下肢二度燒傷的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，45歲，已婚，漢族，工人。因“左下肢被熱水燙傷后疼痛、起水皰2小時”于2025年3月15日10:00入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支，偶爾飲酒，無其他不良嗜好。家族史：無遺傳性疾病及傳染病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時前在工廠工作時，不慎被高溫?zé)崴s80℃）潑灑至左下肢，當(dāng)即感左下肢劇烈疼痛，呈持續(xù)性燒灼樣痛，伴**局部皮膚發(fā)紅、腫脹，迅速出現(xiàn)大小不等水皰。自行用冷水沖洗約10分鐘后，疼痛稍有緩解，但水皰逐漸增大，為求進(jìn)一步診治來我院急診，急診以“左下肢二度燒傷”收入我科。入院時患者神志清楚，精神緊張，痛苦面容，左下肢創(chuàng)面疼痛明顯，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，大小便正常。（三）體格檢查1.全身檢查：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重70kg。神志清楚，精神緊張，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，右下肢及雙上肢活動正常，生理反射存在，病理反射未引出。2.?？茩z查：左下肢自膝關(guān)節(jié)以下至足背、足底均有燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面總面積約占體表面積的8%（根據(jù)中國九分法計(jì)算：雙下肢占46%，左下肢占23%，膝關(guān)節(jié)以下約占左下肢的1/3，故計(jì)算為23%×1/3≈7.7%，四舍五入為8%）。創(chuàng)面基底潮紅，濕潤，可見大量大小不等水皰，最大水皰直徑約5-×3-，位于左小腿前側(cè)，水皰皮完整，張力較高，周圍皮膚紅腫明顯，觸痛劇烈。創(chuàng)面無明顯污染及壞死組織，足背動脈搏動良好，足趾感覺、活動正常，末梢循環(huán)可。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年3月15日10:30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78%，淋巴細(xì)胞比例18%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.生化檢查（2025年3月15日10:30）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。3.凝血功能（2025年3月15日10:30）：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L，凝血酶時間15秒。4.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏（2025年3月15日11:00）：結(jié)果待回報。（五）護(hù)理評估1.生理評估：患者左下肢二度燒傷，創(chuàng)面疼痛劇烈，存在皮膚完整性受損；燒傷后創(chuàng)面有液體滲出，可能存在體液不足的風(fēng)險；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例略高，提示可能存在早期炎癥反應(yīng)。2.心理評估：患者因突發(fā)燒傷，創(chuàng)面疼痛明顯，擔(dān)心創(chuàng)面愈合情況及后續(xù)工作、生活受到影響，表現(xiàn)為精神緊張、焦慮。3.社會支持系統(tǒng)評估：患者已婚，妻子及子女均在身邊，家庭支持良好；單位同事及領(lǐng)導(dǎo)也表示會給予關(guān)心和幫助，社會支持系統(tǒng)完善。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與左下肢燒傷創(chuàng)面組織損傷、神經(jīng)末梢暴露有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與左下肢熱水燙傷導(dǎo)致皮膚組織破壞有關(guān)。3.有體液不足的風(fēng)險：與燒傷創(chuàng)面大量液體滲出有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險：與燒傷創(chuàng)面皮膚屏障功能破壞、細(xì)菌易滋生有關(guān)。5.焦慮：與擔(dān)心創(chuàng)面愈合及疾病預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏：與缺乏下肢燒傷創(chuàng)面護(hù)理及康復(fù)知識有關(guān)。（二）預(yù)期目標(biāo)1.近期目標(biāo)（入院1-3天）：患者創(chuàng)面疼痛評分降至3分以下；創(chuàng)面水皰得到妥善處理，滲液減少，無明顯感染跡象；患者體液平衡，生命體征穩(wěn)定；焦慮情緒有所緩解。2.遠(yuǎn)期目標(biāo)（入院至出院）：患者創(chuàng)面逐漸愈合，皮膚完整性恢復(fù)；無感染、瘢痕增生等并發(fā)癥發(fā)生；患者掌握下肢燒傷創(chuàng)面護(hù)理及康復(fù)知識，焦慮情緒消失，能夠積極配合治療和護(hù)理，順利康復(fù)出院。（三）護(hù)理措施1.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時測量1次并記錄；觀察創(chuàng)面情況，包括創(chuàng)面顏色、滲液量、滲液性質(zhì)、水皰變化、周圍皮膚紅腫情況，有無異味及壞死組織，每日評估創(chuàng)面愈合進(jìn)度；觀察患者精神狀態(tài)、意識情況，有無頭暈、乏力、口渴等體液不足表現(xiàn)；監(jiān)測血常規(guī)、生化指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)感染及電解質(zhì)紊亂等異常情況。2.創(chuàng)面護(hù)理：遵醫(yī)囑進(jìn)行創(chuàng)面處理，保持創(chuàng)面清潔干燥。對于較大水皰，在無菌操作下用注射器抽出皰液，保留水皰皮以保護(hù)創(chuàng)面；小水皰可不予處理，讓其自然吸收。創(chuàng)面采用暴露療法或包扎療法，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料。暴露療法時，保持病室溫度在28-32℃，濕度在40%-60%，避免創(chuàng)面受壓、摩擦；包扎療法時，敷料包扎松緊適度，觀察敷料滲液情況，若滲液較多及時更換敷料。每日進(jìn)行創(chuàng)面換藥，換藥時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷創(chuàng)面組織。3.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每2小時評估1次。根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的止痛措施，疼痛評分≤3分時，給予心理疏導(dǎo)、分散注意力等非藥物止痛方法，如與患者聊天、播放其喜歡的音樂等；疼痛評分4-6分時，遵醫(yī)囑給予口服止痛藥，如布洛芬緩釋膠囊；疼痛評分≥7分時，遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射或靜脈注射止痛藥，如哌替啶。用藥后觀察止痛效果及藥物不良反應(yīng)。4.體液管理：根據(jù)燒傷面積及創(chuàng)面滲液情況，遵醫(yī)囑計(jì)算補(bǔ)液量，合理安排補(bǔ)液速度和順序，保證液體按時輸入。觀察患者尿量、尿色，記錄24小時出入量，維持尿量在30ml/h以上，以評估體液平衡情況。鼓勵患者多飲水，若患者無法經(jīng)口攝入足夠液體，及時報告醫(yī)生給予靜脈補(bǔ)液。5.感染預(yù)防：保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒2次，每次30分鐘；限制探視人員，減少交叉感染機(jī)會。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，尤其是創(chuàng)面換藥時。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力。觀察患者體溫變化，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生并給予物理降溫或藥物降溫。6.心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因。向患者講解燒傷的病因、治療方案、創(chuàng)面愈合過程及預(yù)后情況，讓患者對疾病有正確的認(rèn)識，減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，給予心理支持和安慰，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持。7.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計(jì)劃。給予高蛋白飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等，以促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)；給予高維生素飲食，如新鮮蔬菜、水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；給予高熱量飲食，如米飯、面條、饅頭等，以滿足機(jī)體能量需求。避免給予辛辣、刺激性食物，以免刺激創(chuàng)面，影響愈合。若患者食欲不佳，可給予少量多餐，必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持。8.功能鍛煉：在創(chuàng)面愈合過程中，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘苑乐瓜轮P(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。早期可指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的伸屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動，每日3-4次，每次15-20分鐘。隨著創(chuàng)面愈合，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時間，鼓勵患者在床上坐起、床邊站立、行走等，但要避免創(chuàng)面受壓和摩擦。9.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解下肢燒傷創(chuàng)面護(hù)理知識，包括創(chuàng)面清潔方法、敷料更換注意事項(xiàng)、創(chuàng)面保護(hù)措施等；指導(dǎo)患者正確進(jìn)行功能鍛煉，告知鍛煉的重要性、方法及注意事項(xiàng)；告知患者飲食注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)對創(chuàng)面愈合的重要性；指導(dǎo)患者觀察創(chuàng)面愈合過程中的異常情況，如創(chuàng)面紅腫加劇、滲液增多、出現(xiàn)異味、疼痛加劇等，一旦出現(xiàn)及時就醫(yī)；告知患者出院后定期復(fù)查的時間及重要性。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（2025年3月15日）患者于10:00入院，責(zé)任護(hù)士立即接待患者，協(xié)助患者平臥于燒傷專用床上，抬高左下肢15-30°，以減輕創(chuàng)面水腫。測量生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，記錄于護(hù)理單。評估患者創(chuàng)面情況，左下肢創(chuàng)面基底潮紅，濕潤，可見大量水皰，最大水皰直徑約5-×3-，位于左小腿前側(cè)，水皰皮完整，張力較高，周圍皮膚紅腫明顯，觸痛劇烈，NRS疼痛評分8分。立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予創(chuàng)面處理：在無菌操作下，用碘伏消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，用5ml注射器在水皰低位抽出皰液，保留水皰皮，然后用無菌紗布輕輕覆蓋創(chuàng)面，采用暴露療法。遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射哌替啶50mg止痛，30分鐘后評估疼痛評分降至4分。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml+頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注抗感染治療，補(bǔ)液量根據(jù)燒傷面積計(jì)算為1500ml（按每1%燒傷面積每公斤體重補(bǔ)液1.5ml計(jì)算：8%×70kg×1.5ml=840ml，加上生理需要量600ml，共計(jì)1440ml，四舍五入為1500ml），補(bǔ)液順序?yàn)橄染w后膠體，先快后慢，第一個8小時輸入補(bǔ)液量的一半，即750ml，剩余750ml在接下來的16小時內(nèi)輸入。鼓勵患者多飲水，告知患者多飲水的重要性。向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，包括病室環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士等。與患者溝通，了解其焦慮情緒的原因，主要是擔(dān)心創(chuàng)面愈合后留下瘢痕影響外觀及工作，向患者講解燒傷創(chuàng)面愈合過程，告知二度燒傷一般不會留下明顯瘢痕，減輕其焦慮情緒。指導(dǎo)患者家屬給予患者心理支持，多關(guān)心陪伴患者。14:00測量生命體征：體溫37.0℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓120/78mmHg?；颊逳RS疼痛評分3分，創(chuàng)面滲液少量，水皰皮完整，周圍皮膚紅腫較前稍有減輕。18:00測量生命體征：體溫37.1℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓118/76mmHg?；颊邉?chuàng)面滲液無明顯增多，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，焦慮情緒有所緩解。22:00測量生命體征：體溫36.9℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓122/79mmHg?；颊咭讶胨?，無不適主訴，24小時出入量記錄：入量1800ml（靜脈補(bǔ)液1500ml，飲水300ml），出量800ml（尿量750ml，創(chuàng)面滲液50ml）。（二）入院第2天（2025年3月16日）8:00測量生命體征：體溫37.2℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg?；颊逳RS疼痛評分2分，創(chuàng)面基底仍潮紅，滲液少量，水皰皮完整，周圍皮膚紅腫明顯減輕。遵醫(yī)囑進(jìn)行創(chuàng)面換藥，換藥時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，用生理鹽水清潔創(chuàng)面，去除創(chuàng)面少量滲出物，觀察創(chuàng)面無感染跡象，繼續(xù)采用暴露療法。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%，較入院時有所下降，提示炎癥反應(yīng)減輕。生化檢查結(jié)果正常。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予頭孢曲松鈉抗感染治療，補(bǔ)液量調(diào)整為1000ml，靜脈滴注。指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢功能鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動，每次15分鐘，每日3次?；颊叻e極配合鍛煉，無不適。飲食方面，患者食欲尚可，給予雞蛋、牛奶、瘦肉等高蛋白食物，新鮮蔬菜、水果等富含維生素食物。12:00測量生命體征：體溫37.1℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓119/77mmHg?；颊邿o疼痛主訴，創(chuàng)面情況穩(wěn)定。16:00創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏結(jié)果回報：無細(xì)菌生長。18:00測量生命體征：體溫37.0℃，脈搏76次/分，呼吸17次/分，血壓121/78mmHg。22:00測量生命體征：體溫36.8℃，脈搏75次/分，呼吸16次/分，血壓120/79mmHg。24小時出入量記錄：入量2000ml（靜脈補(bǔ)液1000ml，飲水1000ml），出量1200ml（尿量1100ml，創(chuàng)面滲液100ml）。（三）入院第3天（2025年3月17日）8:00測量生命體征：體溫36.9℃，脈搏77次/分，呼吸17次/分，血壓122/81mmHg?；颊逳RS疼痛評分1分，創(chuàng)面基底潮紅減輕，可見少量新鮮肉芽組織生長，滲液明顯減少，水皰皮開始逐漸干燥、脫落，周圍皮膚紅腫基本消退。遵醫(yī)囑進(jìn)行創(chuàng)面換藥，用生理鹽水清潔創(chuàng)面后，涂抹磺胺嘧啶銀軟膏，然后用無菌紗布包扎，采用包扎療法，敷料包扎松緊適度。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予頭孢曲松鈉抗感染治療，補(bǔ)液量調(diào)整為800ml，靜脈滴注。指導(dǎo)患者增加功能鍛煉強(qiáng)度，每次鍛煉時間延長至20分鐘，每日3次，鼓勵患者在床上坐起，活動左下肢?；颊弑硎緦祻?fù)有信心，焦慮情緒基本消失。12:00測量生命體征：體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸16次/分，血壓120/80mmHg?；颊邿o不適主訴，敷料無明顯滲液。18:00測量生命體征：體溫36.9℃，脈搏75次/分，呼吸17次/分，血壓118/79mmHg。22:00測量生命體征：體溫36.7℃，脈搏74次/分，呼吸16次/分，血壓121/80mmHg。24小時出入量記錄：入量1900ml（靜脈補(bǔ)液800ml，飲水1100ml），出量1300ml（尿量1200ml，創(chuàng)面滲液100ml）。（四）入院第4-7天（2025年3月18日-3月21日）患者生命體征持續(xù)穩(wěn)定，體溫維持在36.5-37.0℃之間，脈搏70-78次/分，呼吸16-18次/分，血壓118-125/76-82mmHg。創(chuàng)面疼痛逐漸消失，NRS疼痛評分維持在0-1分。創(chuàng)面愈合良好，肉芽組織生長活躍，創(chuàng)面逐漸縮小，滲液極少，敷料更換時可見創(chuàng)面干燥，無感染跡象。入院第4天遵醫(yī)囑停用靜脈補(bǔ)液，改為口服補(bǔ)液，鼓勵患者多飲水。入院第5天復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo)均正常，遵醫(yī)囑停用頭孢曲松鈉抗感染治療。功能鍛煉方面，患者能夠自主進(jìn)行左下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動，可在床邊站立，扶床行走，每次行走時間逐漸增加。飲食情況良好，營養(yǎng)攝入充足。每日進(jìn)行創(chuàng)面換藥，根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)整敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥。與患者溝通，了解其對疾病康復(fù)的信心，患者表示能夠積極配合后續(xù)治療和護(hù)理。（五）入院第8-14天（2025年3月22日-3月28日）患者創(chuàng)面進(jìn)一步愈合，大部分創(chuàng)面已結(jié)痂，痂皮逐漸脫落，露出新生皮膚。新生皮膚呈淡紅色，質(zhì)地柔軟，無明顯瘢痕增生?；颊咦笙轮顒庸δ芑謴?fù)良好，可獨(dú)立行走，行走時無疼痛不適。繼續(xù)給予創(chuàng)面護(hù)理，指導(dǎo)患者避免新生皮膚受到摩擦、碰撞，防止損傷。告知患者新生皮膚對日光敏感，避免暴曬。飲食方面，繼續(xù)給予高蛋白、高維生素飲食，促進(jìn)皮膚修復(fù)。對患者及家屬進(jìn)行出院前健康指導(dǎo)，包括創(chuàng)面后續(xù)護(hù)理方法、功能鍛煉的堅(jiān)持、飲食注意事項(xiàng)、復(fù)查時間等?；颊呒凹覍俦硎疽颜莆障嚓P(guān)知識，對護(hù)理工作表示滿意。（六）出院當(dāng)天（2025年3月29日）患者左下肢創(chuàng)面基本愈合，僅殘留少量痂皮，無紅腫、滲液，左下肢活動功能正常。測量生命體征：體溫36.8℃，脈搏75次/分，呼吸17次/分，血壓122/80mmHg?；颊呔駹顟B(tài)良好，無不適主訴。辦理出院手續(xù)，告知患者出院后1周、2周、1個月前來復(fù)查，如有創(chuàng)面異常情況及時就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時有效：入院時患者疼痛劇烈，NRS疼痛評分8分，及時遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，并結(jié)合非藥物止痛方法，使患者疼痛評分迅速降至3分以下，減輕了患者的痛苦，提高了患者的舒適度。在后續(xù)護(hù)理過程中，定期評估疼痛程度，根據(jù)疼痛評分調(diào)整止痛措施，確?；颊咛弁吹玫接行Э刂?。2.創(chuàng)面護(hù)理規(guī)范到位：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，對創(chuàng)面水皰進(jìn)行妥善處理，保留水皰皮保護(hù)創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的創(chuàng)面處理方法（暴露療法與包扎療法交替使用），每日按時換藥，保持創(chuàng)面清潔干燥，促進(jìn)了創(chuàng)面的順利愈合，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。3.心理護(hù)理針對性強(qiáng)：及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，通過與患者溝通交流，了解其焦慮原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)和健康宣教，讓患者對疾病有正確的認(rèn)識，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，焦慮情緒逐漸緩解并消失，患者能夠積極配合治療和護(hù)理。4.功能鍛煉指導(dǎo)及時：在創(chuàng)面愈合早期就開始指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)患者創(chuàng)面愈合情況逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時間，防止了下肢關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者左下肢功能的早日恢