演講人：日期:呼吸內(nèi)科支氣管哮喘急性發(fā)作處理指南CATALOGUE目錄01診斷與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)02初始治療原則03藥物管理方案04監(jiān)測(cè)與調(diào)整流程05并發(fā)癥應(yīng)對(duì)措施06預(yù)防與出院指導(dǎo)01診斷與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀識(shí)別要點(diǎn)喘息與呼吸困難患者常表現(xiàn)為突發(fā)性呼氣性呼吸困難，伴哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)吸氣相延長(zhǎng)、三凹征等上氣道梗阻體征。干咳或咳少量白色黏痰是常見伴隨癥狀，部分患者以夜間或晨起咳嗽加重為特征性表現(xiàn)。急性發(fā)作期可見頸部和肋間肌收縮，提示呼吸肌代償性做功增加，需警惕呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)。嗜睡、煩躁或意識(shí)模糊可能預(yù)示嚴(yán)重缺氧或二氧化碳潴留，屬危重癥征象?？人耘c胸悶輔助呼吸肌參與精神狀態(tài)變化輕度發(fā)作步行或輕微活動(dòng)時(shí)氣促，可平臥，言語(yǔ)連貫，心率輕度增快（<100次/分），血氧飽和度（SpO?）≥95%。中度發(fā)作靜息時(shí)氣促，喜坐位，說(shuō)話斷續(xù)，心率明顯增快（100-120次/分），SpO?90%-94%。重度發(fā)作靜息時(shí)極度呼吸困難，大汗淋漓，單字發(fā)音，心率>120次/分或出現(xiàn)奇脈，SpO?<90%。危重發(fā)作沉默肺（聽診無(wú)哮鳴音）、發(fā)紺、意識(shí)障礙或呼吸微弱，提示呼吸肌疲勞或即將呼吸驟停。嚴(yán)重程度分級(jí)依據(jù)輔助檢查關(guān)鍵項(xiàng)目肺功能檢測(cè)明確低氧血癥（PaO?<60mmHg）及高碳酸血癥（PaCO?>45mmHg），判斷是否合并呼吸衰竭。動(dòng)脈血?dú)夥治鲂夭坑跋駥W(xué)檢查炎癥標(biāo)志物檢測(cè)通過(guò)FEV?（一秒用力呼氣容積）和PEF（峰值呼氣流速）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氣流受限程度，評(píng)估治療反應(yīng)。X線或CT用于排除氣胸、肺炎、肺不張等并發(fā)癥，尤其適用于首次發(fā)作或治療效果不佳者。血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、IgE水平及呼出氣一氧化氮（FeNO）有助于鑒別過(guò)敏性或嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘。02初始治療原則維持患者血氧飽和度在合理范圍，避免過(guò)度氧療導(dǎo)致二氧化碳潴留，同時(shí)確保組織氧合充足。需根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病和血?dú)夥治鼋Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整氧流量。氧療管理規(guī)范目標(biāo)氧飽和度設(shè)定輕中度發(fā)作可采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，重度發(fā)作需考慮高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣，必要時(shí)評(píng)估氣管插管指征。氧療方式選擇持續(xù)監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、氧合指數(shù)及臨床癥狀，及時(shí)調(diào)整氧療方案，避免因氧療不當(dāng)加重病情。監(jiān)測(cè)與調(diào)整支氣管擴(kuò)張劑使用策略短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）優(yōu)先靜脈給藥指征聯(lián)合抗膽堿能藥物急性期首選霧化吸入SABA，快速緩解氣道痙攣，推薦重復(fù)給藥直至癥狀緩解，但需警惕心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)。對(duì)于中重度發(fā)作，建議SABA與異丙托溴銨聯(lián)用，協(xié)同擴(kuò)張支氣管，尤其適用于痰液黏稠或合并慢性阻塞性肺疾病患者。若霧化吸入效果不佳或患者無(wú)法配合，可考慮靜脈注射氨茶堿，但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度，避免中毒反應(yīng)。早期足量原則輕中度發(fā)作可口服潑尼松龍，重度發(fā)作需靜脈注射甲強(qiáng)龍，病情穩(wěn)定后逐步過(guò)渡至吸入激素維持治療。劑型與途徑選擇特殊人群調(diào)整合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病患者需權(quán)衡利弊，必要時(shí)調(diào)整劑量或加強(qiáng)血糖、血壓監(jiān)測(cè)，減少激素相關(guān)副作用。急性發(fā)作確診后應(yīng)立即口服或靜脈給予糖皮質(zhì)激素，以抑制氣道炎癥反應(yīng)，推薦療程為短期高劑量方案，避免延遲給藥影響療效。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)機(jī)03藥物管理方案短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）作為急性發(fā)作的一線藥物，沙丁胺醇或特布他林通過(guò)霧化吸入或定量吸入器給藥，可快速緩解支氣管痙攣，改善通氣功能，推薦每20分鐘重復(fù)一次直至癥狀緩解。長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（LABA）如福莫特羅或沙美特羅，需與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，用于中重度哮喘的長(zhǎng)期控制，但急性發(fā)作時(shí)需聯(lián)合SABA增強(qiáng)療效。給藥途徑優(yōu)化霧化吸入適用于重癥或無(wú)法配合吸入器的患者，而定量吸入器加儲(chǔ)霧罐可提高藥物沉積率，減少全身副作用。β?受體激動(dòng)劑選擇霧化給藥優(yōu)勢(shì)抗膽堿能藥物霧化吸入可直達(dá)靶器官，起效快且全身不良反應(yīng)少，需監(jiān)測(cè)口干、視力模糊等抗膽堿能副作用。異丙托溴銨聯(lián)合SABA通過(guò)阻斷M受體減少膽堿能神經(jīng)介導(dǎo)的支氣管收縮，與SABA聯(lián)用可協(xié)同擴(kuò)張氣道，尤其適用于重度發(fā)作或?qū)ABA反應(yīng)不佳者。長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）如噻托溴銨，主要用于慢性哮喘維持治療，急性期不作為首選，但可考慮用于合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患者。抗膽堿能藥物應(yīng)用全身性糖皮質(zhì)激素給藥口服與靜脈給藥選擇潑尼松龍或甲強(qiáng)龍口服適用于輕中度發(fā)作，靜脈給藥（如氫化可的松）用于重癥或無(wú)法口服者，需在1-2小時(shí)內(nèi)快速起效以抑制氣道炎癥。療程與劑量推薦療程5-7天，無(wú)需逐漸減量，劑量通常為潑尼松龍40-50mg/天或等效劑量，重癥可加倍。早期干預(yù)必要性糖皮質(zhì)激素需在發(fā)作早期使用以阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，延遲給藥可能導(dǎo)致病情遷延或需住院治療。04監(jiān)測(cè)與調(diào)整流程通過(guò)脈搏血氧儀持續(xù)追蹤患者血氧飽和度變化，確保維持在92%以上，若低于閾值需立即干預(yù)。觀察患者呼吸頻率是否超過(guò)30次/分或出現(xiàn)淺快呼吸，提示可能存在呼吸肌疲勞或氣道阻塞加重。監(jiān)測(cè)心動(dòng)過(guò)速（>120次/分）或低血壓，警惕嚴(yán)重缺氧或循環(huán)衰竭風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)啟動(dòng)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀。采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估患者意識(shí)清晰度，若出現(xiàn)嗜睡或煩躁需考慮二氧化碳潴留可能。生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸頻率與深度評(píng)估心率與血壓波動(dòng)分析意識(shí)狀態(tài)分級(jí)記錄治療反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)治療后PaO2上升至60mmHg以上且PaCO2回落至45mmHg以下，提示通氣功能改善。血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)對(duì)比若患者鎖骨上窩凹陷、肋間肌收縮等體征消失，表明支氣管痙攣緩解。輔助呼吸肌動(dòng)用觀察通過(guò)峰流速儀測(cè)定PEF值，治療后增幅≥60L/min或恢復(fù)至個(gè)人最佳值80%以上為達(dá)標(biāo)。肺功能改善指標(biāo)采用哮喘控制問(wèn)卷（ACQ）評(píng)分，若治療后評(píng)分下降≥1.5分視為有效，否則需調(diào)整方案。癥狀緩解程度量化對(duì)需無(wú)創(chuàng)通氣的患者，初始設(shè)置IPAP8-12cmH2O、EPAP4-6cmH2O，根據(jù)潮氣量和人機(jī)同步性逐步調(diào)整。機(jī)械通氣參數(shù)個(gè)體化對(duì)重度過(guò)敏性哮喘患者，若IgE水平>30IU/mL且常規(guī)治療無(wú)效，可加用奧馬珠單抗等生物制劑。生物靶向治療介入時(shí)機(jī)01020304初始吸入β2受體激動(dòng)劑無(wú)效時(shí)，按需疊加抗膽堿能藥物或靜脈糖皮質(zhì)激素，避免單一藥物過(guò)量使用。階梯式藥物升級(jí)策略聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科制定呼吸肌訓(xùn)練及低糖高蛋白飲食方案，減少急性發(fā)作誘因。多學(xué)科協(xié)作管理模式方案優(yōu)化調(diào)整方法05并發(fā)癥應(yīng)對(duì)措施氧療與無(wú)創(chuàng)通氣立即給予高流量氧療（FiO2≥40%），若血氧飽和度仍低于90%或出現(xiàn)二氧化碳潴留（PaCO2>45mmHg），需啟動(dòng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIV），調(diào)整參數(shù)以改善通氣和氧合。糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)應(yīng)用靜脈注射甲強(qiáng)龍40-80mg/d或氫化可的松200-400mg/d，抑制氣道炎癥反應(yīng)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和電解質(zhì)水平。支氣管擴(kuò)張劑強(qiáng)化治療聯(lián)合使用短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）如沙丁胺醇和抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入，每20分鐘重復(fù)一次，持續(xù)1小時(shí)，必要時(shí)靜脈注射茶堿類藥物。血?dú)夥治雠c動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓╬H、PaO2、PaCO2），評(píng)估呼吸衰竭進(jìn)展，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。呼吸衰竭緊急處理立即采集痰液、血培養(yǎng)及呼吸道病毒核酸檢測(cè)，經(jīng)驗(yàn)性選用覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的廣譜抗生素（如阿莫西林-克拉維酸或三代頭孢），合并流感時(shí)加用奧司他韋。病原學(xué)檢測(cè)與經(jīng)驗(yàn)性抗感染靜脈補(bǔ)充丙種球蛋白（重癥患者0.4g/kg×3-5d），同時(shí)給予高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（1.5-2.0g/kg/d）以改善免疫功能。免疫調(diào)節(jié)與營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)翻身拍背、體位引流，必要時(shí)行支氣管鏡吸痰，保持氣道通暢；對(duì)痰液黏稠者予乙酰半胱氨酸霧化或靜脈滴注。氣道分泌物管理010302并發(fā)感染控制要點(diǎn)每日監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，調(diào)整抗生素療程（一般7-10天），避免二重感染。感染指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估04機(jī)械通氣應(yīng)用指征絕對(duì)指征出現(xiàn)呼吸心跳驟停、嚴(yán)重意識(shí)障礙（GCS≤8分）、或頑固性低氧血癥（PaO2<60mmHg且FiO2>60%無(wú)改善），需立即氣管插管行有創(chuàng)通氣。01相對(duì)指征盡管積極無(wú)創(chuàng)通氣治療，仍存在呼吸肌疲勞（呼吸頻率>35次/分伴輔助呼吸肌參與）、進(jìn)行性酸中毒（pH<7.25）或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓<90mmHg）。通氣模式選擇初始采用容量控制通氣（VCV），潮氣量6-8ml/kg（理想體重），平臺(tái)壓<30cmH2O；后續(xù)根據(jù)病情切換為壓力支持通氣（PSV），逐步降低支持水平。撤機(jī)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)滿足氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）>200mmHg、自主呼吸試驗(yàn)（SBT）耐受30分鐘、咳嗽反射良好且分泌物減少時(shí)，可逐步脫機(jī)拔管。02030406預(yù)防與出院指導(dǎo)出院標(biāo)準(zhǔn)制定臨床癥狀穩(wěn)定患者需達(dá)到無(wú)明顯喘息、咳嗽或胸悶癥狀，且呼吸頻率恢復(fù)正常范圍，無(wú)輔助呼吸肌參與呼吸的表現(xiàn)。02040301藥物使用規(guī)范患者需掌握吸入性糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑的正確使用方法，并能獨(dú)立完成藥物調(diào)整方案。肺功能改善通過(guò)峰流速儀或肺功能檢測(cè)確認(rèn)呼氣峰流速值恢復(fù)至個(gè)人最佳值的80%以上，且晝夜變異率小于20%。無(wú)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)排除合并感染、氣胸等并發(fā)癥，且血氧飽和度在未吸氧狀態(tài)下持續(xù)高于92%。長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃建議出院后1周內(nèi)首次復(fù)診，隨后根據(jù)病情每1-3個(gè)月隨訪一次，評(píng)估癥狀控制情況及藥物依從性。定期門診復(fù)診通過(guò)哮喘?？谱o(hù)士指導(dǎo)，定期開展吸入技術(shù)培訓(xùn)、哮喘日記記錄方法及急性發(fā)作先兆識(shí)別課程?；颊呓逃龔?qiáng)化每6個(gè)月進(jìn)行肺通氣功能檢查，必要時(shí)加做支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)以評(píng)估氣道高反應(yīng)性變化。肺功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)010302針對(duì)過(guò)敏性鼻炎、胃食管反流等共病進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，并制定聯(lián)合治療方案以降低哮喘復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。合并癥篩查04復(fù)發(fā)預(yù)防策略環(huán)境控制措施指導(dǎo)患者避免接觸塵螨