北京急救中心院前病歷書寫規(guī)范

（2022年版）

第一章院前病案組成及基本要求

一、院前病案組成

院前病案分為院前搶救病案和院前普通病案兩種。

院前搶救病案使用《北京院前病案記錄（二）》書寫，院前普通

病案使用《北京院前病案記錄（一）》書寫。

（一）院前搶救病案由以下內容組成：

1.普通項目。

2.病歷記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步

印象、救治措施、救治記錄、醫(yī)生簽名和日期）。

3.知情允許書等。

（二）院前普通病案由以下內容組成：

1.普通項目。

2.病歷記錄（簡要病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、初步印象、

治療措施、醫(yī)生簽名和日期）。

3.知情允許書等。

二、基本要求

（一）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

（二）病歷書寫應當使用黑色簽字筆書寫C

（三）病歷書寫應當使用中文，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病

名稱等可以使用外文。

（四）病歷書寫應當使用醫(yī)學術語，文安工整，字跡清晰，表達準確，

語名通順，標點正確。無錯別字、自造字。

（五）病歷中任何內容不允許有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩

蓋或者去除原來的字跡。在書寫過程中浮現(xiàn)錯字，應當用雙線劃在錯

字上，并需修改人簽字，同時注明修改時間（年、月、R）o每份

院前病歷中不得浮現(xiàn)一處以上錯誤標識。病歷書寫中，若浮現(xiàn)原則

性錯誤或者關鍵性錯誤，醫(yī)生必須即將重新書寫（病歷中已有患者、

委托人簽名的除外）。

（六）上級醫(yī)生有審查修改下級醫(yī)生書寫病歷的責任。院前搶救病案

必須由分站醫(yī)療主任審核簽字，院前普通病案可由分站醫(yī)療主任或者

醫(yī)生組長審核簽字。

（七）病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由經治醫(yī)生簽署正楷全名。

實習、試用期、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)生及進修醫(yī)生書寫的病歷，應當由各分站

執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱并簽字。

（八）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時

方法記錄，不可使用Am、Pm記錄方法。

（九）醫(yī)生要維護和尊重患者的合法權益，履行告知義務，對按照有

關規(guī)定需取得患者（委托人）書面允許方可進行的醫(yī)療活動。應當由

患者（委托人）簽名，并需注明簽名者與患者的關系?；颊撸ㄎ腥耍?/p>

拒絕簽名時，醫(yī)生必須在病歷上加以說明。

1.簽字范圍：

（1）危重患者轉運途中可能浮現(xiàn)危（wci）險的;

(2)拒絕去醫(yī)院診治的；

(3)醫(yī)療何險/公費醫(yī)療患者使用自費藥品時；

(4)可能發(fā)生醫(yī)療糾紛時的其他情形。

2.簽字要求：

(1)統(tǒng)一簽署在《北京院前知情允許書》上。

(2)患者姓名、性別、年齡、派車序號如實填寫，告知時間按年、

月、日、時、分逐項填寫完整。

(3)醫(yī)生在相應有告知項目上，用劃“V”方式在阿拉伯數(shù)字上

選擇，根據(jù)實際情況，告知內容單選或者多選。屬于表中第1-6項

以外的其他告知情況時，醫(yī)生應在“7、其他：”的“7”上劃“V”

選擇，然后在“其他：”后用文字書寫所告知的內容。

(4)屬于第2項告知情況時，醫(yī)生要填寫“遵循就近能力原則送

往醫(yī)院”的名稱。屬于第6項告知情況時，醫(yī)生要填寫自費藥品

的名稱或者自費醫(yī)用材料的名稱。

(5)患者(委托人)簽名時，必須讓其注明“我知曉并堅持第x

項”的項目數(shù)字選擇，然后在“患者(委托人)簽名：”處簽名。

非患者本人簽名的，還需注明簽名人與患者的關系?；颊?委托

人)拒絕簽名時，醫(yī)生應在簽名處用文字加以說明。

(6)談話醫(yī)生要簽署正楷全名。

(7)如果患者病情變化，需補充簽字內容時，應另用一份《北京

院前知情允許書》。

北京院前知情允許書

告知時間：年月日時分

姓名性別年齡派車序號

1、患者病情危重，轉運途中隨時可發(fā)生病情加重而危及生命，患者

（委托人）要求送往醫(yī)院。

2、患者病情危重，不宜按患者（委托人）意愿送往相關醫(yī)院，征求

患者（委托人）允許后，遵循就近就能力原則送往醫(yī)院。

3、患者（委托人）要求不去醫(yī)院進一步診治。

4、患者（委托人）不允許現(xiàn)場檢查、救治，要求直接送往醫(yī)院。

5、車到患者呼吸、心跳已經住手，患者委托人不允許進行現(xiàn)場救治。

6、患者（委托人）允許使用

自費藥品或者醫(yī)療用自費材

料。

7、其他：

醫(yī)生已告知患者的病情，我知曉并堅持上述項要求。

患者（委托人）簽名：

簽名者與患者關系：

醫(yī)生簽名:

第二章院前病案書寫要求及內容

一、院前病歷書寫時限

院前病歷應當班完成。

二、普通項目書寫要求

（一）病歷日期

1.《北京院前病案記錄（一）》和《北京院前病案記錄（二）》

正頁上“年、月、日”按來電日期填寫。如：

來電時間為2022年12月6日23：30,病案記錄正頁日期應填寫為

2022年12月6日。

2.病歷書寫日期，即《北京院前病案記錄（一）》背面和《北

京院前病案記錄（二）》中“救治記錄”頁醫(yī)生簽字右側的“年、月、

日”，按完成任務日期填寫。

（1）完成任務時間在24：00之前，如完成任務時間是2022年

12月6日23：30,病歷書寫日期填寫為2022年12月6日。

（2）完成任務時間在0：00之后，如完成任務時間是2022年

12月7日1：30,病歷書寫日期填寫為2022年12月7日。

（二）各種時間

1.來電時間、接令時間、出發(fā)時間、到現(xiàn)場時間，離現(xiàn)場時間、

到目的地時間和完成任務時間各項應如實填寫，不得空缺。

2.來電時間指120調度接到報警的時間（即為北京急救中心管

理系統(tǒng)中任務流水表的“來電受理時刻”或者出車信息的“（開始）

受理時刻”）o接令時間指救護車接120指派任務的時間。出發(fā)時

間指

接受任務后救護車駛向現(xiàn)場的時間。到場時間指醫(yī)生接診患者的時

間。離現(xiàn)場時間指救護車駛離現(xiàn)場的時間。至目的地時間指到達醫(yī)院

或者患者（委托人）指定其他地點后完成救護任務的時間。

3.呼叫搶救車或者未送醫(yī)院時，到目的地時間一項填寫為“一”。

（三）來電主訴/來電判斷一項可指患者呼叫120電話的癥狀或者

體征，也可指120調度人員通過問詢病情而做出的電話疾病判斷。

來電主訴/來電判斷由調度人員提供，醫(yī)生根據(jù)電腦中顯示的記錄填

寫。（四）病情估計指120調度人員對病情程度的判斷，分為輕、

中、重三種，由調度人員提供，用劃“J”方式在相應的阿拉伯數(shù)字

上選擇。如果調度人員提供的病情估計與實際病情不符，醫(yī)生需按實

際情況選擇。

（五）身份證號一項如實填寫。不能提供時，需注明原因。

（六）指派醫(yī)生、護士、司機要填寫出診醫(yī)生、護士、司機全名，不

可只寫“姓”。

（七）送達地點一項如實選擇。“5、其他”指除“L”至“4.”以

外的其他情況。

（八）送達地點為“1.醫(yī)院”的，送達地址/送達醫(yī)院一欄必須填寫

送達醫(yī)院名稱及科室名稱;送達地點為“2.居住地”的，此欄必須詳

細填寫居住地點至門牌號碼；如果送達地點選擇“3.未送”或者“4.呼

叫搶救車”的，“送達地址”和“科室”兩項中用“一”標記；如果

送達地點選擇“5.其他”，必須在“送達地址”項目中加以注明，

如：“北京火車站站臺”、“交110”，“交112”等，此時“科室”

一項用“一”標記C

（九）患者姓名、性別、年齡、民族（國籍）、婚姻狀況、職業(yè)等項

目如實填寫。不能提供患者姓名時，應填寫“無名氏”；年齡需做估

計，并加引號注明，如“30-40歲”。民族（國籍），凡中國籍該項

中填寫民族，不詳時應注明“不詳”，外籍者該項中填寫國籍g職業(yè)

一項如實選擇，如果選擇“12.其他”，需在“12.其他”后面加以注

明。

（十）呼救電話一欄必須填寫，如果家屬聯(lián)系電話與呼救電話相同

時，“家屬聯(lián)系電話”一項可填寫為“同上”，如果家屬聯(lián)系電話與

呼救電話不同時，盡可能填寫“家屬聯(lián)系電話”，現(xiàn)場無法提供家屬

聯(lián)系電話的，此項用“一”標記。

（十一）目的、原因、場地、病情、救治、療效、輔助檢查、病史提

供者等項目需根據(jù)情況如實選擇相應的阿拉伯數(shù)字填寫在對應項目

右側的方框內。原因、場地、輔助檢查及病史提供者等項目中若選擇

為“其他”的，則還需在其后面具體注明。

凡到車患者呼吸心跳住手且心肺復蘇有效的，“病情”一項選擇

“2.危重”。

三、院前搶救病案書寫要求

（一）主訴書寫要求

1.主訴指促使患者就診的主要癥狀和/或者體征及其性質、部位、

程度和持續(xù)時間簡單扼要的概括。

持續(xù)時間是指從“主要癥狀和/或者體征”浮現(xiàn)至醫(yī)生到達現(xiàn)場

接

診病人時的時間，即“到達現(xiàn)場時間”減去“主要癥狀和/或者體征

出現(xiàn)時間”。

2.書寫格式為“主要癥狀和/可體征+時間”，要求高度概括，文

字簡明扼要，不能使用診斷或者檢查來代替。

錯誤書寫：陳舊心梗2年，昏迷20分鐘。

正確書寫：間斷胸痛2年，突發(fā)意識喪失20分鐘。

3.主訴多于一項者，應按發(fā)生時間先后次序列出，如：間斷胸痛

2天，持續(xù)加重伴大汗1小時。

（二）現(xiàn)病史書寫要求

現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至救護車到達現(xiàn)場前對疾病的起始、演

變、診療等全過程的記述，其主要內容包括下列幾方面：

1.起病情況：發(fā)病的時間（地點）、起病的緩急情況、發(fā)病的

可能病因及誘因。

如：2小時前患者在單位開會發(fā)言時驀地神志不清.....

1小時前患者在餐廳就餐后感腹痛......

半小時前在工地施工中不慎由約高10米的腳手架上墜落.....

2.主要癥狀和特點及演變情況：要求按其發(fā)生的先后次序、有

層次地描述主要癥狀的性質、部位、程度、持續(xù)時間等特點，以及演

變發(fā)展情況。陣發(fā)性癥狀要描述發(fā)作頻率、每次發(fā)作持續(xù)時間及緩解

方式。如：3天來患者反復發(fā)作胸痛。伴……,每天發(fā)作2-3次，

每次持續(xù)5-10分鐘，含硝酸甘油或者歇息后可緩解。

3.伴有癥狀：問詢了解伴有癥狀與主要癥狀之間的聯(lián)系，進一

步判斷疾病發(fā)生的部位和性質，以及疾病的演變等。

4.與鑒別診斷有關的陽性或者陰性資料不能漏記。

5.發(fā)病以來的診治情況及結果：發(fā)病后有無服藥，有無就診。

若有就診，要求記錄診療結果。

6.如患者屬于損傷、中毒致傷、致病的，必須如實客觀記錄損

傷、中毒的特點及外部原因。

（1）損傷中毒的特點

損傷中毒的性質（摔傷、打傷、撞傷、扎傷、砍傷、燒傷、

砸傷、墜落傷、槍傷、溺水、觸電、煤氣中毒、食物中毒、藥

物中毒等）

損傷中毒的部位（頭部、胸部、腹部、四肢、全身等）

（2）損傷中毒的外部原因

①事故原因

涉及事故的工具（火車、汽車、自行車、摩托車、木棍、刀

等）

事故的地點（公路上、小區(qū)內、地鐵內、家中、工地等）

傷者身份（乘客、騎車人、行人、司機等）

事故的方式（騎車與汽車相撞、施工中墻壁崩塌等）

如：半小時前騎摩托車與公共汽車相撞后現(xiàn)現(xiàn).....

半小時前在小區(qū)內，被人用要棍打擊頭部后浮現(xiàn).....

10分鐘前在工地施工時，不慎由10米高的腳手架落.....

②自殺

自殺的形式（服毒、投河、自縊、跳樓、自焚等）

自殺的進一步原因（身患疾病、行動不便、無人照應、家庭矛

盾等）

如：20分鐘前患者與家人爭執(zhí)后，自服敵敵畏約100毫升

后浮現(xiàn).....

因高考成績不佳，10分鐘前從10層樓上跳下.....

③意外機械性窒息

窒息方式（塌方造成窒息、異物吸入造成窒息、大火引起窒息等）

如：10分鐘前食果凍時不慎……

現(xiàn)病史描述應注意以下幾點：

1.先記錄本病的陽性癥狀，后記錄本病的陰性癥狀，避免陽性

癥狀與陰性癥狀交叉描述。

2.現(xiàn)病史只需記錄本次發(fā)病的情況。如：患者患冠心病10年，

5年前患急性下壁心肌梗死，3天來反復發(fā)作胸痛，2小時來轉為持

續(xù)胸痛。該患者的現(xiàn)病史從3天前開始記錄，冠心病、下壁心肌梗死

史寫入既往史中。

3.與疾病診斷、鑒別診斷無關的癥狀不要在現(xiàn)病史中記錄。

（三）既往史書寫要求

既往史是記述本次疾病發(fā)病前曾經患過或者診治過的疾病情況。

1.表格中列出的心臟病史、高血壓史、糖尿病史，必須選擇“否”

或者“有”,在相應的阿拉伯數(shù)字上劃“J。凡選擇“有”時，還

必須在相應的項目上填寫所患疾病的年限及重要治療情況。

(1)患有心臟病的，在相應阿拉伯數(shù)字上劃“V”選擇其心臟

病類型。如選擇“3,心律失常”，應在空白處注明心律失常的類型，

如：陣發(fā)性室上性心動過速；如選擇“5,風濕性心臟病”，可空白處

注明受損瓣膜及類型，如二尖瓣狹窄;等。

(2)患者有高血壓病的，需記錄血壓波動范圍，如：血壓波動

在160-180/90-lOOmmHgo

(3)患有糖尿病的，在相應阿拉伯數(shù)字上劃“V”選擇其分型。

(4)重要治療情況應記錄在“治療”項目上。如：

2年前曾經行經皮冠狀動脈成型術及支架置入術，目前服用

XX治療。

口服氨氯地平5mg/日治療。

口服阿卡波糖50mg/次，每日3次治療。

2.表格中未列出的其他疾病，若與此次疾病診斷和鑒別診斷有

美，則需在既往史中其他病史內記錄。

(1)既往有明確診斷的疾病，此次為該病的再發(fā)(復發(fā)、延

續(xù)等)。如：

①現(xiàn)病史記錄3天來咳嗽、咳痰伴喘息，既往有慢性喘息

型支氣管炎，現(xiàn)考慮為慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作。既往史應記錄

慢性喘息型支氣管炎患病年限及有無治療。

②現(xiàn)病史記錄排柏油便2天，嘔血1小時，既往有肝硬化

10年，此次仍考慮為肝硬化門脈高壓癥致上消化道出血。既往史應

記錄肝硬化患病年限及有無出血史等。

（2）既入未明確診斷過的疾病，此次需要鑒別診斷的。如:

①現(xiàn)病史記錄患者嘔血2小時，既往無特殊病史，需在既

往史中補記患者否認胃肝疾患史、特殊藥服用史等。

②現(xiàn)病史記錄間斷抽搐1小時，既往無癲癇史，需在既往

史中補記患者有無腦外傷史、腦血管病史等0

3.藥物過敏史必須在相應的阿拉伯數(shù)字上劃“V”選擇

“否”或者“有”。有藥物過敏史的，需在“藥物名稱：”

中注明過敏藥物名稱;否認藥物過敏史的，需在“藥物名稱：

”中用“一”標記。

（四）體格檢查及外傷專科檢查書寫要求

表格式體格檢查項目要逐項填寫，不可有遺漏（車到患者已經

死亡病歷除外）。需說明幾點：

1.表格式體格檢查項目可填寫“未查”，但該項體檢一定不是

此次疾病診斷、鑒別診斷的重要項目。如冠心病急性左心衰者，生

理反射、病理反射可填寫“未查”。

2.患者不能配合的體格檢查項目需注明“不配合”。

3.體檢結果穴可用“+”或者“-”等符號標記，應用文字進行

描述，如：陽性，陰性，未引出，未見異常等。

4.表格中未列出的其他體檢項目，若與診斷、鑒別診斷有關，

應在相應項目“其他”中記錄。若無“其他”項目時，應在該項空白

處進行補充記錄。

5.外傷者必須記錄?？茩z查。在“外傷部位”及“類型”項目

相應的阿拉伯數(shù)字上劃“V”選擇，可以多選。在“局部傷情檢查”

中詳細記錄外傷的陽性、陰性體征。

(五)輔助檢查書寫要求

1.心電圖

(1)心電圖常規(guī)記錄12導聯(lián)(肢導：I,II,III,aVR、aVL

和aVF,胸導：v—v)o

16

根據(jù)病情，心電圖可加做V—V和/或者VR—VR。心電圖每一個導

聯(lián)需

7935

記錄三個完整的QRS波群，合并心律失常時，應加做長II導。

(2)凡可疑心臟系統(tǒng)疾病或者臨床判斷死亡的病歷必須做心電

圖檢查。

(3)凡做心電圖檢查的病歷，需根據(jù)心電圖結果，在相應的阿

拉伯數(shù)字上劃“V”選擇，可以多選。未列出的其他心電圖結果，需

在“26.其他”的橫線上用文字描述。

(4)心電圖上必須注明患者的姓名、性別、年齡及檢查的年、

月、日、時、分。

(5)凡做兩份心電圖的，如實記錄另一份心電圖的去向，在相

應的阿接伯數(shù)字上劃“V”選擇。如果選擇“4.其他”，需在“4.

其他”后面加以注明。

2.其他輔助檢查

(1)凡做其他輔助檢查的病歷，必須在所列出的血糖、指測血氧飽

和度、脈搏碳氧血紅蛋白和生化檢測等項目上記錄檢查結果和檢查的

具體時間(時、分)。

（2）未列出的其他檢查，需在“其他：”后記錄化驗檢查的具體時

間（時、分）、化驗檢查的名稱和結果。

（六）診斷書寫要求

總原則：

1.除有明確診斷依據(jù)外，以按“（癥狀或者體征）原因待查”書寫形

式為原則。

2.首次診斷某種疾病時一定要謹慎，除非有明確的診斷依據(jù)。

3.不允許在未除外器質性疾病的情況下，院前確診為功能性疾病。

4.診斷的疾病名稱要使用中文書寫全稱，入能縮寫，不能使用符號或

者英文（無正式譯名的疾病除外）書寫。

細則參照《院前病歷初步印象書寫規(guī)范》執(zhí)行。

（七）救治措施書寫要求

救治措施包括：給藥方式、給氧方式、電轉復（方式）、救治

（方法）和外傷（處理措施）等項目，根據(jù)為患者采取的措施，在相

應項目的阿拉伯數(shù)字上劃“V”選擇。凡選擇“其他”的，需在該項

目后用文字加以補充記錄。

（八）救治記錄書寫要求

1.救治記錄需按救治的時間順序記錄Bp、HR、R、病情和處理。

2.首次救治記錄書寫要求：

（1）時間為到達現(xiàn)場時間。

（2）Bp、HR、R為到達現(xiàn)場時的生命體征。

（3）病情為到達現(xiàn)場時患者的主要癥狀、重要體征和輔助檢

查結果。其第一行記錄主要癥狀，可用主訴代替；第二行記錄除Bp、

HR、R以外的重要體征；另起一行記錄輔助檢查，心電圖及化驗結果

各占一行記錄。

(4)處理指醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查進行初步判斷

后采取的治療。每一行書寫一種治療或者用藥，先寫治療，后寫用藥。

記錄用藥時，先寫口服用藥，再寫肌肉用藥，最后寫靜脈用藥。

如：

處理

吸氧

心電監(jiān)護

嗎啡3mg皮下注射

5%葡萄糖250ml/ivgtt

硝酸甘油5mg

吠塞米20mgiv

3.再次及多次救治記錄書寫要求

(1)所有病歷至少有兩個時間段的救治記錄。

(2)Bp、HR、R不可使用”表示同上，要記錄具體值。

(3)認真觀察病情變化，如實記錄患者癥狀、體征變化。病情無

變化時，可記錄為“病情無變化”或者“病情平穩(wěn)”等，不可記錄“

病情同前”。心電示波結果應記錄在“病情”項目中。

4.要求在最后一次救治記錄中處理項目的最后一行上記錄患者的去

向。如：送至同仁醫(yī)院;呼叫搶救車；拒絕去醫(yī)院等。

5.根據(jù)搶救效果，在相應的阿拉伯數(shù)字上劃“V”選擇。

（九）隨訪記錄/特殊說明書寫要求

1、診斷隨訪記錄內容包括：

（1）向醫(yī)院隨訪的，需記錄隨訪日期、隨訪醫(yī)院名稱及科室、被

隨訪人員身份、隨訪電話、隨訪診斷和隨訪醫(yī)生簽字（見樣式1）。

（2）向家屬隨訪的，需記錄隨訪日期、被隨訪人與患者的關系、

隨訪電話、診斷醫(yī)院名稱及科室、隨訪診斷和隨訪醫(yī)生簽字（見樣式

2）o

樣式1：

隨訪記錄：

201X年X月X日9：00

XX醫(yī)院XX科XX醫(yī)生或者XX護士

電話：XXXXXX

診斷:急性右基底節(jié)腦出血

XXX（醫(yī)生簽字）

樣式2：

隨訪記錄：

201X年X月X日9：00

患者女兒電話：XXXXX

XX醫(yī)院XX科

診斷：急性前壁心肌梗死

XX（醫(yī)生簽字）

2.特殊說明是指除患者病情之外需記錄的其他情形。如：記錄“無

家屬，未交費"，"110警察警號XX”，“XX派出所警察警號XX”等。

（十）綠色通道書寫要求

綠色通道建立情況需根據(jù)情況如實在相應的阿接伯數(shù)字上劃“J”選

擇。

四、院前普通病案書寫要求

（一）簡單病史書寫要求

1.簡煉記錄救護車到達現(xiàn)場前患者的主要癥狀及持續(xù)時間，必要的

鑒別癥狀和發(fā)病以來的診療情況。轉院或者返家的，要記錄患者在該

院的診斷和治療結果。

2.損傷、中毒者要如實客觀記錄損傷、中毒的特點及外部原因。

3.簡單病史記錄要求突出重點和特點。

（二）既往史書寫要求

參照院前搶救病案中對既往史的書寫要求。

（三）體格檢查及外傷?？茩z查書寫要求

參照院前搶救病案中對體格檢查及外傷的?？茩z查的書寫要求。

（四）輔助檢查書寫要求

1.心電圖、化驗結果記錄在“輔助檢查”相應的項目上。

2.其他參照院前搶救病案中對輔助檢查的書寫要求。

（五）診斷書寫要求

參照院前搶救病案中對診斷的書寫要求。

（六）治療措施書寫要求

1.給與表格中所列的治療及外傷（處理）項目，在相應的阿拉伯數(shù)

字上劃“J”選擇。給與心電監(jiān)護時，需在“心電示波：”后用文字

注明其結果。

2.表格中未列出的其他治療項目，需在治療措施空白行挨次記錄。

如：5%葡萄糖2.50m1ivgt.t（帶液）

3.此項上還需記錄患者的去向。如“安送至XX醫(yī)院”、“拒絕去醫(yī)

院”等。

（七）隨訪記錄/特殊說明書寫要求

參照院前搶救病案中對隨訪記錄/特殊說明的書寫要求。

第三章院前特殊病案書寫要求及內容

一、“車到患者已死亡”病案書寫要求

（一）病史

盡可能地向家屬或者知情者問詢死者生前病史，包括死者死前當日、

前幾日乃至一段時間內，有過或者否認有過的癥狀或者體征，是否就

診過，是否做過相關檢查和治療等，并記錄病史提供者與死者的關

系。

考慮或者可疑非正常死亡的，還應對外部環(huán)境加以描述。如一氧化碳

中毒者，應記載室內是否生有煤火，是否通風等；藥物中毒者，應

記載身旁有無發(fā)現(xiàn)空藥瓶、藥袋等；自縊者，應記載有無發(fā)現(xiàn)繩索

等。

（二）體格檢查必填項目包括

L神志：喪失。

2.體位：如實填寫。

3,瞳孔：散大固定或者填寫毫米數(shù)。光反應：消失。

4.呼吸：住手。

5,心音：消失。

6.對死因判斷故意義的陽性體征，必須在相應的體檢項目中記載，如

自縊者頸部有無勒痕；電擊傷者局部燒傷情況；外傷者損傷部位及傷

情等。

▲其他體格檢查項目再也不填寫。

（三）必須做心電圖檢查，且在心電圖上注明死者姓名、性別、年齡

和檢查日期（年、月、日、時、分）。

（四）凡現(xiàn)場進行搶救的，必須詳細記錄救治經過。

（五）非正常死亡者，現(xiàn)場有家屬或者單位負責人的，要求其報110,

并有記錄；現(xiàn)場無家屬或者單位負責人的，由現(xiàn)場出車醫(yī)生負責投110,

并有記錄。對死因不能判斷的，建議家屬或者單位負責人報110,若

家屬或者單位負責人拒報110,必須由當事一方寫明原因及所負法律

責任，并有記錄。

（六）對現(xiàn)場無家屬或者知情者提供病史的，日后家屬到中心需要出

具死亡醫(yī)學證明書明，出車醫(yī)生務必追問病史，并將其補記在原病歷

“隨訪記錄/特列說明”項目中，同時還要注明病史提供者與死者

的關系及提供時間。

二、退車病案書寫要求

（一）退車病案僅限于接到指令出車，但未見到患者就結束任務時書

寫的病歷。

（二）退車病案使用《北京院前病案記錄（一）》書寫。

（三）各種時間

來電時間、接令時間、出發(fā)時間和完成任務時間如實填寫，到

達目的地時間填寫為“一”。如果是出發(fā)后，但未到達現(xiàn)場前退車的，

到達現(xiàn)場和離現(xiàn)場時間兩項均填寫為“一”；如果是到達現(xiàn)場時退車

的，到達現(xiàn)場時間和離場時間應如實填寫。

（四）來電主訴/來電判斷、病情估計及指派醫(yī)生、護士、司機需要

填寫。

（五）患者姓名、性別、年齡、住址、電話（如果有）也需要填寫。

（六）民族、婚姻狀況、職業(yè)、送達地點、送達地址及科室名稱等各

項可不填寫。

（七）目的、原因、場地三項需選擇相應的阿拉伯數(shù)字填寫在相應項

目右側的方框內。病情以下項目不填寫。

（八）在初步印象的第一行中寫明“退車”字樣，并在括號內注明退

車信息來源。

如：退車（途中接調度電放）

退車（到達現(xiàn)場時患者已走）

退車（途中與家屬電話聯(lián)系，家屬答復“999”車已到）

（九）出車醫(yī)生按規(guī)定要求簽名。

三、產婦生產病案書寫要求

（一）產婦生產是指在救護車到達現(xiàn)場胎兒已娩出或者在實施救治

過程中胎兒娩出的情況。

（二）屬于此種情況時，產婦與新生兒病案要分開書寫，即要建立兩

份院前病案。產婦病案派車序號編為XXa,新生兒病案派車序號編為

XXb.

（三）按中心對院前搶救病案書寫范圍的規(guī)定，選擇產婦、新生兒病

案是書寫搶救病案，還是書寫普通病案。

（四）若產婦為正常順產，院前初步印象可書寫為產婦，否則按院前

疾病診斷原則書寫。此外，產婦病歷中還要描述胎盤是否娩出，娩出

的胎盤是否完整、產婦出血情況等。

（五）屬于此種情況的新生兒病案書寫要求

1、病案記錄（一）或者（二）中各種時間記錄按產婦病案中

時間記錄。來電主訴、來電判斷填寫為“一”，患者姓名填寫為“

XX之子或者之女”，年齡按出生后時間記錄為“幾小時”、“幾分

鐘”，婚姻、職業(yè)兩項不用填寫。

2、主訴可書寫為“出生后幾小時或者幾分鐘”，異常者，按“

癥狀和/體征+時間”格式。

3、現(xiàn)病史應描述：是否是足月、順產，出生后有無哭聲，若

有異常再做相應描述。

4、既往史不用填寫。

5、體格檢查重點記錄R、HR、哭聲、皮膚口唇有無紫綱、心

肺是否正常、四肢活動是否良好等，其他項目可根據(jù)情況填寫。

6、若嬰兒正常，院前初步印象可書寫為足月或者早產新生兒

；若出生后嬰兒死亡，院前初步印象則書寫為死嬰；否則按院前疾病

診

斷原則書寫。

四、同車轉運多名傷病患者的病案書寫要求

（一）凡調度受理呼叫電話后按單名傷病患者下發(fā)派車單，而現(xiàn)

場有多名傷病患者需轉運時。

（二）醫(yī)生必須按實際傷患者數(shù)逐一向調度進行報告，增補相應

數(shù)量的派車單。

（三）醫(yī)生按電腦是相應的派車序號書寫病例。凡增補的派車，

醫(yī)生在書寫病案時，需在《北京院前病案記錄（一）》或者《北京院

前病案記錄（二）》派車序號右側注明“補單，同XX（派車序號）”，

該派車序號是指調度受理此次任務的最初派車序號;來電時間按調度

受理此次任務的最初呼入時間記錄。

第四章院前病歷初步印象書寫規(guī)范

一、既往有明確的疾病史此次發(fā)病為原有疾病的發(fā)作、并發(fā)、延續(xù)，

并有明顯的癥狀、體征等可以做為診斷依據(jù);或者某些急性發(fā)作疾病，

有典型癥狀、體征等可以做為診斷依據(jù)，些時初步印象可書寫疾病的

診斷名稱。如：

1.患者患慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病多年，近1周咳喘加重。

初步印象：慢性支氣管炎急性發(fā)作

阻塞性肺氣腫

肺源性心臟病

2.患者患肺癌1年，逐漸衰竭，因呼吸艱難加重要車。

初步印象：肺癌

3.患者自服敵敵畏50nli，服毒后浮現(xiàn)有機磷中毒的癥狀和體征。

初步印象：急性有機磷中毒（敵敵畏）

二、既往無明確的疾病史，根據(jù)此次發(fā)病的特點，診斷依據(jù)不足，不

好做出明確的疾病名稱診斷;或者既往雖有明確的疾病史，但根據(jù)此

次發(fā)病的特點，醫(yī)生認為診斷依據(jù)不足，不好確定為該明確疾病的發(fā)

作、并發(fā)、延續(xù)，初步印象或者書寫為“疾病名稱？”

或者“XX（癥狀和體征）原因待查"o

（一）根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，考慮某種疾病的可能性不

大，可在診斷的疾病名稱后用“？”表示。

1.患者無明確高血壓病史，1小時前開會講話中，驀地頭

痛、嘔吐，伴右側肢體活動不能，考慮急性腦血管病的可能性大。

初步印象：急性腦血管??？

2.40分鐘前與同事聚餐時飲白酒半斤、啤酒兩瓶，半小

時后患者感頭暈、惡心，嘔吐4-5次，為胃內容物，多語、走路不穩(wěn)，

考慮急性酒精中毒的可能性大。

初步印象：急性酒精中毒？

（二）根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，不能判斷疾病診斷時，可

書寫為“XX（癥狀和體征）原因待查”。若考慮有某種或者某些疾病的

可能，可在其下一行，后錯一格書寫考慮的疾病，并在疾病名稱后用“？

”表示。

1.患者發(fā)熱1天，伴咽痛、咳嗽、咳痰，查體：T39℃,咽

充血，雙肺未見異常。

初步印象：發(fā)熱原因待查

或者發(fā)熱原因待查

上呼吸道感染？

2.患者無明確冠心病史，半小時前看電視時，驀地感胸痛、憋

氣伴大汗、查體血壓90/60mmHg,心率90次/分，心電圖示：V1-4T波

高尖，考慮急性心肌梗死的可能性大。

初步印象：胸痛原因待查

急性前壁心肌梗死？

3.患者患冠心病20年，此次間斷胸痛3天，心電圖示ST-T改

變。

初步印象：胸痛原因待查

心絞痛？

4.患者跑步中驀地意識喪失、四肢抽搐，車到患者已死亡。既往

無明確的冠心病等史。

初步印象：猝死原因待查

5.患者1小忖前吃飯中，驀地頭痛、惡心、嘔吐，10分鐘后神

志不清，呼之不應c查體血壓增高，昏迷，病理征陽性。

初步印象：昏迷原因待查

6.20分鐘前患者驀地哎血200nL伴劍下不適，無黑便。既往

無胃病、肝病史，無特殊藥服用史。

初步印象：上消化道出血原因待查。

7.2小時前在餐館就餐后，感劍下疼痛，無嘔吐、腹瀉，無發(fā)熱。

查體血壓、心率正常，劍突下輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。

初步印象：腹痛原因待查

8.患者癲癇史20年，半小時前驀地四肢抽搐，口吐白沫，尿失禁，

無意識喪失，持續(xù)5分鐘后抽搐緩解。

初步印象：抽搐原因待查

臧癇發(fā)作？

三、患者無疾病的監(jiān)床表現(xiàn)，現(xiàn)場無法做出疾病或者XX（癥狀和體

征）原因待查的診斷，并同時涉及民事糾紛或者其他糾份時，可書寫

為待查。

1.與汽車“碰瓷”者，無癥狀，查體未發(fā)現(xiàn)陽性體征。

初步原因:待查

2.盲流“路倒”，不語，查體未發(fā)現(xiàn)異常。

初步原因：待查

四、車到患者已死亡的病歷初步印象是醫(yī)生根據(jù)家屬提供死者生前

病史判斷出的診斷。

（一）既往有明確的疾病史，此次致死原因考慮為原有疾病的發(fā)

作、延續(xù)造成，并且生前此疾病的最高診斷依據(jù)是臨訂癥狀+輔助檢

查或者是手術診斷或者是病理診斷，并有相應的病歷、診斷書等證

明。

1.腫瘤患者逐漸衰竭死亡，可直接書寫哪種腫瘤的名稱診斷。

初步印象：肝癌

初步印象：食道癌

2.2型糖尿病患者，后發(fā)展為糖尿病腎病，死于尿毒癥。

初步印象：2型糖尿病

糖尿病腎病

尿毒癥期

（二）既往患有某種疾病病史，此次致死原因考慮有原有疾病并

發(fā)的可能;或者既往無明確疾病史，根據(jù)家屬提供患者死亡前的癥狀

而判斷出某種疾病的可能。即致死原因為出診醫(yī)生現(xiàn)場判斷出來的疾

病名稱或者“XX（癥狀和體征）原因待查”的初步印象。

1,既往患有冠心病，此次猝死考慮為心源性猝死，并考慮為冠

心病所致。

初步印象：冠心病

心源性猝死

或者心源性猝死原因待查

冠心病

死亡證：a.心源性猝死

b.冠心病

2.既往無冠心病等病史，此次猝死考慮心源性猝死，判斷可能

為冠心病造成。

初步印象：心源性猝死原因待查

死亡證：a心源性猝死冠心??？

b.冠心病

3.既往無明確疾病史，此次猝死根據(jù)家屬提供的病史不能判斷

某種疾病的可能。

初步印象：猝死原因待查

死