慢性腎病尿毒癥護理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02診斷評估03治療管理04護理干預(yù)05營養(yǎng)與生活管理06隨訪與教育01疾病概述01疾病概述PART定義與流行病學(xué)特征010203慢性腎病尿毒癥定義指慢性腎臟病進展至終末期（GFR<15ml/min），腎臟功能嚴重衰竭，導(dǎo)致代謝廢物蓄積、水電解質(zhì)紊亂及全身多系統(tǒng)損害的臨床綜合征。需依賴透析或腎移植維持生命。全球流行病學(xué)全球患病率約0.1%-0.2%，年增長率8%-10%。糖尿病腎病（45%）和高血壓腎?。?7%）為主要原發(fā)病因，發(fā)達國家透析患者年死亡率達15%-20%。中國疾病負擔我國患病率約0.03%，但知曉率不足10%。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源匱乏導(dǎo)致就診延遲，需透析患者中僅30%能獲得規(guī)范治療，存在顯著地域差異。病因與病理機制原發(fā)性腎小球疾病包括IgA腎病、膜性腎病等，通過免疫復(fù)合物沉積、補體激活等機制導(dǎo)致進行性腎小球硬化，占病因的20%-30%。代謝性疾病相關(guān)長期未控制的糖尿病引發(fā)腎小球高濾過、基底膜增厚；高血壓導(dǎo)致腎小動脈玻璃樣變，兩者共同構(gòu)成終末期腎病的主要病因（占比超60%）。繼發(fā)性損傷機制尿毒癥毒素（如尿素、胍類、酚類）蓄積引發(fā)氧化應(yīng)激和微炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致心血管鈣化、貧血、神經(jīng)病變等多系統(tǒng)損害，形成惡性循環(huán)。水電解質(zhì)紊亂期（CKD3-4期）表現(xiàn)為夜尿增多、輕度貧血、代謝性酸中毒，eGFR30-59ml/min，血肌酐133-442μmol/L，可出現(xiàn)不寧腿綜合征等早期神經(jīng)癥狀。尿毒癥前期（CKD5期非透析）出現(xiàn)嚴重食欲減退、皮膚瘙癢、出血傾向，eGFR<15ml/min，血肌酐>707μmol/L，常合并高鉀血癥、肺水腫等急癥風(fēng)險。終末期尿毒癥綜合征涵蓋心血管系統(tǒng)（心包炎、心力衰竭）、血液系統(tǒng)（重度貧血、血小板功能障礙）、神經(jīng)系統(tǒng)（尿毒癥腦病、周圍神經(jīng)病變）等多器官衰竭表現(xiàn)，需立即啟動腎臟替代治療。臨床表現(xiàn)與分期02診斷評估PART實驗室檢查方法通過測定血液中肌酐和尿素氮水平評估腎臟濾過功能，數(shù)值升高提示腎功能受損程度加重。血清肌酐與尿素氮檢測通過24小時尿蛋白定量分析腎臟漏出蛋白情況，尿沉渣鏡檢可發(fā)現(xiàn)管型、紅細胞等異常成分。尿蛋白定量與尿沉渣檢查檢測血鉀、血鈉、血鈣及血磷等指標，評估尿毒癥患者是否存在電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。電解質(zhì)與酸堿平衡分析010302采用CKD-EPI或MDRD公式估算GFR，為慢性腎病分期提供核心依據(jù)。腎小球濾過率（GFR）計算04影像學(xué)診斷標準觀察腎臟大小、皮質(zhì)厚度及結(jié)構(gòu)異常，晚期尿毒癥患者常表現(xiàn)為腎臟萎縮和皮質(zhì)變薄。腎臟超聲檢查用于鑒別腎實質(zhì)病變、尿路梗阻或血管異常，增強掃描需謹慎評估造影劑腎毒性風(fēng)險。針對疑似腎動脈狹窄或血栓形成的患者，需結(jié)合臨床選擇數(shù)字減影血管造影（DSA）技術(shù)。CT或MRI增強掃描通過同位素標記物追蹤腎臟血流灌注及排泄功能，定量分析分腎功能。放射性核素腎動態(tài)顯像01020403血管造影檢查長期未控制的高血壓和糖尿病是慢性腎病進展至尿毒癥的主要危險因素，需定期監(jiān)測靶器官損害。篩查患者是否長期使用非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素等腎毒性藥物。針對家族性多囊腎、Alport綜合征等遺傳性腎病，需結(jié)合基因檢測明確診斷。尿毒癥患者需評估左心室肥厚、動脈硬化等心血管病變風(fēng)險，完善心電圖和心臟超聲檢查。風(fēng)險因素篩查高血壓與糖尿病病史藥物性腎損傷評估遺傳性疾病排查心血管并發(fā)癥篩查03治療管理PART藥物治療方案降壓藥物控制針對尿毒癥患者常見的高血壓癥狀，需采用鈣通道阻滯劑、ACEI/ARB類藥物進行血壓調(diào)控，同時監(jiān)測電解質(zhì)平衡以避免高鉀血癥風(fēng)險。01貧血糾正治療通過補充重組人促紅細胞生成素（EPO）和鐵劑改善腎性貧血，定期檢測血紅蛋白水平以調(diào)整用藥劑量。磷結(jié)合劑使用限制高磷飲食并配合碳酸鈣、司維拉姆等磷結(jié)合劑，降低血磷水平，預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。酸堿平衡調(diào)節(jié)口服碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，維持血液pH值在正常范圍，減少并發(fā)癥發(fā)生。020304血液透析技術(shù)腹膜透析方案通過體外循環(huán)設(shè)備清除血液中的代謝廢物和多余水分，每周需進行3次治療，每次持續(xù)4小時，需建立動靜脈瘺或中心靜脈導(dǎo)管通路。利用腹膜作為半透膜進行透析，包括持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）和自動化腹膜透析（APD），適合居家操作但需嚴格預(yù)防腹膜炎。透析技術(shù)與選擇透析模式選擇依據(jù)根據(jù)患者殘余腎功能、心血管狀態(tài)、生活自理能力及醫(yī)療資源條件綜合評估，制定個體化透析方案。并發(fā)癥管理策略透析中需監(jiān)測低血壓、肌肉痙攣、失衡綜合征等急性反應(yīng)，長期需關(guān)注腎性骨病和心血管事件風(fēng)險。腎移植評估流程供受體匹配檢測包括ABO血型相容性、HLA配型、群體反應(yīng)性抗體（PRA）篩查，評估免疫排斥風(fēng)險及術(shù)后用藥方案。術(shù)前全面評估涵蓋心肺功能、感染性疾?。ㄈ缫腋巍⒔Y(jié)核）、惡性腫瘤篩查及心理狀態(tài)評價，確?；颊吣褪苁中g(shù)。術(shù)后免疫抑制治療采用三聯(lián)方案（他克莫司+霉酚酸酯+糖皮質(zhì)激素）預(yù)防排斥反應(yīng)，定期監(jiān)測血藥濃度調(diào)整劑量。長期隨訪管理術(shù)后需終身隨訪腎功能、藥物副作用及并發(fā)癥（如感染、糖尿病、腫瘤），優(yōu)化移植腎存活率。04護理干預(yù)PART癥狀控制技巧通過限制鈉鹽攝入、監(jiān)測每日體重變化及使用利尿劑等手段，有效控制體液潴留，減輕患者四肢及面部水腫癥狀。水腫管理調(diào)整飲食為少量多餐，避免高脂、高蛋白食物，配合止吐藥物，同時評估電解質(zhì)平衡以防脫水或代謝紊亂。惡心嘔吐干預(yù)定期使用溫和無刺激的保濕劑清潔皮膚，避免抓撓，必要時遵醫(yī)囑使用抗組胺藥物或紫外線療法緩解頑固性瘙癢。皮膚瘙癢緩解010302制定個性化活動計劃，結(jié)合貧血糾正（如EPO治療）和營養(yǎng)支持，逐步提升患者體能狀態(tài)。疲乏改善策略04加強導(dǎo)管護理、口腔衛(wèi)生及疫苗接種（如流感疫苗），減少因免疫力低下引發(fā)的呼吸道、泌尿道感染。感染風(fēng)險防控通過限制磷攝入、使用磷結(jié)合劑及補充活性維生素D，維持鈣磷代謝平衡，預(yù)防病理性骨折。礦物質(zhì)骨病管理01020304嚴格控制血壓、血脂及血糖水平，定期監(jiān)測心電圖和心臟功能，避免液體負荷過重導(dǎo)致心力衰竭。心血管事件預(yù)防定期評估患者四肢感覺異?；蚣×ο陆登闆r，及時調(diào)整透析方案以清除中分子毒素。神經(jīng)病變監(jiān)測并發(fā)癥預(yù)防措施心理與社會支持焦慮抑郁疏導(dǎo)引入心理咨詢或認知行為療法，幫助患者接受疾病現(xiàn)實，建立積極治療信念，減少負面情緒影響。家屬教育計劃指導(dǎo)家屬掌握基礎(chǔ)護理技能（如血壓測量、飲食調(diào)配），同時提供情感支持以緩解照護壓力。社會資源鏈接協(xié)助患者申請醫(yī)療補助或加入病友互助組織，減輕經(jīng)濟負擔并增強社會歸屬感。長期適應(yīng)訓(xùn)練通過模擬透析生活場景、制定漸進式康復(fù)目標，提升患者對治療方案的依從性和生活自理能力。05營養(yǎng)與生活管理PART飲食限制原則低蛋白飲食控制鈉鹽與脂肪限制低磷低鉀飲食管理嚴格控制每日蛋白質(zhì)攝入量，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉等，減少非必需氨基酸攝入以減輕腎臟負擔。需根據(jù)患者腎功能分期調(diào)整蛋白質(zhì)總量，避免營養(yǎng)不良或代謝廢物蓄積。限制高磷食物如乳制品、堅果及加工食品的攝入，避免高鉀蔬果如香蕉、菠菜等，防止血磷升高引發(fā)骨病或血鉀過高導(dǎo)致心律失常。建議通過烹飪方式（如焯水）降低食物中鉀含量。每日鈉鹽攝入需低于3g，避免腌制食品及高鹽調(diào)味品，減少水腫和高血壓風(fēng)險；同時限制飽和脂肪攝入，選擇植物油替代動物油，預(yù)防心血管并發(fā)癥。水分攝入控制每日液體量精準計算根據(jù)患者尿量、水腫程度及透析頻率制定個性化飲水計劃，通常以“前一日尿量+500ml”為基準，避免過量飲水導(dǎo)致心力衰竭或透析間期體重增長過快。水分攝入技巧使用小容量杯子分次飲水，通過咀嚼無糖口香糖或含冰塊緩解口渴感，優(yōu)先選擇含水量低的水果（如蘋果）替代高水分水果（如西瓜）。監(jiān)測指標與調(diào)整定期評估患者體重變化、血壓及肺部濕啰音，結(jié)合血清鈉水平動態(tài)調(diào)整水分攝入方案，確保體液平衡。推薦每周3-5次低強度運動如步行、太極拳，每次20-30分鐘，改善心肺功能并緩解肌肉萎縮，避免劇烈運動引發(fā)橫紋肌溶解加重腎損傷。運動與休息指導(dǎo)適度有氧運動在專業(yè)指導(dǎo)下進行輕量器械訓(xùn)練或彈力帶練習(xí)，每周2次，每次15分鐘，維持肌肉量；結(jié)合伸展運動預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，提升生活質(zhì)量。阻力訓(xùn)練與柔韌性練習(xí)保證每日7-8小時高質(zhì)量睡眠，午間休息不超過30分鐘，避免晝夜顛倒；透析后需充分臥床休息4-6小時，減少低血壓及穿刺部位出血風(fēng)險。休息與睡眠管理06隨訪與教育PART監(jiān)測指標與頻率定期檢查血紅蛋白、鐵代謝指標及血清白蛋白，指導(dǎo)促紅細胞生成素及營養(yǎng)支持治療。貧血與營養(yǎng)狀態(tài)每日監(jiān)測血壓變化，結(jié)合體重記錄評估體液潴留情況，調(diào)整利尿劑或透析超濾量。血壓與容量管理密切監(jiān)測血鉀、血鈉、血鈣、血磷及碳酸氫鹽水平，預(yù)防高鉀血癥、低鈣血癥等危及生命的并發(fā)癥。電解質(zhì)與酸堿平衡定期檢測血肌酐、尿素氮、估算腎小球濾過率（eGFR）等指標，評估腎功能惡化程度及透析充分性。腎功能指標監(jiān)測患者教育內(nèi)容疾病認知與自我管理詳細講解尿毒癥的病理機制、常見癥狀及并發(fā)癥，強調(diào)嚴格遵醫(yī)囑用藥的重要性。02040301透析治療配合解釋血液透析或腹膜透析的操作流程、注意事項及可能的不良反應(yīng)，提高治療依從性。飲食控制原則指導(dǎo)低鹽、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，限制高鉀食物攝入，制定個性化食譜以兼顧營養(yǎng)與病情需求。癥狀識別與應(yīng)急處理培訓(xùn)患者識別水腫、呼吸困難、心律失常等急癥表現(xiàn)，掌握緊急就醫(yī)指征及自救措施。居家環(huán)境調(diào)整確保居住環(huán)境清