護(hù)理院入院協(xié)議書標(biāo)準(zhǔn)范本甲方（護(hù)理院）：_________________________統(tǒng)一社會信用代碼：_______________________地址：___________________________________聯(lián)系人：_________________________________聯(lián)系電話：_______________________________乙方（患者/監(jiān)護(hù)人）：患者姓名：_________性別：____年齡：____住址：___________________________________聯(lián)系電話：_______________________________監(jiān)護(hù)人（患者為無/限制民事行為能力人時填寫）：姓名：_________與患者關(guān)系：_________住址：___________________________________聯(lián)系電話：_______________________________一、入院基本約定1.入院時間：自______年____月____日起，乙方自愿申請患者入住甲方護(hù)理院，接受護(hù)理及相關(guān)服務(wù)。2.健康狀況：根據(jù)乙方提供的病史資料及甲方初步評估，患者當(dāng)前主要健康狀況為：_________________________（具體以醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為準(zhǔn)）。3.護(hù)理級別：經(jīng)甲方評估，患者護(hù)理級別為______級（特級/一級/二級/三級，護(hù)理內(nèi)容以甲方服務(wù)規(guī)范為準(zhǔn)）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.規(guī)范服務(wù)：甲方按照國家及地方護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供安全、專業(yè)的生活照料、醫(yī)療護(hù)理（含基礎(chǔ)醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理等）、膳食供應(yīng)及文化娛樂服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容與護(hù)理級別相匹配。2.病情告知：甲方定期評估患者健康狀況，若出現(xiàn)病情變化、突發(fā)意外或需調(diào)整護(hù)理方案時，應(yīng)及時通知乙方；緊急情況下可先行處置，事后補(bǔ)全告知程序。3.隱私保護(hù)：甲方對患者個人信息、病史資料及生活隱私嚴(yán)格保密，非經(jīng)乙方同意或法律規(guī)定，不得向第三方披露。4.管理權(quán)限：甲方有權(quán)制定并執(zhí)行院規(guī)（如探視、作息、安全管理制度等），乙方及患者應(yīng)遵守；若患者或乙方違反院規(guī)且經(jīng)勸阻無效，甲方有權(quán)要求整改，情節(jié)嚴(yán)重的可解除協(xié)議（需提前書面通知）。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.服務(wù)監(jiān)督：乙方有權(quán)監(jiān)督甲方服務(wù)質(zhì)量，對不符合約定的服務(wù)提出整改要求，甲方應(yīng)在3個工作日內(nèi)反饋處理結(jié)果。2.信息如實提供：乙方應(yīng)如實提供患者病史、過敏史、既往病史等健康信息；若患者健康狀況發(fā)生變化（如新增疾病、外傷等），應(yīng)在24小時內(nèi)書面告知甲方。3.費用支付：乙方應(yīng)按本協(xié)議約定繳納護(hù)理服務(wù)費用（費用構(gòu)成及標(biāo)準(zhǔn)見附件），逾期未繳的，甲方有權(quán)按每日______‰（不超過法定標(biāo)準(zhǔn)）收取滯納金；連續(xù)逾期超過15日的，甲方可暫停服務(wù)直至解除協(xié)議。4.配合管理：乙方及患者應(yīng)遵守甲方管理制度，配合護(hù)理人員工作；患者如需外出（含就醫(yī)），應(yīng)提前書面申請并經(jīng)甲方同意，外出期間發(fā)生的一切風(fēng)險由乙方自行承擔(dān)。三、服務(wù)費用及支付方式1.費用構(gòu)成：護(hù)理服務(wù)費用包括床位費、護(hù)理費、伙食費、醫(yī)療耗材費、藥品費（按實際發(fā)生結(jié)算）等，具體標(biāo)準(zhǔn)以甲方公示或雙方另行約定為準(zhǔn)。2.支付周期：乙方按______（月/季）支付費用，繳費日期為每月/季第5日前；首次繳費應(yīng)在入院3日內(nèi)完成，金額為______元（大寫：________________）。3.費用調(diào)整：若因政策調(diào)整、物價變動或患者護(hù)理級別變更，甲方需調(diào)整費用的，應(yīng)提前15日書面通知乙方，雙方協(xié)商一致后簽訂補(bǔ)充協(xié)議。四、醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)約定1.醫(yī)療范圍：甲方提供的醫(yī)療服務(wù)限于基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理、慢性病管理、康復(fù)護(hù)理等。若患者出現(xiàn)急危重癥、法定傳染病或其他超出甲方服務(wù)能力的健康狀況，甲方應(yīng)立即通知乙方，并協(xié)助轉(zhuǎn)至具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由此產(chǎn)生的費用及責(zé)任由乙方承擔(dān)（甲方過錯除外）。2.知情同意：涉及患者重大醫(yī)療決策（如手術(shù)、特殊檢查、自費藥品使用等），甲方應(yīng)書面告知乙方，乙方應(yīng)在24小時內(nèi)簽署知情同意書；逾期未簽且病情緊急的，甲方可按診療規(guī)范處置，后果由乙方承擔(dān)。五、協(xié)議解除與終止1.乙方解除：乙方因自身原因需提前終止協(xié)議的，應(yīng)提前15日書面通知甲方，雙方結(jié)算費用后辦理出院手續(xù)；若患者因病情變化需轉(zhuǎn)院或出院，乙方應(yīng)配合甲方完成交接。2.甲方解除：若患者出現(xiàn)以下情形，甲方有權(quán)解除協(xié)議（提前7日書面通知）：患法定傳染病且未采取有效隔離措施，可能危及其他人員健康的；嚴(yán)重違反院規(guī)，經(jīng)多次勸阻仍拒不改正，影響院方正常管理的；拖欠費用超過15日且經(jīng)催告仍不支付的；患者病情超出甲方服務(wù)能力，乙方拒不配合轉(zhuǎn)院的。3.協(xié)議終止：協(xié)議期滿乙方未提出續(xù)住申請或雙方解除協(xié)議的，乙方應(yīng)在5日內(nèi)辦理出院手續(xù)，逾期未搬離的，甲方按日收取雙倍床位費直至搬離。六、違約責(zé)任1.若甲方未按約定提供服務(wù)或服務(wù)存在重大瑕疵（如因護(hù)理失誤導(dǎo)致患者非合理損害），應(yīng)退還相應(yīng)費用并賠償乙方合理損失；情節(jié)嚴(yán)重的，乙方有權(quán)解除協(xié)議。2.若乙方未按約定支付費用或違反配合義務(wù)，應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失（如滯納金、額外護(hù)理成本等）；甲方依約解除協(xié)議的，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為催款、維權(quán)產(chǎn)生的合理費用。七、爭議解決本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：_____________________乙方（簽字/蓋章）：_________________日期：______年____月____日日期：____