心血管內(nèi)科護理查房記錄范文一、患者基本信息患者，男，65歲，因“反復胸悶、胸痛5年，加重1周”入院。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨性，伴心悸、氣促，每次持續(xù)約5-10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。此后上述癥狀反復發(fā)作，未規(guī)律診治。1周前，患者因勞累后上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，每日發(fā)作3-4次，遂來我院就診，門診以“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”收入我科。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓達180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制欠佳。個人史：吸煙40年，20支/日，未戒煙；少量飲酒。家族史：父親有冠心病病史。二、護理評估（一）身體評估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。2.一般情況：神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。3.心肺檢查：心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。4.腹部檢查：腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。5.四肢檢查：四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫。（二）實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)：血紅蛋白130g/L，白細胞7.8×10?/L，血小板200×10?/L。2.生化檢查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.2%，總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.9mmol/L；肝腎功能、電解質(zhì)正常。3.心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I0.05ng/ml，肌酸激酶同工酶15U/L，均在正常范圍。4.心電圖：竇性心律，ST-T改變，V?-V?導聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。5.心臟超聲：左心房、左心室大小正常，室壁運動未見明顯異常，左心室射血分數(shù)60%。（三）心理社會評估患者對疾病知識了解較少，擔心疾病預后，存在焦慮情緒。家庭經(jīng)濟狀況一般，家屬對患者關(guān)心支持較好。三、護理診斷1.疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：患者有反復胸悶、胸痛癥狀，心電圖有ST-T改變。2.活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)依據(jù)：患者活動后胸悶、胸痛癥狀加重，日常生活活動受限。3.知識缺乏缺乏冠心病、高血壓、糖尿病的防治知識依據(jù)：患者對疾病知識了解較少，未規(guī)律診治。4.焦慮與擔心疾病預后有關(guān)依據(jù)：患者存在焦慮情緒，擔心疾病對生活和工作的影響。5.潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭依據(jù)：患者有冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛病史，病情不穩(wěn)定，有發(fā)生急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥的可能。四、護理目標1.患者胸痛癥狀緩解：在住院期間，患者胸痛發(fā)作次數(shù)減少，疼痛程度減輕。2.患者活動耐力逐漸增加：能夠進行適當?shù)娜粘；顒樱瑹o明顯不適。3.患者掌握冠心病、高血壓、糖尿病的防治知識：能夠正確遵醫(yī)囑服藥，合理飲食，適當運動。4.患者焦慮情緒減輕：能夠以積極的心態(tài)面對疾病。5.患者住院期間不發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理五、護理措施（一）疼痛護理1.休息與活動：發(fā)作時立即停止活動，臥床休息，協(xié)助患者采取舒適的體位，解開衣領(lǐng)。安慰患者，解除緊張情緒。2.吸氧：給予鼻導管吸氧，2-4L/min，以增加心肌氧供，緩解疼痛。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予硝酸酯類藥物，如硝酸甘油舌下含服或靜脈滴注。觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如頭痛、頭暈、面部潮紅、低血壓等。同時，遵醫(yī)囑給予抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓、降糖等藥物治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。4.病情觀察：密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解方式等，以及生命體征、心電圖變化。如胸痛癥狀不緩解或加重，及時通知醫(yī)生處理。（二）活動無耐力護理1.制定活動計劃：根據(jù)患者的病情和心功能狀態(tài)，與醫(yī)生共同制定個性化的活動計劃?；顒恿繎?yīng)循序漸進，從床上活動開始，如翻身、坐起、床邊站立等，逐漸增加活動量至室內(nèi)行走、上下樓梯等。2.活動過程監(jiān)測：在患者活動過程中，密切觀察患者的心率、血壓、呼吸、面色、有無胸痛等癥狀。如出現(xiàn)心悸、氣促、胸痛等不適，應(yīng)立即停止活動，臥床休息，并給予相應(yīng)的處理。3.鼓勵與指導：鼓勵患者堅持活動，向患者解釋活動對疾病康復的重要性。同時，指導患者正確的活動方法和注意事項，如活動前進行熱身運動，活動后進行放松運動等。（三）知識缺乏護理1.疾病知識教育：向患者及家屬講解冠心病、高血壓、糖尿病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后等知識，提高患者對疾病的認識。2.飲食指導：指導患者合理飲食，遵循低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食原則。減少鈉鹽攝入，每日不超過6g；減少脂肪攝入，尤其是飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；控制碳水化合物的攝入，增加膳食纖維的攝入。同時，指導患者規(guī)律進餐，避免暴飲暴食。3.運動指導：根據(jù)患者的病情和身體狀況，指導患者選擇適合的運動方式，如散步、慢跑、太極拳等。運動頻率為每周3-5次，每次運動30分鐘左右。運動強度以運動后心率不超過（170-年齡）次/分為宜。4.用藥指導：向患者及家屬講解藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)等知識，指導患者正確服藥。強調(diào)遵醫(yī)囑按時服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。5.自我監(jiān)測指導：指導患者學會自我監(jiān)測血壓、血糖、心率等指標，定期測量并記錄。如發(fā)現(xiàn)異常，及時就醫(yī)。（四）焦慮護理1.心理支持：主動與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)和需求，給予關(guān)心和安慰。向患者介紹疾病的治療進展和成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉松弛等，以緩解焦慮情緒。3.家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和鼓勵，共同面對疾病。（五）潛在并發(fā)癥護理1.急性心肌梗死密切觀察患者胸痛的變化，如胸痛性質(zhì)、程度、持續(xù)時間等。如胸痛癥狀加重，持續(xù)不緩解，伴有大汗、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死的發(fā)生。立即通知醫(yī)生，給予心電圖、心肌損傷標志物等檢查，同時給予吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道等處理。2.心律失常持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者的心率、心律變化。如出現(xiàn)心律失常，應(yīng)及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。同時，準備好除顫器、起搏器等急救設(shè)備，以備不時之需。3.心力衰竭觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、水腫等心力衰竭的癥狀。如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時通知醫(yī)生，給予強心、利尿、擴血管等治療。同時，限制患者的活動量，減少心臟負擔。六、護理效果評價（一）疼痛緩解情況經(jīng)過治療和護理，患者胸痛癥狀明顯緩解，發(fā)作次數(shù)減少，疼痛程度減輕。目前患者未再訴胸痛。（二）活動耐力改善情況患者活動耐力逐漸增加，能夠在病房內(nèi)自行活動，無明顯不適。（三）知識掌握情況通過健康教育，患者對冠心病、高血壓、糖尿病的防治知識有了一定的了解，能夠正確遵醫(yī)囑服藥，合理飲食，適當運動。（四）焦慮情緒緩解情況患者焦慮情緒明顯減輕，能夠以積極的心態(tài)面對疾病，配合治療和護理。（五）并發(fā)癥發(fā)生情況患者住院期間未發(fā)生急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥。七、護理查房討論（一）針對該患者的護理重點及難點1.病情觀察：患者病情不穩(wěn)定，有發(fā)生急性心肌梗死等并發(fā)癥的可能，需要密切觀察患者的胸痛變化、心電圖、心肌損傷標志物等指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.多學科綜合管理：患者同時患有冠心病、高血壓、糖尿病，需要進行多學科綜合管理，控制血壓、血糖、血脂等危險因素，預防并發(fā)癥的發(fā)生。3.健康教育：患者對疾病知識了解較少，需要加強健康教育，提高患者的自我管理能力。但患者文化程度較低，健康教育的效果可能受到一定影響，需要采用通俗易懂的方式進行教育。（二）護理措施的優(yōu)化建議1.疼痛護理方面：在患者胸痛發(fā)作時，除了給予藥物治療和吸氧外，可以增加心理安慰和放松訓練，以緩解患者的緊張情緒，減輕疼痛。2.活動耐力護理方面：可以根據(jù)患者的運動能力，制定更加個性化的運動計劃，增加運動的趣味性和可持續(xù)性。同時，在運動過程中，可以增加一些輔助設(shè)備，如運動手環(huán)等，實時監(jiān)測患者的運動情況。3.知識缺乏護理方面：可以采用多種形式進行健康教育，如發(fā)放宣傳資料、舉辦健康講座、觀看科普視頻等，提高患者的學習興趣和效果。同時，定期對患者進行知識考核，了解患者對知識的掌握情況，及時調(diào)整教育內(nèi)容。4.焦慮護理方面：可以邀請心理醫(yī)生對患者進行心理評估和干預，采用專業(yè)的心理治療方法，如認知行為療法等，緩解患者的焦慮情緒。（三）醫(yī)護合作的重要性在心血管內(nèi)科患者的護理中，醫(yī)護合作至關(guān)重要。醫(yī)生負責疾病的診斷和治療方案的制定，護士負責患者的護理和病情觀察。護士應(yīng)及時向醫(yī)生匯報患者的病情變化，醫(yī)生根據(jù)護士提供的信息調(diào)整治療方案。同時，醫(yī)護人員應(yīng)共同對患者進行健康教育，提高患者的治療依從性。八、總結(jié)通過本次護理查房，我們對該患者的病情有了更全面的了解，明確了護理診斷和護理目標，制定了相應(yīng)的護理措施。經(jīng)過一段時間的護理，患者的病情得到了有效