第1篇第一章總則第一條為加強(qiáng)電子護(hù)理病歷的管理，確保病歷資料的完整、準(zhǔn)確、安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于我院所有護(hù)理人員及相關(guān)部門(mén)。第三條電子護(hù)理病歷是指以電子形式存儲(chǔ)、處理、傳輸?shù)淖o(hù)理病歷資料，包括護(hù)理記錄、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、護(hù)理記錄單等。第四條電子護(hù)理病歷管理應(yīng)遵循以下原則：（一）依法管理：嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性。（二）科學(xué)管理：運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，提高病歷管理效率，實(shí)現(xiàn)病歷資料的無(wú)紙化、網(wǎng)絡(luò)化。（三）規(guī)范管理：建立健全電子護(hù)理病歷管理制度，明確職責(zé)分工，確保病歷資料的安全、保密。（四）持續(xù)改進(jìn)：不斷優(yōu)化電子護(hù)理病歷管理流程，提高護(hù)理工作質(zhì)量。第二章組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)第五條成立電子護(hù)理病歷管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)我院電子護(hù)理病歷管理的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和檢查工作。第六條電子護(hù)理病歷管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：（一）制定電子護(hù)理病歷管理制度，并組織實(shí)施。（二）審核電子護(hù)理病歷管理方案，確保制度落實(shí)。（三）監(jiān)督電子護(hù)理病歷管理過(guò)程，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。（四）組織開(kāi)展電子護(hù)理病歷管理培訓(xùn)，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平。（五）定期檢查電子護(hù)理病歷管理情況，確保病歷資料安全、完整。第七條設(shè)立電子護(hù)理病歷管理辦公室，負(fù)責(zé)電子護(hù)理病歷的具體管理工作。第八條電子護(hù)理病歷管理辦公室職責(zé)：（一）制定電子護(hù)理病歷管理流程，明確職責(zé)分工。（二）負(fù)責(zé)電子護(hù)理病歷的收集、整理、歸檔、備份和銷(xiāo)毀工作。（三）定期檢查電子護(hù)理病歷，確保病歷資料完整、準(zhǔn)確。（四）對(duì)電子護(hù)理病歷進(jìn)行安全保密管理，防止泄露。（五）負(fù)責(zé)電子護(hù)理病歷的統(tǒng)計(jì)分析，為護(hù)理工作提供數(shù)據(jù)支持。第三章電子護(hù)理病歷的采集與錄入第九條護(hù)理人員應(yīng)按照《病歷管理規(guī)范》的要求，采集、錄入電子護(hù)理病歷。第十條電子護(hù)理病歷的采集內(nèi)容包括：（一）患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、入院日期、出院日期等。（二）病情信息：診斷、病程、治療、護(hù)理措施等。（三）護(hù)理評(píng)估：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理需求、護(hù)理目標(biāo)等。（四）護(hù)理記錄：護(hù)理操作、護(hù)理觀察、護(hù)理效果等。第十一條電子護(hù)理病歷的錄入要求：（一）真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地錄入病歷資料。（二）嚴(yán)格按照電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范進(jìn)行操作。（三）及時(shí)更新病歷資料，確保病歷的時(shí)效性。第四章電子護(hù)理病歷的審核與修改第十二條護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真審核電子護(hù)理病歷，確保病歷資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。第十三條電子護(hù)理病歷的審核內(nèi)容包括：（一）病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性。（二）護(hù)理措施的合理性、有效性。（三）護(hù)理記錄的規(guī)范性和完整性。第十四條未經(jīng)審核或?qū)徍瞬缓细竦碾娮幼o(hù)理病歷，不得作為護(hù)理工作依據(jù)。第十五條電子護(hù)理病歷的修改應(yīng)遵循以下原則：（一）修改必須經(jīng)過(guò)授權(quán)，不得擅自修改。（二）修改內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（三）修改后應(yīng)注明修改人、修改日期。第五章電子護(hù)理病歷的歸檔與備份第十六條電子護(hù)理病歷的歸檔應(yīng)按照《病歷管理規(guī)范》的要求進(jìn)行。第十七條電子護(hù)理病歷的歸檔內(nèi)容包括：（一）電子護(hù)理病歷的原始數(shù)據(jù)。（二）電子護(hù)理病歷的審核、修改記錄。（三）電子護(hù)理病歷的備份資料。第十八條電子護(hù)理病歷的備份應(yīng)定期進(jìn)行，確保病歷資料的安全、完整。第十九條電子護(hù)理病歷的備份方式：（一）硬盤(pán)備份：將電子護(hù)理病歷備份至專用硬盤(pán)。（二）網(wǎng)絡(luò)備份：將電子護(hù)理病歷備份至服務(wù)器。（三）光盤(pán)備份：將電子護(hù)理病歷備份至光盤(pán)。第六章電子護(hù)理病歷的安全與保密第二十條電子護(hù)理病歷的安全與保密應(yīng)遵循以下原則：（一）加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全管理，確保電子護(hù)理病歷的傳輸、存儲(chǔ)安全。（二）建立健全電子護(hù)理病歷安全管理制度，明確職責(zé)分工。（三）對(duì)電子護(hù)理病歷進(jìn)行分類管理，確保病歷資料的安全、保密。（四）對(duì)涉及患者隱私的電子護(hù)理病歷，采取加密措施，防止泄露。第七章電子護(hù)理病歷的統(tǒng)計(jì)分析與利用第二十一條電子護(hù)理病歷的統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)遵循以下原則：（一）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映護(hù)理工作情況。（二）為護(hù)理工作提供數(shù)據(jù)支持，提高護(hù)理工作質(zhì)量。（三）定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為護(hù)理管理提供決策依據(jù)。第二十二條電子護(hù)理病歷的統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容包括：（一）護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)。（二）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析。（三）護(hù)理資源利用情況。第八章附則第二十三條本制度自發(fā)布之日起施行。第二十四條本制度由電子護(hù)理病歷管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。第二十五條本制度未盡事宜，按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第2篇第一章總則第一條為規(guī)范電子護(hù)理病歷的管理，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)病歷管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本單位的實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本單位的電子護(hù)理病歷管理工作，包括電子護(hù)理病歷的采集、存儲(chǔ)、傳輸、使用、保密、銷(xiāo)毀等各個(gè)環(huán)節(jié)。第三條電子護(hù)理病歷管理應(yīng)遵循以下原則：（一）依法依規(guī)：嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。（二）安全可靠：確保電子護(hù)理病歷的真實(shí)性、完整性和安全性。（三）科學(xué)規(guī)范：遵循護(hù)理工作規(guī)律，科學(xué)制定電子護(hù)理病歷管理制度。（四）持續(xù)改進(jìn)：不斷優(yōu)化電子護(hù)理病歷管理流程，提高護(hù)理工作效率。第二章電子護(hù)理病歷的定義與內(nèi)容第四條電子護(hù)理病歷是指以電子形式存儲(chǔ)、傳輸、處理的護(hù)理記錄，包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、護(hù)理記錄、護(hù)理評(píng)價(jià)等內(nèi)容。第五條電子護(hù)理病歷應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）患者基本信息：姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話等。（二）護(hù)理評(píng)估：患者的病情、心理、生理、社會(huì)等方面的評(píng)估結(jié)果。（三）護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者的病情和需求，制定的護(hù)理目標(biāo)和措施。（四）護(hù)理措施：實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的具體操作步驟和注意事項(xiàng)。（五）護(hù)理記錄：護(hù)理過(guò)程中對(duì)患者病情、心理、生理等方面的觀察和記錄。（六）護(hù)理評(píng)價(jià)：對(duì)護(hù)理措施實(shí)施效果的評(píng)價(jià)和總結(jié)。第三章電子護(hù)理病歷的管理職責(zé)第六條電子護(hù)理病歷的管理工作由護(hù)理部負(fù)責(zé)，具體職責(zé)如下：（一）制定電子護(hù)理病歷管理制度，并組織實(shí)施。（二）對(duì)電子護(hù)理病歷的采集、存儲(chǔ)、傳輸、使用、保密、銷(xiāo)毀等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督和管理。（三）組織對(duì)電子護(hù)理病歷管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平。（四）定期對(duì)電子護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保病歷的真實(shí)性、完整性和安全性。（五）協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)，解決電子護(hù)理病歷管理中遇到的問(wèn)題。第七條臨床科室負(fù)責(zé)電子護(hù)理病歷的具體實(shí)施，具體職責(zé)如下：（一）按照電子護(hù)理病歷管理制度，采集、存儲(chǔ)、傳輸、使用、保密、銷(xiāo)毀電子護(hù)理病歷。（二）確保電子護(hù)理病歷的真實(shí)性、完整性和安全性。（三）對(duì)電子護(hù)理病歷進(jìn)行定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（四）按照規(guī)定，對(duì)電子護(hù)理病歷進(jìn)行銷(xiāo)毀。第四章電子護(hù)理病歷的管理流程第八條電子護(hù)理病歷的采集：（一）護(hù)理人員應(yīng)按照護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、護(hù)理記錄、護(hù)理評(píng)價(jià)等要求，采集電子護(hù)理病歷。（二）采集過(guò)程中，應(yīng)確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。第九條電子護(hù)理病歷的存儲(chǔ)：（一）電子護(hù)理病歷應(yīng)存儲(chǔ)在符合國(guó)家規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)中。（二）存儲(chǔ)過(guò)程中，應(yīng)確保數(shù)據(jù)的安全性和保密性。第十條電子護(hù)理病歷的傳輸：（一）電子護(hù)理病歷的傳輸應(yīng)采用加密技術(shù)，確保數(shù)據(jù)傳輸過(guò)程中的安全性。（二）傳輸過(guò)程中，應(yīng)確保數(shù)據(jù)完整性和一致性。第十一條電子護(hù)理病歷的使用：（一）護(hù)理人員應(yīng)按照規(guī)定使用電子護(hù)理病歷，不得篡改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀電子護(hù)理病歷。（二）電子護(hù)理病歷的使用應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則。第十二條電子護(hù)理病歷的保密：（一）電子護(hù)理病歷的保密工作由護(hù)理部負(fù)責(zé)，臨床科室協(xié)助實(shí)施。（二）電子護(hù)理病歷的保密工作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。第十三條電子護(hù)理病歷的銷(xiāo)毀：（一）電子護(hù)理病歷的銷(xiāo)毀應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)徹底銷(xiāo)毀。（二）銷(xiāo)毀過(guò)程中，應(yīng)確保不泄露患者隱私。第五章獎(jiǎng)勵(lì)與處罰第十四條對(duì)在電子護(hù)理病歷管理工作中表現(xiàn)突出的單位和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。第十五條對(duì)違反本制度，造成不良后果的，按照相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。第六章附則第十六條本制度由護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。第十七條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度僅為示例，具體內(nèi)容需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第3篇第一章總則第一條為規(guī)范電子護(hù)理病歷的管理，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合本單位的實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本單位的電子護(hù)理病歷管理工作。第三條電子護(hù)理病歷是指以電子方式存儲(chǔ)、處理、傳輸?shù)淖o(hù)理病歷資料，包括患者基本信息、病情診斷、護(hù)理措施、治療情況、護(hù)理記錄等。第四條電子護(hù)理病歷管理應(yīng)遵循以下原則：（一）真實(shí)性：電子護(hù)理病歷應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映患者的病情和護(hù)理過(guò)程；（二）安全性：確保電子護(hù)理病歷的安全存儲(chǔ)、傳輸和使用，防止信息泄露、篡改和損壞；（三）完整性：保證電子護(hù)理病歷的連續(xù)性、完整性，便于查閱和分析；（四）可追溯性：確保電子護(hù)理病歷的可追溯性，便于責(zé)任追溯；（五）保密性：對(duì)患者的隱私信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。第二章電子護(hù)理病歷的建立第五條電子護(hù)理病歷的建立應(yīng)遵循以下程序：（一）患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)采集患者的基本信息，錄入電子護(hù)理病歷系統(tǒng)；（二）醫(yī)生根據(jù)患者的病情診斷，制定治療方案，護(hù)士將治療方案錄入電子護(hù)理病歷系統(tǒng)；（三）護(hù)士根據(jù)治療方案，實(shí)施護(hù)理措施，并將護(hù)理措施及患者病情變化等情況錄入電子護(hù)理病歷系統(tǒng)；（四）定期對(duì)電子護(hù)理病歷進(jìn)行整理、歸檔。第六條電子護(hù)理病歷的內(nèi)容應(yīng)包括：（一）患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、入院日期、住院號(hào)等；（二）病情診斷：疾病名稱、診斷依據(jù)、病情描述等；（三）護(hù)理措施：護(hù)理級(jí)別、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、護(hù)理效果等；（四）治療情況：用藥情況、治療過(guò)程、治療效果等；（五）護(hù)理記錄：護(hù)理記錄單、生命體征記錄、出入量記錄等；（六）其他相關(guān)資料：會(huì)診記錄、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄等。第三章電子護(hù)理病歷的使用與維護(hù)第七條電子護(hù)理病歷的使用應(yīng)遵循以下規(guī)定：（一）授權(quán)使用：電子護(hù)理病歷的使用權(quán)限由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)崗位職責(zé)進(jìn)行分配，未經(jīng)授權(quán)，不得使用電子護(hù)理病歷；（二）操作規(guī)范：操作人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，確保電子護(hù)理病歷的準(zhǔn)確性和完整性；（三）安全使用：操作人員應(yīng)妥善保管電子護(hù)理病歷，防止信息泄露、篡改和損壞；（四）備份與恢復(fù)：定期對(duì)電子護(hù)理病歷進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全，一旦發(fā)生數(shù)據(jù)丟失，能夠及時(shí)恢復(fù)。第八條電子護(hù)理病歷的維護(hù)應(yīng)遵循以下規(guī)定：（一）系統(tǒng)維護(hù)：定期對(duì)電子護(hù)理病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行；（二）數(shù)據(jù)備份：定期對(duì)電子護(hù)理病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全；（三）權(quán)限管理：定期審查操作人員的權(quán)限，確保權(quán)限設(shè)置合理；（四）設(shè)備管理：對(duì)存儲(chǔ)電子護(hù)理病歷的設(shè)備進(jìn)行定期檢查、維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。第四章電子護(hù)理病歷的存檔與查詢第九條電子護(hù)理病歷的存檔應(yīng)遵循以下規(guī)定：（一）按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和本單位的實(shí)際情況，制定電子護(hù)理病歷的存檔期限；（二）電子護(hù)理病歷的存檔應(yīng)采取紙質(zhì)和電子兩種形式，紙質(zhì)檔案應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行整理、歸檔；（三）電子護(hù)理病歷的存檔應(yīng)保證數(shù)據(jù)的安全性和完整性。第十條電子護(hù)理病歷的查詢應(yīng)遵循以下規(guī)定：（一）查詢?nèi)藛T應(yīng)具備相應(yīng)的權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)，不得查詢電子護(hù)理病歷；（二）查詢?nèi)藛T應(yīng)嚴(yán)格按照查詢規(guī)定進(jìn)行查詢，不得泄露患者隱私；（三）查詢結(jié)果應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。第五章電子護(hù)理病歷的保密與責(zé)任第十一條電子護(hù)理病歷的保密應(yīng)遵循以下規(guī)定：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全電子護(hù)理病歷保密制度，明確保密責(zé)任