下肢肌肉損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，建筑工人，因“右側(cè)小腿外傷后疼痛、腫脹伴活動受限3小時”于2025年3月15日14:00急診入院。患者既往體健，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認手術(shù)、輸血史，否認藥物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時前在工地搬運鋼筋時，不慎踩空臺階，右側(cè)小腿后側(cè)被鋼筋硌傷，當(dāng)即出現(xiàn)右側(cè)小腿后側(cè)劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴*局部迅速腫脹，無法站立及行走。傷后無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促，無肢體麻木及感覺異常。家屬急送我院急診，急診行右側(cè)小腿X光片檢查示：右側(cè)脛腓骨未見明顯骨折征象。為進一步治療，以“右側(cè)小腿腓腸肌損傷（Ⅱ級）”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，未進食，未解大小便，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重78kg。神志清楚，精神尚可，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。2.?？茩z查：右側(cè)小腿后側(cè)明顯腫脹，范圍自膝關(guān)節(jié)下方5-至踝關(guān)節(jié)上方3-，*局部皮膚張力增高，皮溫較對側(cè)稍高，未見明顯皮膚破損及皮下淤血。右側(cè)腓腸肌肌腹處壓痛明顯，可觸及肌腹緊張，壓痛范圍約5-×4-，未觸及明顯肌斷裂凹陷感。右側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈肌力3級，背伸肌力5級；右側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸肌力5級。右側(cè)足背動脈搏動有力，與對側(cè)對稱，足趾末梢血運良好，皮膚溫度正常，感覺無異常。右側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度：跖屈30°（正常45°），背伸10°（正常20°），內(nèi)翻、外翻活動基本正常。左側(cè)下肢未見明顯異常。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：2025年3月15日急診右側(cè)小腿X光片（片號：XR250315089）示：右側(cè)脛腓骨骨皮質(zhì)連續(xù)，未見明顯骨折線，關(guān)節(jié)間隙正常，周圍軟組織腫脹。2025年3月16日床旁右側(cè)小腿超聲檢查（超聲號：US250316045）示：右側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌纖維連續(xù)性部分中斷，*局部可見不規(guī)則低回聲區(qū)，范圍約3.2-×2.1-×1.8-，CDFI示其內(nèi)可見少量血流信號，提示右側(cè)腓腸肌損傷（Ⅱ級）。2.實驗室檢查：2025年3月15日急診血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例28%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血糖5.6mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛與腓腸肌損傷后肌肉纖維斷裂、*局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.肢體腫脹與損傷后*局部毛細血管破裂出血、組織液滲出有關(guān)。3.肢體活動障礙與疼痛、肌肉損傷導(dǎo)致肌力下降及關(guān)節(jié)活動受限有關(guān)。4.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響工作及生活有關(guān)。5.知識缺乏與對下肢肌肉損傷的治療、護理及功能鍛煉知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、肌肉攣縮、傷口感染（若出現(xiàn)皮膚破損時）。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：患者疼痛評分降至3分以下；右側(cè)小腿腫脹明顯減輕，皮膚張力降低；患者掌握正確的休息體位及疼痛緩解方法；焦慮情緒有所緩解。2.中期目標（入院4-7天）：患者右側(cè)小腿腫脹基本消退；右側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈肌力恢復(fù)至4級，踝關(guān)節(jié)活動度改善至跖屈40°、背伸15°；能獨立完成床上翻身、坐起等動作；掌握正確的功能鍛煉方法。3.長期目標（入院2-4周）：患者右側(cè)下肢肌力及關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常；能獨立行走，無明顯疼痛及不適；掌握預(yù)防肌肉損傷復(fù)發(fā)的知識；無并發(fā)癥發(fā)生。三、護理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時評估患者疼痛程度，并記錄于護理單。入院時患者疼痛評分為7分，表現(xiàn)為煩躁不安，不時變換體位。2.休息與體位護理：指導(dǎo)患者臥床休息，抬高右側(cè)下肢，高于心臟水平20-30-，墊軟枕支撐，促進靜脈回流，減輕*局部充血水腫，從而緩解疼痛。避免右側(cè)下肢負重及劇烈活動，防止損傷加重。3.冷療護理：入院后48小時內(nèi)給予右側(cè)小腿損傷部位冷療，使用冰袋外包毛巾，每次冷敷20-30分鐘，每2-3小時一次。冷敷過程中密切觀察*局部皮膚情況，防止凍傷。48小時后改為熱敷，使用熱水袋（溫度50-60℃）外包毛巾，每次熱敷20-30分鐘，每日3-4次，促進*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。4.藥物護理：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。用藥前向患者說明藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)發(fā)生?；颊呷朐汉笫状畏?小時后，疼痛評分降至4分；服藥24小時后，疼痛評分穩(wěn)定在3分以下。5.分散注意力：與患者溝通交流，了解其興趣愛好，指導(dǎo)患者聽輕音樂、看報紙、看電視等，分散注意力，減輕疼痛感知。（二）肢體腫脹護理1.腫脹評估：每日測量右側(cè)小腿腫脹最明顯處周徑，并與對側(cè)對比，記錄于護理單。入院時右側(cè)小腿腫脹最明顯處周徑為38-，對側(cè)為33-，腫脹差值5-。2.體位護理：持續(xù)抬高右側(cè)下肢，保持高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕腫脹。定時協(xié)助患者調(diào)整體位，避免長時間保持同一姿勢導(dǎo)致不適。3.加壓包扎：遵醫(yī)囑給予右側(cè)小腿彈性繃帶加壓包扎，包扎時從踝關(guān)節(jié)開始，向上螺旋式包扎，松緊度以能伸入一指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)。每日檢查包扎部位皮膚情況，觀察有無皮膚發(fā)紅、麻木等不適。包扎3天后，右側(cè)小腿腫脹最明顯處周徑降至35-，腫脹差值3-。4.理療護理：入院第3天起，遵醫(yī)囑給予右側(cè)小腿損傷部位紅外線照射治療，每次20分鐘，每日2次，促進*局部血液循環(huán)，加速腫脹消退。治療過程中觀察患者皮膚溫度及有無不適反應(yīng)。5.病情觀察：密切觀察右側(cè)下肢皮膚顏色、溫度、感覺及足背動脈搏動情況，判斷下肢血液循環(huán)是否良好。如出現(xiàn)皮膚蒼白、溫度降低、感覺麻木、足背動脈搏動減弱或消失等情況，及時報告醫(yī)生處理。（三）肢體活動障礙護理1.急性期制動與保護：入院后1-3天，指導(dǎo)患者右側(cè)下肢制動，避免負重及活動，防止肌肉損傷進一步加重。協(xié)助患者進行床上翻身、坐起時，注意保護右側(cè)下肢，避免牽拉損傷部位。2.恢復(fù)期功能鍛煉：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，循序漸進指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。（1）入院第4天：指導(dǎo)患者進行右側(cè)踝關(guān)節(jié)主動背伸、跖屈練習(xí)，每個動作保持5秒，每組10次，每日3組。練習(xí)時動作緩慢輕柔，避免過度用力引起疼痛。同時進行右側(cè)gu四頭肌等長收縮練習(xí)，即膝關(guān)節(jié)伸直，用力收縮大腿前側(cè)肌肉，保持5秒后放松，每組20次，每日3組。（2）入院第7天：患者右側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈肌力恢復(fù)至4級，指導(dǎo)患者增加鍛煉強度，進行右側(cè)踝關(guān)節(jié)抗阻背伸、跖屈練習(xí)，使用彈力帶提供阻力，每個動作保持5秒，每組15次，每日3組。同時進行直腿抬高練習(xí)，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高下肢至30°，保持5秒后緩慢放下，每組15次，每日3組。（3）入院第14天：指導(dǎo)患者進行站立訓(xùn)練，先在床邊站立，雙手扶床欄，逐漸過渡到無支撐站立，每次站立5-10分鐘，每日3-4次。站立平穩(wěn)后進行行走訓(xùn)練，先借助助行器行走，逐漸過渡到獨立行走，每次行走10-15分鐘，每日2-3次。3.鍛煉效果評估：每周評估患者右側(cè)下肢肌力及關(guān)節(jié)活動度，記錄鍛煉效果。入院第7天，右側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈肌力4級，背伸肌力5級，踝關(guān)節(jié)活動度：跖屈40°，背伸15°；入院第14天，右側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈肌力5級，背伸肌力5級，踝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)正常（跖屈45°，背伸20°）。（四）焦慮護理1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，入院時患者SAS評分為58分，存在中度焦慮。與患者溝通了解到，其焦慮主要源于擔(dān)心損傷恢復(fù)緩慢影響工作，以及家庭經(jīng)濟壓力。2.溝通與傾聽：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰。向患者解釋下肢肌肉損傷的治療過程及預(yù)后，告知其Ⅱ級肌肉損傷經(jīng)過規(guī)范治療和護理后，一般2-4周即可恢復(fù)，不會留下明顯后遺癥，減輕其對預(yù)后的擔(dān)憂。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持，緩解焦慮情緒。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，即緩慢吸氣3秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣5秒，重復(fù)進行，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次，幫助患者放松身心，減輕焦慮。5.焦慮情緒復(fù)查：入院第7天，再次對患者進行SAS評估，評分為45分，焦慮情緒降至輕度；入院第14天，SAS評分為38分，焦慮情緒基本緩解。（五）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解下肢肌肉損傷的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及護理要點，讓其了解疾病的相關(guān)知識，積極配合治療和護理。2.休息與活動指導(dǎo)：告知患者急性期需臥床休息，避免負重及劇烈活動；恢復(fù)期逐漸增加活動量，避免過早進行高強度運動，防止損傷復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者選擇合適的鞋子，避免穿高跟鞋或過緊的鞋子，減少下肢損傷的風(fēng)險。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、富含膳食纖維的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，促進肌肉修復(fù)和身體恢復(fù)。避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。4.功能鍛煉指導(dǎo)：詳細向患者及家屬演示功能鍛煉的方法、動作要領(lǐng)及注意事項，確?；颊吣苷_掌握。告知患者鍛煉需循序漸進，持之以恒，避免過度鍛煉導(dǎo)致?lián)p傷加重。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、4周來院復(fù)查，復(fù)查項目包括下肢超聲、肌力及關(guān)節(jié)活動度評估等，以便醫(yī)生了解損傷恢復(fù)情況，及時調(diào)整治療和鍛煉方案。如出現(xiàn)下肢疼痛加重、腫脹明顯、皮膚溫度升高或感覺異常等情況，應(yīng)及時來院就診。（六）潛在并發(fā)癥預(yù)防護理1.深靜脈血栓形成預(yù)防：密切觀察患者右側(cè)下肢有無腫脹加重、疼痛加劇、皮膚溫度升高、淺靜脈擴張等深靜脈血栓形成的早期表現(xiàn)。指導(dǎo)患者進行踝泵運動，即踝關(guān)節(jié)主動背伸、跖屈，每個動作保持3秒，每組30次，每日4-6次，促進下肢靜脈回流。鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，降低血液黏稠度?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)深靜脈血栓形成的跡象。2.肌肉攣縮預(yù)防：在患者疼痛緩解后，及時指導(dǎo)其進行功能鍛煉，防止肌肉萎縮和攣縮。每日協(xié)助患者進行右側(cè)下肢被動活動，如踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等，保持關(guān)節(jié)活動度。患者住院期間未出現(xiàn)肌肉攣縮。3.傷口感染預(yù)防：雖然患者皮膚無破損，但仍需保持*局部皮膚清潔干燥，避免搔抓和摩擦。觀察*局部皮膚有無發(fā)紅、滲液等感染跡象，如有異常及時報告醫(yī)生處理?；颊咦≡浩陂g*局部皮膚無感染發(fā)生。四、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者住院21天，經(jīng)過上述規(guī)范的護理干預(yù)后，各項護理目標均順利實現(xiàn)。出院時，患者右側(cè)小腿無明顯腫脹，疼痛評分降至0分；右側(cè)下肢肌力及關(guān)節(jié)活動度均恢復(fù)正常，能獨立行走，行走時無明顯疼痛及不適；焦慮情緒完全緩解，SAS評分為32分；掌握了下肢肌肉損傷的預(yù)防、護理及功能鍛煉知識；住院期間未發(fā)生深靜脈血栓形成、肌肉攣縮、感染等并發(fā)癥?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意。（二）護理過程中的亮點1.疼痛與腫脹護理措施得當(dāng)：根據(jù)患者損傷后的不同時期，合理應(yīng)用冷療和熱療，配合加壓包扎、抬高患肢等措施，有效緩解了患者的疼痛和腫脹，為后續(xù)的功能鍛煉奠定了良好基礎(chǔ)。2.功能鍛煉計劃個性化：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，循序漸進制定并調(diào)整功能鍛煉計劃，從被動活動到主動活動，從無負重鍛煉到負重鍛煉，確保了鍛煉的安全性和有效性，促進了患者肢體功能的快速恢復(fù)。3.心理護理針對性強：通過心理評估了解患者焦慮的原因，采取溝通傾聽、家庭支持、放松訓(xùn)練等針對性的護理措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（三）護理過程中存在的問題1.功能鍛煉指導(dǎo)的細致程度有待提高：在患者進行抗阻鍛煉和行走訓(xùn)練時，雖然進行了示范和講解，但對患者動作的細節(jié)糾正不夠及時，如患者在直腿抬高練習(xí)時，膝關(guān)節(jié)存在輕微彎曲，未能立即發(fā)現(xiàn)并糾正。2.健康指導(dǎo)的方式較為單一：主要采用口頭講解和書面資料的方式進行健康指導(dǎo)，對于文化程度較低的患者，可能存在理解和記憶困難。3.心理評估的頻次不足：僅在入院時和入院第7天、第14天對患者進行了焦慮評估，未能根據(jù)患者的情緒變化隨時進行評估，可能無法及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題。（四）改進措施1.加強功能鍛煉指導(dǎo)的細節(jié)管理：在患者進行功能鍛煉時，護理人員應(yīng)全程在旁觀察，及時發(fā)現(xiàn)并糾正患者不規(guī)范的動作，確保鍛煉效果。對于復(fù)雜的鍛煉動作，可以采用視頻演示的方式，讓患者更直觀地了解動作要領(lǐng)。2.豐