醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制規(guī)范操作指引醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“感控”）是醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者預(yù)后、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全及醫(yī)療資源的合理利用。近年來(lái)，隨著診療技術(shù)的發(fā)展與病原體譜的變遷，感控工作面臨多重耐藥菌傳播、新發(fā)傳染病輸入等挑戰(zhàn)。本指引結(jié)合《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，從組織管理、區(qū)域防控、人員防護(hù)、器械消毒、監(jiān)測(cè)處置等維度，梳理臨床可落地的操作要點(diǎn)，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建全流程感控體系。一、感染防控組織架構(gòu)與責(zé)任體系（一）管理體系的三級(jí)架構(gòu)醫(yī)院需建立“醫(yī)院感染管理委員會(huì)—感控管理部門(mén)—臨床科室感控小組”的三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)：由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床/醫(yī)技/后勤部門(mén)負(fù)責(zé)人組成，每季度召開(kāi)會(huì)議，審議感控制度、協(xié)調(diào)資源配置（如新建手術(shù)室布局合理性評(píng)估）、督導(dǎo)重大感控風(fēng)險(xiǎn)整改。感控管理部門(mén)：配備專(zhuān)職人員（床位≥100張的醫(yī)院，感控專(zhuān)職人員與床位比不低于1:200），負(fù)責(zé)制度制定、人員培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)督導(dǎo)、應(yīng)急處置等日常工作。臨床科室感控小組：以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，每月開(kāi)展感控自查（如治療室物品擺放、手衛(wèi)生依從性），將感控指標(biāo)納入科室質(zhì)控體系（如手術(shù)部位感染率與績(jī)效掛鉤）。（二）全員責(zé)任的分層落實(shí)管理層：將感控納入醫(yī)院績(jī)效考核，新建/改造科室時(shí)優(yōu)先保障感控布局（如產(chǎn)房“三區(qū)兩通道”設(shè)計(jì)），每年投入專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)（如消毒設(shè)備更新、監(jiān)測(cè)耗材采購(gòu)）。醫(yī)務(wù)人員：診療操作中嚴(yán)格執(zhí)行感控規(guī)范（如侵入性操作前手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)），主動(dòng)報(bào)告職業(yè)暴露與疑似感染病例。后勤人員：規(guī)范處置醫(yī)療廢物（分類(lèi)收集、日產(chǎn)日清），保潔員使用不同顏色抹布區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)，保障環(huán)境清潔質(zhì)量。二、重點(diǎn)區(qū)域的感控管理（一）門(mén)診與急診區(qū)域預(yù)檢分診：設(shè)置獨(dú)立區(qū)域，對(duì)發(fā)熱、呼吸道癥狀、腹瀉患者初步篩查，引導(dǎo)至專(zhuān)用診室（配備空氣消毒設(shè)備、手消毒劑）。診室管理：每日診療結(jié)束后，用500mg/L含氯消毒劑擦拭桌面、聽(tīng)診器等高頻接觸表面；一次性診療用品（如壓舌板）一人一用一丟棄，復(fù)用器械（如窺陰器）送消毒供應(yīng)中心處理。候診區(qū)：保持通風(fēng)，座椅、扶手等每日至少清潔2次，遇嘔吐物等污染時(shí)，用含氯消毒劑覆蓋30分鐘后清理。（二）住院病區(qū)與重癥監(jiān)護(hù)室病房管理：患者床單元（床欄、床頭柜）每日清潔，出院/轉(zhuǎn)科后執(zhí)行終末消毒（床單元消毒機(jī)或含氯消毒劑擦拭+紫外線(xiàn)照射）；多重耐藥菌感染患者單間隔離，診療用品專(zhuān)人專(zhuān)用。治療室/處置室：分區(qū)明確（清潔區(qū)、污染區(qū)），無(wú)菌物品按失效期擺放，開(kāi)啟后注明時(shí)間（如無(wú)菌棉球罐開(kāi)啟后≤24小時(shí)）；銳器盒滿(mǎn)3/4時(shí)封閉更換，禁止徒手分離針頭。ICU感控要點(diǎn)：呼吸機(jī)管路每周更換（污染時(shí)立即更換），冷凝水及時(shí)傾倒（禁止流入氣道）；患者床頭抬高30°（預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎），口腔護(hù)理每2小時(shí)一次（使用氯己定漱口液）。三、人員管理與防護(hù)操作（一）手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生是預(yù)防感染最經(jīng)濟(jì)有效的措施，需把握“五大時(shí)機(jī)”：接觸患者前、清潔/無(wú)菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者周?chē)h(huán)境后。操作方法：流動(dòng)水+洗手液按“七步洗手法”揉搓≥15秒（掌心對(duì)掌心、手指交叉、拇指環(huán)繞等步驟）；無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)，可用速干手消毒劑替代（注意覆蓋所有手部皮膚，待干燥后再操作）?？剖倚杳吭卤O(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從性（目標(biāo)≥95%），并分析低依從性環(huán)節(jié)（如急診搶救時(shí)手衛(wèi)生被忽視）。（二）個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）的合理使用口罩：醫(yī)用外科口罩用于一般診療、預(yù)檢分診；N95口罩用于呼吸道傳染病患者診療（如新冠、結(jié)核），佩戴時(shí)需做密合性檢查（雙手捂住口罩，吸氣時(shí)口罩緊貼面部）。口罩潮濕、污染或使用≥4小時(shí)后更換，禁止重復(fù)使用。手套：接觸體液、分泌物時(shí)戴手套（如采血、導(dǎo)尿），操作結(jié)束后立即摘除，禁止戴手套觸摸手機(jī)、病歷等清潔物品。不同患者間需更換手套，避免交叉污染。防護(hù)服/隔離衣：防護(hù)服用于空氣傳播疾病的高風(fēng)險(xiǎn)操作（如新冠患者氣管插管），穿脫時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“三區(qū)兩通道”；隔離衣用于接觸隔離患者（如多重耐藥菌感染），穿前檢查完整性，脫時(shí)避免污染清潔面。（三）職業(yè)暴露的應(yīng)急處置針刺傷：立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，擠出少量血液，流動(dòng)水沖洗5分鐘，碘伏或酒精消毒，報(bào)告感控部門(mén)，根據(jù)暴露源情況（如HBsAg陽(yáng)性患者血液）評(píng)估是否需要接種乙肝免疫球蛋白或抗病毒藥物。黏膜暴露：如血液濺入眼內(nèi)，立即用生理鹽水或流動(dòng)水沖洗至少15分鐘，避免揉搓眼睛，報(bào)告后進(jìn)行病原體檢測(cè)（如HIV、丙肝抗體）。四、醫(yī)療器械與環(huán)境的清潔消毒（一）醫(yī)療器械的分類(lèi)處理高度危險(xiǎn)性器械（如手術(shù)刀、關(guān)節(jié)鏡）：必須滅菌，首選壓力蒸汽滅菌（溫度134℃，時(shí)間3分鐘；或121℃，時(shí)間15分鐘），不耐熱器械采用環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌，滅菌后保存于無(wú)菌包內(nèi)，有效期≤180天（環(huán)境濕度≤70%時(shí)）。中度危險(xiǎn)性器械（如胃鏡、呼吸機(jī)管路）：需高水平消毒，可用2%戊二醛浸泡30分鐘（胃鏡）或含氯消毒劑浸泡（管路），消毒后用無(wú)菌水沖洗，干燥保存。低度危險(xiǎn)性器械（如聽(tīng)診器、輪椅）：清潔后中水平消毒（如75%酒精擦拭），遇污染時(shí)升級(jí)為高水平消毒。（二）環(huán)境表面的清潔策略高頻接觸表面（如床欄、開(kāi)關(guān)、鍵盤(pán)）：每日至少清潔消毒2次，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，污染時(shí)立即消毒（如痰液污染用2000mg/L含氯消毒劑覆蓋30分鐘）。終末消毒：患者出院、死亡或轉(zhuǎn)科后，對(duì)床單元、設(shè)備表面、地面進(jìn)行徹底消毒，可采用“清潔—消毒—清潔”流程（如先去除可見(jiàn)污染物，再用含氯消毒劑擦拭，最后清水擦拭）。清潔工具管理：分區(qū)使用（如病房、走廊、衛(wèi)生間的拖把顏色區(qū)分），用后清洗、消毒（含氯消毒劑浸泡30分鐘），干燥存放。（三）空氣消毒的實(shí)施自然通風(fēng)：每日至少2次，每次≥30分鐘（天氣惡劣時(shí)除外）。機(jī)械通風(fēng)：普通病房換氣次數(shù)≥2次/小時(shí)，感染性疾病科≥6次/小時(shí)；負(fù)壓病房壓力差≤-30Pa（防止空氣外泄）。消毒設(shè)備：有人時(shí)用空氣消毒機(jī)（紫外線(xiàn)循環(huán)風(fēng)或等離子體），無(wú)人時(shí)用紫外線(xiàn)燈照射（距離地面1.8-2.2米，時(shí)間≥60分鐘），注意保護(hù)患者隱私（如用布簾遮擋）。五、感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警處置（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)主動(dòng)監(jiān)測(cè)：感控人員每日查閱病歷、檢驗(yàn)報(bào)告，識(shí)別疑似感染病例（如術(shù)后3天內(nèi)發(fā)熱伴切口紅腫），填寫(xiě)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，追蹤病原學(xué)結(jié)果。被動(dòng)監(jiān)測(cè)：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)感染病例后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，感控部門(mén)每月匯總分析，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)部位感染率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染率等指標(biāo)。（二）耐藥菌與病原體監(jiān)測(cè)定期開(kāi)展重點(diǎn)科室（ICU、血液科）的耐藥菌監(jiān)測(cè)（如MRSA、CRE），對(duì)檢出科室實(shí)施接觸隔離（單間或同病種隔離），醫(yī)護(hù)人員診療后嚴(yán)格手衛(wèi)生，器械專(zhuān)用。呼吸道標(biāo)本（如痰）送檢時(shí)，需注明“合格痰標(biāo)本”（鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍鏡，白細(xì)胞>25個(gè)/低倍鏡），避免污染標(biāo)本導(dǎo)致假陽(yáng)性。（三）感染爆發(fā)的處置流程識(shí)別：同一科室短時(shí)間內(nèi)（如一周）出現(xiàn)≥3例同種同源感染（如鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染），或疑似聚集性感染。報(bào)告：立即報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)與屬地疾控部門(mén)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。處置：暫停相關(guān)診療操作（如某手術(shù)室爆發(fā)感染時(shí)暫停手術(shù)），開(kāi)展環(huán)境采樣、醫(yī)務(wù)人員帶菌檢測(cè)，強(qiáng)化消毒隔離（如對(duì)空調(diào)系統(tǒng)進(jìn)行終末消毒），分析感染源與傳播途徑，落實(shí)整改措施（如更換污染的消毒劑）。六、特殊病原體感染的防控策略（一）呼吸道傳染病防控預(yù)檢分診時(shí)測(cè)量體溫、詢(xún)問(wèn)流行病學(xué)史，發(fā)熱患者佩戴醫(yī)用外科口罩，引導(dǎo)至發(fā)熱門(mén)診（獨(dú)立區(qū)域、三區(qū)兩通道）。診療時(shí)關(guān)閉門(mén)窗，開(kāi)啟空氣消毒機(jī)，醫(yī)務(wù)人員戴N95口罩、護(hù)目鏡/面屏，穿防護(hù)服（如新冠患者氣管插管時(shí)加戴正壓頭套）?；颊叱鲈汉?，病房實(shí)施終末消毒（空氣消毒機(jī)運(yùn)行2小時(shí)+物體表面含氯消毒劑擦拭+被褥高壓滅菌）。（二）血源性傳染病防護(hù)操作時(shí)戴雙層手套（預(yù)防針刺傷時(shí)手套破損），使用安全型注射器（自動(dòng)回彈針頭），銳器盒置于操作臺(tái)面旁（距離≤1米）。暴露后立即評(píng)估暴露源（如患者HBsAg、HIV抗體結(jié)果），24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)預(yù)防措施（如HBV暴露者接種乙肝免疫球蛋白，HIV暴露者服用阻斷藥）。（三）多重耐藥菌感染管理患者入院時(shí)篩查（如ICU患者入院48小時(shí)內(nèi)篩查MRSA），陽(yáng)性者掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)，病歷夾、床頭卡標(biāo)注耐藥菌名稱(chēng)。診療順序：先診療清潔患者，最后診療耐藥菌感染患者；醫(yī)療器械（如血壓計(jì)、聽(tīng)診器）專(zhuān)人專(zhuān)用，用后消毒。結(jié)