急診科：胸痛急救處理流程演講人：日期:目錄/CONTENTS2緊急生命支持措施3快速診斷評(píng)估4緊急治療干預(yù)5持續(xù)監(jiān)測(cè)與穩(wěn)定6后續(xù)處理與移交1初步評(píng)估與分診初步評(píng)估與分診PART01癥狀快速識(shí)別與分類(lèi)010203典型胸痛特征識(shí)別胸痛的性質(zhì)（如壓迫感、撕裂感、燒灼感）、持續(xù)時(shí)間、放射部位（如左肩、下頜），結(jié)合伴隨癥狀（如出汗、呼吸困難）判斷潛在病因（如心梗、主動(dòng)脈夾層）。非典型胸痛鑒別關(guān)注非心源性胸痛表現(xiàn)（如胸膜炎樣疼痛、反酸相關(guān)灼痛），需結(jié)合病史排除胃食管反流、肌肉骨骼病變等非緊急病因。高危癥狀標(biāo)記對(duì)突發(fā)劇烈胸痛伴血壓驟降、意識(shí)障礙等表現(xiàn)立即啟動(dòng)紅色預(yù)警，優(yōu)先排查心源性休克、肺栓塞等致命性疾病?？焖贉y(cè)量血壓（雙側(cè)對(duì)比）、心率、血氧飽和度、呼吸頻率及體溫，記錄異常值（如低氧血癥、心動(dòng)過(guò)速）以輔助病因判斷。基礎(chǔ)參數(shù)采集對(duì)不穩(wěn)定患者實(shí)施連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，捕捉心律失常或ST段動(dòng)態(tài)變化，為急性冠脈綜合征診斷提供依據(jù)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)必要性檢查頸靜脈怒張、雙肺濕啰音等體征，提示心衰或心包填塞可能，指導(dǎo)后續(xù)影像學(xué)檢查選擇。特殊體征評(píng)估生命體征初始測(cè)量分診優(yōu)先級(jí)確定急診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)際通用分診量表（如加拿大急診分診標(biāo)準(zhǔn)），將患者分為復(fù)蘇級(jí)（立即處理）、危急級(jí)（15分鐘內(nèi)處置）或緊急級(jí)（30分鐘內(nèi)處置）。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制對(duì)疑似主動(dòng)脈夾層或肺栓塞者，同步呼叫心血管外科或介入團(tuán)隊(duì)提前介入，縮短決策至治療的時(shí)間窗。資源調(diào)配原則優(yōu)先分配心電圖機(jī)、心肌酶檢測(cè)及CT設(shè)備給高?；颊?，確保黃金時(shí)間內(nèi)完成關(guān)鍵檢查。緊急生命支持措施PART02氧氣治療立即啟動(dòng)對(duì)于血氧飽和度低于90%的胸痛患者，立即采用高流量鼻導(dǎo)管給氧（6-10L/min），糾正低氧血癥并減少心肌缺氧風(fēng)險(xiǎn)。需持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度，根據(jù)患者呼吸頻率和血?dú)夥治鼋Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整氧流量。高流量鼻導(dǎo)管給氧若患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫或二氧化碳潴留，需啟動(dòng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣（BiPAP/CPAP），改善通氣功能并降低心臟前負(fù)荷，尤其適用于急性心源性肺水腫患者。無(wú)創(chuàng)通氣支持對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭者，嚴(yán)格控制氧濃度（24-28%），避免二氧化碳麻醉。同時(shí)備好氣管插管設(shè)備，預(yù)防呼吸抑制。氧療禁忌癥管理雙通道靜脈穿刺對(duì)低血壓或休克患者，快速輸注晶體液（如生理鹽水）500-1000ml，同時(shí)評(píng)估液體反應(yīng)性。心源性胸痛患者需嚴(yán)格控制輸液速度，避免加重心臟負(fù)荷。液體復(fù)蘇策略藥物輸注準(zhǔn)備靜脈通路需預(yù)留三通閥，便于隨時(shí)推注急救藥物（如阿托品、腎上腺素）。所有通路均需標(biāo)注建立時(shí)間及用途，避免用藥混亂。優(yōu)先選擇上肢粗大靜脈（如肘正中靜脈），建立至少兩條18G以上靜脈通路，確?？焖佥斪⑺幬锖蛿U(kuò)容。危重患者需同步行中心靜脈置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。靜脈通路快速建立基礎(chǔ)疼痛控制管理硝酸甘油舌下含服對(duì)疑似心絞痛患者，立即給予硝酸甘油0.4mg舌下含服，每5分鐘重復(fù)一次（最多3次），同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化。收縮壓低于90mmHg者禁用。嗎啡靜脈滴定對(duì)急性心肌梗死伴劇烈疼痛者，緩慢靜脈注射嗎啡2-4mg，必要時(shí)每5-15分鐘重復(fù)1-2mg。需備好納洛酮以應(yīng)對(duì)呼吸抑制，并持續(xù)觀(guān)察瞳孔和呼吸頻率。非藥物鎮(zhèn)痛輔助對(duì)焦慮加重疼痛的患者，可聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥物（如咪達(dá)唑侖1-2mgIV），同時(shí)保持環(huán)境安靜，減少外界刺激。所有鎮(zhèn)痛操作需同步記錄疼痛評(píng)分（如NRS量表）?？焖僭\斷評(píng)估PART03心電圖（ECG）標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖即時(shí)采集右心室導(dǎo)聯(lián)補(bǔ)充檢查動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)在患者到達(dá)急診科后10分鐘內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，重點(diǎn)關(guān)注ST段抬高或壓低、T波倒置及病理性Q波等心肌缺血或梗死征象。對(duì)疑似急性冠脈綜合征患者持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀(guān)察心律失常（如室顫、房顫）或ST段動(dòng)態(tài)變化，為后續(xù)治療提供依據(jù)。若下壁心肌梗死患者合并低血壓，需加做V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)以排除右心室梗死，避免漏診高危情況。作為心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，需在患者入院時(shí)及間隔3小時(shí)重復(fù)檢測(cè)，動(dòng)態(tài)觀(guān)察數(shù)值變化以鑒別急性心肌梗死與非缺血性胸痛。肌鈣蛋白（cTn）高敏檢測(cè)關(guān)鍵血液標(biāo)志物檢測(cè)針對(duì)疑似肺栓塞患者，聯(lián)合檢測(cè)D-二聚體、PT/APTT，結(jié)合臨床概率評(píng)估（如Wells評(píng)分）決定是否進(jìn)一步影像學(xué)檢查。D-二聚體與凝血功能篩查用于評(píng)估心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)合并呼吸困難的患者可輔助鑒別心源性或非心源性胸痛。BNP/NT-proBNP檢測(cè)必要影像學(xué)檢查安排X線(xiàn)胸片輔助診斷床旁超聲心動(dòng)圖（ECHO）對(duì)中高危肺栓塞或主動(dòng)脈夾層患者，需在30分鐘內(nèi)完成胸部CTA以明確血管病變范圍及程度?？焖僭u(píng)估心臟結(jié)構(gòu)及功能，檢測(cè)心包積液、室壁運(yùn)動(dòng)異?；蛑鲃?dòng)脈夾層征象（如內(nèi)膜瓣擺動(dòng)），指導(dǎo)緊急干預(yù)。排查氣胸、肺炎或縱隔增寬等非心源性胸痛病因，尤其適用于創(chuàng)傷或突發(fā)呼吸困難患者。123胸部CT血管造影（CTA）緊急治療干預(yù)PART04抗血小板藥物給藥對(duì)于疑似急性冠脈綜合征患者，立即給予阿司匹林咀嚼片以快速抑制血小板聚集，減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。需注意患者是否存在過(guò)敏史或活動(dòng)性出血禁忌。阿司匹林負(fù)荷劑量在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷或替格瑞洛，通過(guò)雙重抗血小板治療增強(qiáng)血栓預(yù)防效果，尤其適用于擬行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者。P2Y12受體抑制劑聯(lián)用根據(jù)患者腎功能、出血風(fēng)險(xiǎn)及既往用藥史調(diào)整藥物劑量，避免過(guò)度抗血小板導(dǎo)致消化道出血等并發(fā)癥。藥物選擇個(gè)體化普通肝素靜脈注射如依諾肝素，具有更穩(wěn)定的藥代動(dòng)力學(xué)特性，適用于非ST段抬高型心肌梗死患者，無(wú)需頻繁監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。低分子肝素皮下注射直接口服抗凝藥應(yīng)用對(duì)特定高?；颊撸ㄈ绾喜⒎款潱┛煽紤]利伐沙班等藥物，但需評(píng)估與抗血小板藥物的協(xié)同出血風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)激活抗凝血酶Ⅲ抑制凝血酶生成，需監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間以調(diào)整劑量，確?？鼓Чc安全性平衡?？鼓委煂?shí)施再灌注策略評(píng)估急診PCI優(yōu)先原則對(duì)于ST段抬高型心肌梗死患者，首選經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療以迅速開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，需在門(mén)球時(shí)間內(nèi)完成血管造影及支架置入。溶栓治療適應(yīng)癥若無(wú)法及時(shí)進(jìn)行PCI，可靜脈注射阿替普酶等纖溶藥物溶解血栓，嚴(yán)格排除禁忌癥如近期顱內(nèi)出血或活動(dòng)性?xún)?nèi)出血。多學(xué)科協(xié)作決策聯(lián)合心血管內(nèi)科、影像科及重癥醫(yī)學(xué)科，綜合評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、梗死范圍及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化再灌注方案。持續(xù)監(jiān)測(cè)與穩(wěn)定PART05實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化通過(guò)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備持續(xù)評(píng)估循環(huán)狀態(tài)，警惕低血壓或高血壓引發(fā)的器官灌注不足風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物使用方案。血氧飽和度與呼吸頻率監(jiān)測(cè)采用脈搏血氧儀持續(xù)追蹤氧合情況，結(jié)合呼吸頻率觀(guān)察是否存在呼吸衰竭征兆，必要時(shí)啟動(dòng)氧療或機(jī)械通氣支持。體溫與意識(shí)狀態(tài)評(píng)估定期測(cè)量體溫并記錄波動(dòng)趨勢(shì)，同步觀(guān)察患者意識(shí)水平（如GCS評(píng)分），以早期發(fā)現(xiàn)感染性休克或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。生命體征動(dòng)態(tài)跟蹤心臟功能連續(xù)觀(guān)察心肌酶譜動(dòng)態(tài)檢測(cè)每間隔特定時(shí)間重復(fù)檢測(cè)肌鈣蛋白、CK-MB等指標(biāo)，結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷心肌損傷進(jìn)展或再梗死可能，指導(dǎo)血運(yùn)重建決策。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)與節(jié)律分析通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)捕捉心律失常、ST段改變等異常，對(duì)室顫、房顫等高危節(jié)律立即啟動(dòng)電復(fù)律或抗心律失常藥物治療。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)評(píng)估利用超聲心動(dòng)圖或肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心輸出量、肺毛細(xì)血管楔壓等數(shù)據(jù)，優(yōu)化液體復(fù)蘇及強(qiáng)心藥物使用策略。并發(fā)癥預(yù)防處理急性心力衰竭干預(yù)對(duì)出現(xiàn)肺水腫體征者給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑，同時(shí)限制液體入量，必要時(shí)使用正性肌力藥物維持心功能。惡性心律失常防控糾正電解質(zhì)紊亂（如鉀、鎂補(bǔ)充），預(yù)置除顫電極片，對(duì)長(zhǎng)QT綜合征患者避免使用致心律失常藥物。血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)管控根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果盡早啟動(dòng)抗凝或抗血小板治療，對(duì)高危患者考慮下腔靜脈濾器置入預(yù)防肺栓塞。后續(xù)處理與移交PART06專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作轉(zhuǎn)診信息完整交接轉(zhuǎn)診時(shí)需提供完整的急診評(píng)估記錄、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、影像學(xué)報(bào)告及已實(shí)施的干預(yù)措施，避免重復(fù)檢查或治療延誤。優(yōu)先轉(zhuǎn)診指征對(duì)疑似急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層或肺栓塞等高?；颊撸瑔?dòng)綠色通道轉(zhuǎn)診流程，縮短等待時(shí)間，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科聯(lián)合評(píng)估由心血管內(nèi)科、胸外科、影像科等專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)共同參與，結(jié)合患者病史、檢查結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)分層，制定個(gè)體化轉(zhuǎn)診方案，確保無(wú)縫銜接治療?；颊咝铦M(mǎn)足生命體征平穩(wěn)、胸痛癥狀完全緩解、心電圖及心肌酶學(xué)指標(biāo)無(wú)動(dòng)態(tài)變化等核心標(biāo)準(zhǔn)，方可考慮出院。臨床穩(wěn)定性評(píng)估指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別胸痛復(fù)發(fā)預(yù)警癥狀（如持續(xù)壓迫感、放射痛），并明確緊急就醫(yī)的觸發(fā)條件及聯(lián)系方式。家庭護(hù)理教育詳細(xì)說(shuō)明出院后用藥方案（如抗血小板藥物、他汀類(lèi)），強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑的重要性及潛在藥物相互作用或禁忌