膿毒血癥護(hù)理查房病例介紹患者，男性，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽伴呼吸困難3天”入院。患者于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴咳嗽，咳黃色黏痰，量較多，不易咳出，同時(shí)感呼吸困難，活動(dòng)后加重。自服“退燒藥”（具體不詳），癥狀無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院就診。既往史：有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，平時(shí)規(guī)律使用吸入劑治療；有高血壓病史8年，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。入院查體：體溫38.9℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓90/60mmHg。神志清楚，但精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，口唇發(fā)紺。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，雙肺可聞及廣泛的濕啰音及哮鳴音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)18×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90%；C反應(yīng)蛋白150mg/L，降鈣素原5ng/ml；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H7.32，PaO?50mmHg，PaCO?55mmHg；痰培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)。胸部CT提示雙肺多發(fā)斑片狀陰影，考慮肺部感染。初步診斷：1.膿毒血癥；2.社區(qū)獲得性肺炎；3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；4.Ⅰ型呼吸衰竭。護(hù)理評(píng)估1.生命體征：持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。患者體溫波動(dòng)在38-39℃之間，脈搏較快，呼吸急促，血壓偏低，提示存在感染及循環(huán)不穩(wěn)定。2.意識(shí)狀態(tài)：患者神志清楚，但精神萎靡，隨著病情進(jìn)展，需警惕意識(shí)障礙的發(fā)生，如出現(xiàn)煩躁、嗜睡等情況，可能提示腦灌注不足或病情加重。3.呼吸功能：患者有呼吸困難、端坐呼吸、口唇發(fā)紺等表現(xiàn)，雙肺可聞及濕啰音及哮鳴音，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，提示呼吸功能受損，存在低氧血癥和二氧化碳潴留。4.循環(huán)功能：血壓偏低，心率較快，提示可能存在有效循環(huán)血量不足和心功能代償。需密切觀察尿量、皮膚色澤及溫度等，以評(píng)估循環(huán)灌注情況。5.感染指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等升高，提示存在感染，需密切關(guān)注這些指標(biāo)的變化，以評(píng)估抗感染治療的效果。6.心理狀態(tài)：患者因病情較重，可能會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒，影響治療依從性和康復(fù)。需關(guān)注患者的心理需求，給予心理支持。護(hù)理診斷1.體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)。依據(jù)：患者體溫最高達(dá)39.5℃，伴有發(fā)熱相關(guān)癥狀，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)升高。2.氣體交換受損：與肺部炎癥、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。依據(jù)：患者有呼吸困難、發(fā)紺，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y和二氧化碳潴留，胸部CT提示肺部感染。3.體液不足：與發(fā)熱、呼吸急促導(dǎo)致水分丟失過(guò)多，以及攝入不足有關(guān)。依據(jù)：患者發(fā)熱、呼吸急促，血壓偏低，可能存在有效循環(huán)血量不足。4.清理呼吸道無(wú)效：與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)。依據(jù)：患者咳黃色黏痰，量較多，不易咳出，雙肺可聞及濕啰音。5.焦慮：與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者精神萎靡，對(duì)疾病存在擔(dān)憂，可能表現(xiàn)出焦慮情緒。6.潛在并發(fā)癥：感染性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）。依據(jù)：患者存在膿毒血癥，病情較重，感染未得到有效控制時(shí)，易發(fā)生感染性休克和MODS。護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在3-5天內(nèi)恢復(fù)正常。2.患者呼吸困難癥狀減輕，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善，氣體交換功能逐漸恢復(fù)正常。3.患者體液平衡得到維持，血壓、尿量等指標(biāo)正常。4.患者能夠有效咳出痰液，呼吸道通暢，肺部啰音減少。5.患者焦慮情緒緩解，積極配合治療和護(hù)理。6.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免病情惡化。護(hù)理措施體溫過(guò)高的護(hù)理1.病情觀察：每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，觀察體溫變化及熱型。同時(shí)觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸加快等伴隨癥狀。2.物理降溫：體溫在38.5℃以上時(shí)，可采用溫水擦浴、冰袋冷敷等物理降溫方法。溫水擦浴時(shí)，水溫應(yīng)控制在32-34℃，用毛巾浸濕后擦拭患者的額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，每次擦拭時(shí)間15-20分鐘。冰袋可放置在額頭、頸部?jī)蓚?cè)、腋窩、腹股溝等部位，但要注意避免凍傷，使用30分鐘后應(yīng)取出，觀察局部皮膚情況。3.藥物降溫：遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚等。用藥后要密切觀察患者的出汗情況和體溫變化，防止出汗過(guò)多導(dǎo)致虛脫。同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，以補(bǔ)充水分。4.環(huán)境管理：保持病室溫度適宜，一般控制在18-22℃，濕度在50%-60%。定期開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣清新。5.基礎(chǔ)護(hù)理：及時(shí)更換被汗液浸濕的衣物和床單，保持皮膚清潔干燥，防止著涼。氣體交換受損的護(hù)理1.氧療護(hù)理：根據(jù)患者的病情和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，給予合適的氧療方式?；颊吣壳按嬖冖裥秃粑ソ撸山o予高流量吸氧，一般氧流量為4-6L/min。吸氧過(guò)程中要密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及發(fā)紺改善情況，定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整氧流量。2.呼吸監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度。如發(fā)現(xiàn)患者呼吸急促、呼吸困難加重、血氧飽和度下降等情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。3.體位護(hù)理：協(xié)助患者取半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。半臥位時(shí)，床頭可抬高30°-60°，并在患者背部和膝下墊軟枕，以增加患者的舒適度。4.呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸和腹式呼吸。縮唇呼吸時(shí)，患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇（吹口哨樣）緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2-3倍。腹式呼吸時(shí)，患者取立位、平臥位或半臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。每天進(jìn)行3-4次，每次10-15分鐘。5.保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰。如痰液黏稠不易咳出，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，常用的霧化藥物有氨溴索、布地奈德、沙丁胺醇等。霧化吸入后要協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。拍背時(shí)，手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部。體液不足的護(hù)理1.液體復(fù)蘇：遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體，以糾正有效循環(huán)血量不足。一般先給予晶體液，如生理鹽水、乳酸林格液等，根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況調(diào)整補(bǔ)液速度和量。在補(bǔ)液過(guò)程中，要密切觀察患者的心肺功能，防止發(fā)生急性肺水腫。2.病情觀察：密切觀察患者的血壓、心率、尿量、皮膚彈性等情況。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、輸液量、尿量、嘔吐量等。如患者尿量少于30ml/h，提示可能存在腎灌注不足，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。3.飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。如患者不能進(jìn)食，可遵醫(yī)囑給予鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理1.指導(dǎo)有效咳嗽：向患者講解有效咳嗽的方法，患者取坐位或半臥位，身體稍前傾，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力從胸部深處咳出痰液。2.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。霧化吸入時(shí)，要指導(dǎo)患者正確的吸入方法，確保藥物能到達(dá)呼吸道深部。3.翻身、拍背：定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)1次。拍背時(shí)要注意力度適中，避免引起患者疼痛。4.吸痰護(hù)理：如患者痰液黏稠、咳嗽無(wú)力，無(wú)法自行咳出痰液，可遵醫(yī)囑給予吸痰。吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，選擇合適的吸痰管，調(diào)節(jié)好吸痰壓力，一般成人吸痰壓力為40-53.3kPa。吸痰過(guò)程中要密切觀察患者的面色、心率、血氧飽和度等情況，如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止吸痰。焦慮的護(hù)理1.心理評(píng)估：主動(dòng)與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)和需求，評(píng)估患者的焦慮程度。2.健康教育：向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后情況，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療信心。3.心理支持：關(guān)心體貼患者，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予心理安慰和支持。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，及時(shí)給予回應(yīng)和疏導(dǎo)。4.社會(huì)支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。同時(shí)，可組織病友之間進(jìn)行交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)，減輕患者的孤獨(dú)感和焦慮情緒。潛在并發(fā)癥的護(hù)理1.感染性休克的觀察與護(hù)理：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量、皮膚色澤及溫度等情況。如患者出現(xiàn)血壓持續(xù)下降、心率加快、尿量減少、皮膚蒼白、濕冷等癥狀，提示可能發(fā)生感染性休克。應(yīng)立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，快速補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥物，糾正酸堿平衡失調(diào)等。2.多器官功能障礙綜合征（MODS）的觀察與護(hù)理：密切觀察患者的各器官功能狀態(tài)，如呼吸、循環(huán)、肝、腎等功能。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并處理。如患者出現(xiàn)呼吸困難加重、黃疸、少尿或無(wú)尿等癥狀，提示可能發(fā)生MODS，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療。護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者體溫在入院后4天恢復(fù)正常，熱型及伴隨癥狀消失。2.患者呼吸困難癥狀明顯減輕，呼吸頻率、節(jié)律、深度恢復(fù)正常，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善，氧分壓和二氧化碳分壓恢復(fù)正常范圍，氣體交換功能基本恢復(fù)正常。3.患者體液平衡得到維持，血壓穩(wěn)定在正常范圍，尿量正常，皮膚彈性良好。4.患者能夠有效咳出痰液，呼吸道通暢，肺部啰音明顯減少。5.患者焦慮情緒緩解，積極配合治療和護(hù)理，對(duì)治療效果滿意。6.在住院期間，未發(fā)生感染性休克和多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥。健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解膿毒血癥的病因、誘因、治療方法和預(yù)防措施，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：保證患者充足的休息，避免勞累。病情緩解后，可逐漸增加活動(dòng)量，如散步、太極拳等，但要注意避免過(guò)度活動(dòng)。4.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。5.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率等生命體征，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀加重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。6.預(yù)防感染指導(dǎo)：注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人員密集的場(chǎng)所。根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣物，預(yù)防感冒。加強(qiáng)體育鍛