觀察患者口底腫脹及氣道情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生診斷和治療提供了及時(shí)的信息。術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征及引流情況，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，為判斷病情恢復(fù)提供了依據(jù)。2.疼痛管理有效：采用VAS評(píng)分法動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛程度，根據(jù)評(píng)分及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，并結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛措施，如體位調(diào)整、分散注意力等，有效減輕了患者的疼痛感受，提高了患者的舒適度。3.營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)：根據(jù)患者張口受限情況，循序漸進(jìn)地調(diào)整飲食種類，并及時(shí)監(jiān)測(cè)血清白蛋白水平，在患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)需求，促進(jìn)了病情恢復(fù)。4.心理護(hù)理到位：針對(duì)患者術(shù)前的焦慮情緒，給予充分的心理支持和健康指導(dǎo)，緩解了患者的緊張情緒，使患者能夠積極配合手術(shù)及術(shù)后護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：在術(shù)后飲食指導(dǎo)中，雖然告知了患者飲食的種類和注意事項(xiàng)，但對(duì)于不同食物的具體營(yíng)養(yǎng)成分及如何搭配飲食以更好地促進(jìn)恢復(fù)講解不夠詳細(xì)。在出院指導(dǎo)中，對(duì)于阻生牙拔除的具體時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理等內(nèi)容介紹較為簡(jiǎn)略，患者及家屬可能存在理解不透徹的情況。2.口腔護(hù)理的方法有待優(yōu)化：術(shù)后患者張口受限，使用棉簽清潔口腔時(shí)，可能存在清潔不徹底的情況，尤其是牙齒鄰面及舌根部。雖然使用了含漱液，但對(duì)于口腔內(nèi)某些部位的清潔效果仍有提升空間。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：此次患者的治療涉及口腔科和護(hù)理科，但在術(shù)前討論及術(shù)后病情評(píng)估中，與口腔科醫(yī)生的溝通協(xié)作不夠頻繁，對(duì)于患者口腔內(nèi)牙齒情況及術(shù)后口腔治療的具體方案了解不夠深入，可能影響護(hù)理措施的針對(duì)性和有效性。（三）改進(jìn)措施1.完善健康教育內(nèi)容：制定詳細(xì)的飲食指導(dǎo)手冊(cè)，內(nèi)容包括不同病程階段的推薦食物、食物的營(yíng)養(yǎng)成分、飲食搭配示例等，發(fā)放給患者及家屬，并進(jìn)行詳細(xì)講解。在出院指導(dǎo)中，制作阻生牙拔除的健康宣教視頻或圖文資料，向患者及家屬詳細(xì)介紹拔除的時(shí)機(jī)、術(shù)前檢查項(xiàng)目、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及注意事項(xiàng)等，確保患者及家屬能夠充分了解并做好準(zhǔn)備。2.優(yōu)化口腔護(hù)理方法：對(duì)于張口受限的患者，除了使用棉簽和含漱液外，可采用口腔沖洗器進(jìn)行口腔清潔，利用高壓水流沖洗口腔內(nèi)各個(gè)部位，提高清潔效果。同時(shí)，指導(dǎo)患者正確使用口腔沖洗器，告知操作方法和注意事項(xiàng)。對(duì)于口腔內(nèi)清潔難度較大的患者，可請(qǐng)口腔科醫(yī)生協(xié)助進(jìn)行專業(yè)的口腔清潔。3.加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作：建立口腔科與護(hù)理科的定期溝通機(jī)制，對(duì)于口底頜下膿腫等需要多學(xué)科協(xié)作的患者，術(shù)前組織多學(xué)科會(huì)診，共同討論