醫(yī)院病患護(hù)理規(guī)范流程手冊(cè)一、前言本手冊(cè)旨在規(guī)范臨床護(hù)理操作流程，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保障病患安全與康復(fù)效果，適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員（含護(hù)士、護(hù)理實(shí)習(xí)生、護(hù)理員）。手冊(cè)內(nèi)容依據(jù)《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》《醫(yī)院感染管理辦法》及循證護(hù)理證據(jù)制定，結(jié)合臨床實(shí)際需求，突出實(shí)用性與可操作性，為護(hù)理工作提供標(biāo)準(zhǔn)化指引。二、入院護(hù)理流程（一）接診與評(píng)估1.床單元準(zhǔn)備：接到入院通知后，根據(jù)患者病情（如重癥、術(shù)后、傳染病等）準(zhǔn)備相應(yīng)床單元，包括常規(guī)物品（床單、被套、枕套、呼叫鈴、床頭柜水杯/紙巾）及特殊設(shè)備（吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、氣墊床、隔離用品等），確保設(shè)備性能完好、物品擺放有序。2.患者接待：患者到達(dá)病區(qū)時(shí)，護(hù)士主動(dòng)迎接，核對(duì)身份信息（姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)），協(xié)助搬運(yùn)（平車/輪椅使用時(shí)注意固定，防止跌倒），送至床旁。3.初步評(píng)估：采用多維度工具快速判斷患者狀態(tài)：測量生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度），記錄基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；用Barthel指數(shù)評(píng)估自理能力，確定護(hù)理級(jí)別；觀察受壓部位皮膚狀態(tài)，用Braden量表評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；簡單溝通，了解患者情緒與心理需求。（二）安置與告知1.體位安置：根據(jù)病情調(diào)整體位（如昏迷患者去枕平臥、頭偏一側(cè)；術(shù)后患者抬高患肢/半臥位），使用床欄、防滑墊確保安全。2.環(huán)境與制度告知：介紹病區(qū)環(huán)境（護(hù)士站、衛(wèi)生間、開水間位置），演示呼叫鈴使用方法；說明探視時(shí)間、陪護(hù)要求、作息時(shí)間、防跌倒/墜床等安全事項(xiàng)。3.文書與記錄：填寫《入院護(hù)理評(píng)估單》，為患者佩戴身份腕帶，建立護(hù)理病歷并同步錄入電子系統(tǒng)。三、基礎(chǔ)護(hù)理流程（一）生活護(hù)理1.飲食護(hù)理按醫(yī)囑（普食、流食、糖尿病餐等）制定飲食計(jì)劃，協(xié)助臥床患者床頭抬高30°~45°進(jìn)食，預(yù)防誤吸；鼻飼患者需確認(rèn)胃管在位（回抽胃液、聽氣過水聲），鼻飼液溫度38℃~40℃，每次量≤200ml，間隔≥2小時(shí)，觀察有無腹脹、嘔吐。2.排泄護(hù)理攙扶/推輪椅協(xié)助如廁，尿失禁患者定時(shí)更換透氣尿墊，溫水清潔會(huì)陰部；留置導(dǎo)尿者每日碘伏消毒尿道口，每周更換尿袋，記錄尿量、顏色，發(fā)現(xiàn)堵塞用生理鹽水低壓沖洗。3.清潔護(hù)理晨晚間協(xié)助洗漱、梳頭、整理床單位，每周床上洗頭1~2次（水溫40℃~45℃），擦浴時(shí)保暖、遮擋隱私；昏迷/禁食患者每日2次口腔護(hù)理，選擇合適漱口液（真菌感染用碳酸氫鈉，潰瘍用康復(fù)新液）。（二）病情觀察1.生命體征監(jiān)測：新入院/術(shù)后患者每30分鐘~1小時(shí)監(jiān)測一次，病情穩(wěn)定后改為每4小時(shí)一次；高熱患者每小時(shí)測體溫，降溫后30分鐘復(fù)測。2.癥狀與體征觀察：用VAS評(píng)分記錄疼痛程度，詢問誘因，觀察伴隨癥狀（如胸痛伴大汗警惕心梗）；標(biāo)記引流管名稱、置入時(shí)間，觀察引流液性狀（如腹腔引流液變紅提示出血），保持管道通暢。3.皮膚管理：臥床患者每2小時(shí)翻身一次，骨隆突處用減壓貼/氣墊床，按摩時(shí)避開破損皮膚。（三）用藥護(hù)理1.嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”（操作前查醫(yī)囑/藥物/患者；操作中對(duì)床號(hào)/姓名/藥名/劑量/濃度/時(shí)間/用法），雙人核對(duì)毒麻藥品、輸血制品。2.給藥操作：口服藥看服到口，精神患者需檢查口腔；注射藥選擇合適部位（如胰島素注射腹部），嚴(yán)格無菌操作；特殊藥物（抗凝/降糖藥）需監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)（APTT/血糖），記錄用藥反應(yīng)。（四）康復(fù)護(hù)理1.功能鍛煉：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)協(xié)助翻身，逐步進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練；指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽（吸氣后屏氣3秒再咳出）。2.心理支持：主動(dòng)溝通，傾聽訴求，用通俗語言解釋病情；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，營造康復(fù)氛圍。四、特殊人群護(hù)理流程（一）老年患者護(hù)理1.風(fēng)險(xiǎn)防控：床欄拉起、地面干燥、呼叫鈴放床頭，認(rèn)知障礙患者佩戴身份腕帶、專人陪護(hù)；評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制定高蛋白食譜，必要時(shí)鼻飼補(bǔ)充。2.皮膚與用藥：每日檢查皮膚彈性，用潤膚劑涂抹干燥部位；整理藥盒（分色標(biāo)注），協(xié)助服藥，觀察不良反應(yīng)。（二）術(shù)后患者護(hù)理1.術(shù)后交接：與手術(shù)室護(hù)士交接患者（術(shù)中出血量、引流管數(shù)量、傷口敷料），記錄生命體征。2.體位與疼痛：腹部術(shù)后半臥位，骨科術(shù)后患肢抬高30°；采用PCA泵或口服鎮(zhèn)痛藥，每4小時(shí)評(píng)估疼痛，調(diào)整方案。3.早期活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助翻身，24小時(shí)內(nèi)坐起，48小時(shí)后床邊站立（觀察耐受情況），預(yù)防深靜脈血栓（穿彈力襪、踝泵運(yùn)動(dòng)）。五、應(yīng)急護(hù)理流程（一）心跳驟停1.立即呼救，啟動(dòng)急救小組；2.就地?fù)尵龋貉雠P位，胸外按壓（100~120次/分，深度5~6cm），開放氣道，人工呼吸（每30次按壓后2次呼吸）；3.準(zhǔn)備除顫儀、腎上腺素，記錄搶救過程。（二）跌倒/墜床1.現(xiàn)場評(píng)估意識(shí)、肢體活動(dòng)，檢查有無出血、骨折；2.加壓止血（傷口）、就地固定（骨折）；3.通知醫(yī)生，完善檢查，填寫《不良事件報(bào)告表》，分析原因并制定預(yù)防措施。（三）窒息（誤吸/痰液堵塞）1.清醒患者用海姆立克法，昏迷患者頭低足高俯臥位、拍背促排痰；2.連接負(fù)壓吸引器（150~200mmHg）吸痰，每次≤15秒；3.吸氧，監(jiān)測血氧，遵醫(yī)囑使用祛痰藥。（四）輸液反應(yīng)1.立即停止輸液，更換生理鹽水維持通路；2.發(fā)熱者物理降溫，皮疹者給予氯雷他定，呼吸困難者面罩吸氧（6~8L/min）；3.保留余液、輸液管送檢，記錄反應(yīng)與處理措施。六、出院護(hù)理流程（一）健康指導(dǎo)1.制定飲食（如冠心病低鹽低脂、糖尿病定時(shí)定量）與作息計(jì)劃；2.發(fā)放“用藥卡”（藥名、劑量、用法、副作用），演示胰島素注射等操作；3.指導(dǎo)居家鍛煉（如腦卒中手指抓握訓(xùn)練），告知復(fù)診時(shí)間。（二）手續(xù)與隨訪1.協(xié)助辦理結(jié)算，整理出院帶藥，告知儲(chǔ)存方法（如胰島素冷藏）；2.記錄聯(lián)系方式，出院1周內(nèi)電話隨訪，建立線上群推送健康知識(shí)。七、護(hù)理記錄與質(zhì)量管理（一）護(hù)理記錄規(guī)范記錄病情變化（如“患者胸痛，VAS評(píng)分5分，硝酸甘油含服后緩解”）、護(hù)理措施（“協(xié)助翻身，骶尾部皮膚完好”）、效果評(píng)價(jià)，客觀準(zhǔn)確，簽名清晰。（二）質(zhì)量管理措施1.交接班：床頭交接重點(diǎn)患者（重癥、新入院），書面交接“今日重點(diǎn)、明日計(jì)劃”。2.護(hù)理查房：每周1~2例疑難病例查房（分析壓瘡預(yù)