luan巢黃體血腫清除術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，28歲，因“突發(fā)下腹部疼痛10小時，加重2小時”于2025年5月12日15:00急診入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2025年4月20日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史。已婚，G1P0，2024年曾行人工流產(chǎn)術(shù)1次，無其他生育相關(guān)病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于10小時前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部持續(xù)性隱痛，呈陣發(fā)性加劇，疼痛程度尚可忍受，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無陰道流血、流液，未予特殊處理。2小時前疼痛突然加重，呈撕裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無咖啡樣物質(zhì)，遂由家屬陪同至我院急診就診。急診行腹部超聲檢查提示：右側(cè)luan巢區(qū)可見一大小約6.5-×5.8-×5.2-混合回聲包塊，邊界欠清，內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)及絮狀回聲，考慮luan巢黃體血腫破裂可能；腹腔內(nèi)可見游離液性暗區(qū)，最大深度約4.3-。急診以“右側(cè)luan巢黃體血腫破裂、腹腔內(nèi)出血”收入我科。（三）體格檢查入院查體：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP95/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦表情。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，下腹部壓痛、反跳痛明顯，以右側(cè)下腹部為著，無肌緊張，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，約2次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，發(fā)育正常；陰道通暢，黏膜光滑，無異常分泌物；宮頸光滑，舉痛、搖擺痛陽性；子宮前位，正常大小，質(zhì)中，活動可，壓痛陽性；右側(cè)附件區(qū)可觸及一約7-×6-大小包塊，邊界不清，壓痛明顯，左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常，壓痛陰性。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。血HCG：5.2U/L（參考值＜5U/L，排除妊娠相關(guān)疾病）。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L，凝血酶時間15.0秒，D-二聚體0.5mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲（急診）：子宮前位，大小約4.5-×4.0-×3.5-，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚約0.8-，居中。右側(cè)luan巢區(qū)可見6.5-×5.8-×5.2-混合回聲包塊，邊界欠清，內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)（范圍約4.0-×3.5-）及絮狀高回聲，CDFI：包塊周邊可見少許血流信號。左側(cè)luan巢大小約2.8-×2.0-，回聲正常。腹腔內(nèi)可見游離液性暗區(qū)，最大深度約4.3-，透聲差。提示：右側(cè)luan巢混合回聲包塊（考慮黃體血腫破裂），腹腔積液。3.腹腔穿刺：于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)下方行腹腔穿刺，抽出不凝血5ml，進(jìn)一步證實(shí)腹腔內(nèi)出血。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者病史（末次月經(jīng)時間、突發(fā)下腹痛）、體格檢查（下腹部壓痛反跳痛、移動性濁音陽性、宮頸舉痛搖擺痛、右側(cè)附件區(qū)包塊）、輔助檢查（超聲提示右側(cè)luan巢黃體血腫、腹腔積液，腹腔穿刺抽出不凝血，血HCG正常），結(jié)合患者生命體征（心率偏快、血壓偏低），綜合評估患者目前存在右側(cè)luan巢黃體血腫破裂伴腹腔內(nèi)出血，病情處于急性期，有進(jìn)一步出血導(dǎo)致失血性休克的風(fēng)險(xiǎn)，需緊急手術(shù)治療。初步診斷：1.右側(cè)luan巢黃體血腫破裂；2.腹腔內(nèi)出血。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.整體目標(biāo)：患者手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生；疼痛得到有效緩解；焦慮情緒減輕；掌握術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識及自我護(hù)理技能。2.具體目標(biāo)：（1）患者術(shù)前生命體征維持穩(wěn)定，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件；（2）術(shù)后24小時內(nèi)疼痛評分≤3分；（3）術(shù)后72小時內(nèi)體溫維持在37.5℃以下，傷口無紅腫、滲液，血常規(guī)指標(biāo)正常；（4）患者術(shù)后焦慮評分較術(shù)前降低；（5）患者及家屬能復(fù)述術(shù)后飲食、活動、傷口護(hù)理等注意事項(xiàng)。（二）護(hù)理問題與護(hù)理計(jì)劃1.疼痛：與luan巢黃體血腫破裂、腹腔內(nèi)出血刺激腹膜及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：（1）術(shù)前密切觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察用藥效果；（2）術(shù)后評估疼痛評分，采用分散注意力、舒適體位等非藥物止痛方法，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物；（3）告知患者疼痛的原因及緩解方法，減輕其對疼痛的恐懼。2.焦慮：與突發(fā)疾病、擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：（1）主動與患者及家屬溝通，耐心解釋病情、手術(shù)的必要性及手術(shù)過程，介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心；（2）提供安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激；（3）鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，指導(dǎo)家屬給予情感關(guān)懷。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)出血、留置引流管有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：（1）術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，備皮時注意皮膚清潔；（2）術(shù)后保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無紅腫、滲液；（3）遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；（4）保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，嚴(yán)格執(zhí)行引流管護(hù)理操作規(guī)范；（5）鼓勵患者早期下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，減少肺部感染及深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。4.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與腹腔內(nèi)出血有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：（1）術(shù)前密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜彈性及尿量，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液、輸血（必要時），糾正休克；（2）術(shù)后監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)變化，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；（3）記錄24小時出入量，保證液體攝入充足。5.知識缺乏：與對疾病相關(guān)知識、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)知識不了解有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：（1）術(shù)前向患者及家屬講解疾病的病因、發(fā)展過程、治療方法及預(yù)后；（2）術(shù)后詳細(xì)介紹飲食、活動、傷口護(hù)理、用藥等注意事項(xiàng)；（3）提供書面的健康指導(dǎo)資料，耐心解答患者及家屬的疑問。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者入院后立即安置于搶救室，給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?變化，每15-30分鐘記錄一次?；颊呷朐簳rBP95/60mmHg，P102次/分，遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液（平衡鹽溶液500ml靜脈滴注，速度80滴/分），另一條用于藥物輸注。同時留置導(dǎo)尿管，觀察尿量，記錄每小時尿量，尿量維持在30ml/h以上。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度，患者入院后精神萎靡，面色稍蒼白，皮膚溫暖，無濕冷，經(jīng)過快速補(bǔ)液后，30分鐘后復(fù)測BP100/65mmHg，P95次/分，意識清楚，精神狀態(tài)略有改善。2.疼痛護(hù)理：患者主訴下腹部撕裂樣疼痛，疼痛評分7分（NRS評分法），遵醫(yī)囑給予地佐辛5mg靜脈推注，15分鐘后復(fù)測疼痛評分降至4分。告知患者疼痛是由于血腫破裂出血刺激腹膜引起，手術(shù)清除血腫后疼痛會明顯緩解，減輕其對疼痛的焦慮。協(xié)助患者采取舒適體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。3.心理護(hù)理：患者因突發(fā)劇烈腹痛，擔(dān)心病情嚴(yán)重及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，頻繁詢問“我是不是很嚴(yán)重？手術(shù)會不會有危險(xiǎn)？”。護(hù)士主動坐到患者床邊，握住患者的手，用溫和的語氣向患者解釋：“你目前的情況是luan巢黃體血腫破裂，這是一種常見的婦科急癥，只要及時手術(shù)清除血腫，止血治療，預(yù)后都很好。我們的手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)非常豐富，一定會盡力為你做好手術(shù)的，請你放心?！蓖瑫r向患者介紹手術(shù)的大致過程、麻醉方式及術(shù)后注意事項(xiàng)，讓患者對手術(shù)有初步的了解。鼓勵患者家屬陪伴在旁，給予患者情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。4.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、傳染病篩查、心電圖、胸片等檢查，確保手術(shù)安全。（2）皮膚準(zhǔn)備：剃除下腹部及會陰部毛發(fā)，用溫水清潔皮膚，更換清潔病號服。（3）胃腸道準(zhǔn)備：因患者急診手術(shù)，且有惡心嘔吐史，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，吸出胃內(nèi)容物約150ml，以防止術(shù)中嘔吐物誤吸及減少術(shù)后腹脹。（4）藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。（5）核對患者信息：與手術(shù)室護(hù)士共同核對患者姓名、年齡、x、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息，確保無誤后將患者送入手術(shù)室。整個術(shù)前準(zhǔn)備過程在1小時內(nèi)完成，為手術(shù)爭取了寶貴時間。（二）術(shù)中護(hù)理配合患者于2025年5月12日16:30送入手術(shù)室，行“腹腔鏡下右側(cè)luan巢黃體血腫清除術(shù)+腹腔沖洗術(shù)”。術(shù)中護(hù)理配合如下：（1）體位護(hù)理：協(xié)助患者取膀胱截石位，妥善固定肢體，避免壓迫神經(jīng)及血管，保證患者舒適及安全。（2）生命體征監(jiān)測：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測BP、P、R、SpO?及呼氣末二氧化碳分壓，患者術(shù)中BP維持在105-115/65-75mmHg，P85-95次/分，SpO?98%-100%，生命體征平穩(wěn)。（3）輸液輸血配合：根據(jù)手術(shù)需要及患者生命體征變化，調(diào)節(jié)輸液速度，術(shù)中輸入平衡鹽溶液1000ml，羥乙基淀粉500ml，未輸血。（4）器械配合：提前準(zhǔn)備好腹腔鏡手術(shù)所需器械，如腹腔鏡鏡頭、穿刺針、分離鉗、電凝鉤、吸引器等，確保器械性能良好。術(shù)中準(zhǔn)確傳遞器械，配合醫(yī)生進(jìn)行血腫清除、止血、腹腔沖洗等操作，手術(shù)過程順利，歷時1小時20分鐘。（三）術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后病情觀察：患者于18:00返回病房，術(shù)后帶回腹腔引流管一根，固定于右下腹，引流袋低于引流口平面。給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?，每30分鐘記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)?；颊叻祷夭》繒rBP110/70mmHg，P88次/分，R19次/分，T36.7℃，SpO?99%。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚情況，患者神志清楚，面色紅潤，皮膚溫暖。觀察傷口敷料情況，腹部切口敷料清潔干燥，無滲血滲液。觀察腹腔引流液情況，術(shù)后1小時內(nèi)引流液為暗紅色血性液體，量約80ml，之后引流液顏色逐漸變淡，量逐漸減少，術(shù)后6小時引流液量約50ml，顏色為淡紅色。術(shù)后每小時監(jiān)測尿量，尿量維持在40-50ml/h，尿液顏色清亮。術(shù)后6小時生命體征平穩(wěn)，改為每1小時監(jiān)測一次。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者主訴腹部切口疼痛及腹脹不適，疼痛評分5分。首先給予非藥物止痛措施，如協(xié)助患者取半臥位，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，分散患者注意力（如聽音樂）。30分鐘后復(fù)測疼痛評分降至4分，患者仍感疼痛不適，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓50mg直腸給藥，1小時后復(fù)測疼痛評分降至2分，患者表示疼痛可忍受。術(shù)后24小時內(nèi)每4小時評估疼痛評分一次，疼痛評分均維持在2-3分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。3.引流管護(hù)理：妥善固定腹腔引流管，避免扭曲、受壓、脫落，標(biāo)明引流管名稱及置入時間。每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換時先關(guān)閉引流管，再取下舊引流袋，連接新引流袋后打開引流管。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。術(shù)后第一天引流液量約30ml，顏色為淡黃色，術(shù)后第二天引流液量約15ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，拔除后觀察傷口有無滲液，給予無菌敷料覆蓋。4.傷口護(hù)理：術(shù)后每日觀察腹部切口情況，檢查敷料是否清潔干燥，有無紅腫、滲血、滲液。術(shù)后第一天更換傷口敷料，切口無紅腫，無滲液，愈合良好。告知患者保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水，如有敷料滲濕及時告知護(hù)士更換。術(shù)后第七天傷口拆線，拆線時切口愈合良好，無感染跡象。5.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時患者肛門未排氣，給予禁食水，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。術(shù)后12小時患者肛門排氣，開始給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉，告知患者少量多餐，每次飲用量不超過200ml。術(shù)后第二天患者無腹脹、腹痛等不適，改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、爛面條等。術(shù)后第三天過渡到軟食，如饅頭、魚肉、蔬菜等，避免食用辛辣、油膩、生冷、產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆?jié){、紅薯等），防止腹脹。術(shù)后第五天恢復(fù)普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞肉、新鮮蔬菜水果等，以促進(jìn)傷口愈合及身體恢復(fù)。6.活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身活動，每2小時翻身一次，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止壓瘡發(fā)生。術(shù)后12小時協(xié)助患者坐起，在床邊活動雙腿，進(jìn)行踝泵運(yùn)動，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第一天協(xié)助患者下床活動，先在床邊站立片刻，無頭暈、乏力等不適后，再在病房內(nèi)緩慢行走，每次行走時間5-10分鐘，每日3-4次。術(shù)后第二天逐漸增加活動量，每次行走時間15-20分鐘，每日4-5次。告知患者活動時注意保護(hù)傷口，避免劇烈運(yùn)動及過度勞累，循序漸進(jìn)地增加活動量。7.用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，共3天，預(yù)防感染。給予維生素C2.0g、維生素B60.2g靜脈滴注，補(bǔ)充維生素，促進(jìn)身體恢復(fù)。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，患者用藥期間無發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生。8.心理護(hù)理：術(shù)后患者擔(dān)心傷口愈合情況及術(shù)后恢復(fù)，仍有輕微焦慮。護(hù)士每日巡視病房時，主動與患者溝通，告知患者手術(shù)非常成功，傷口愈合良好，目前恢復(fù)情況符合預(yù)期，讓患者放心。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，對于患者提出的疑問耐心解答，如“術(shù)后多久可以恢復(fù)正常工作？”“術(shù)后會不會影響以后懷孕？”等，護(hù)士給予詳細(xì)解答：“術(shù)后一般休息1個月左右就可以恢復(fù)正常工作，但要避免重體力勞動。luan巢黃體血腫破裂手術(shù)一般不會影響luan巢功能，對你以后懷孕沒有太大影響，但術(shù)后要注意休息，避免過度勞累，保持良好的生活習(xí)慣?！被颊呓箲]情緒逐漸消失，積極配合術(shù)后護(hù)理。9.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：（1）感染：術(shù)后密切監(jiān)測體溫變化，每日測體溫4次，患者術(shù)后體溫維持在36.5-37.2℃，無發(fā)熱。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.3%，均在正常范圍，無感染跡象。（2）深靜脈血栓形成：觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，每日測量雙下肢腿圍，患者雙下肢腿圍對稱，無腫脹、疼痛等不適，術(shù)后早期活動有效預(yù)防了深靜脈血栓形成。（3）腹脹：術(shù)后鼓勵患者早期活動，合理飲食，患者術(shù)后12小時排氣，無明顯腹脹不適。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前急救措施及時到位：患者入院時處于腹腔內(nèi)出血急性期，護(hù)士能夠迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)液，密切監(jiān)測生命體征，為手術(shù)爭取了寶貴時間。同時，有效的疼痛護(hù)理和心理護(hù)理減輕了患者的痛苦和焦慮，使患者能夠配合術(shù)前準(zhǔn)備。2.術(shù)后護(hù)理全面細(xì)致：術(shù)后對患者的病情觀察、疼痛護(hù)理、引流管護(hù)理、傷口護(hù)理、飲食護(hù)理、活動指導(dǎo)等方面都做到了全面細(xì)致。尤其是在疼痛護(hù)理方面，采用非藥物止痛與藥物止痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛。早期活動指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)促進(jìn)了患者的腸蠕動恢復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。3.溝通交流有效：在整個護(hù)理過程中，護(hù)士能夠主動與患者及家屬溝通，及時了解患者的心理狀態(tài)和需求，給予針對性的心理支持和健康指導(dǎo)，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，提高了患者的滿意度。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康指導(dǎo)不夠全面：由于患者為急診入院，術(shù)前準(zhǔn)備時間緊張，對患者及家屬的健康指導(dǎo)主要集中在手術(shù)相關(guān)知識上，對于疾病的病因、預(yù)防措施等方面的指導(dǎo)不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度不高。2.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的個性化不足：術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)多為常規(guī)性指導(dǎo)，沒有根據(jù)患者的具體情況（如