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文檔簡介
工傷的賠償調解協議書甲方（用人單位）：法定代表人：地址：乙方（受害人/家屬）：身份證號：地址：鑒于甲方與乙方在工傷事故賠償一事上存在爭議，為維護雙方的合法權益，保障當事人的基本生活，經雙方友好協商，自愿達成以下調解協議：一、事故概述1.1事故發(fā)生時間：____年__月__日1.2事故發(fā)生地點：______1.3受傷人員：______1.4事故原因：______1.5事故性質：經認定為工傷事故。二、賠償項目及標準2.1醫(yī)療費用甲方同意承擔乙方因工傷導致的全部醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、手術費、住院費、康復費、藥品費等。具體費用以乙方提供的醫(yī)療發(fā)票為準。2.2誤工費甲方同意按照乙方因工傷導致的實際誤工時間，按以下標準支付誤工費：（1）實際誤工天數：____天（2）日誤工費：____元（3）合計誤工費：____元2.3護理費甲方同意按照乙方因工傷導致的實際護理需求，按以下標準支付護理費：（1）實際護理天數：____天（2）日護理費：____元（3）合計護理費：____元2.4傷殘賠償根據乙方工傷的傷殘等級，甲方同意支付以下傷殘賠償金：（1）傷殘等級：____級（2）傷殘賠償金：____元2.5殘疾輔助器具費如乙方因工傷需要安裝殘疾輔助器具，甲方同意承擔全部費用，具體費用以乙方提供的發(fā)票為準。2.6撫恤金如乙方因工傷不幸去世，甲方同意按照國家相關規(guī)定，向乙方家屬支付撫恤金，金額為：____元。2.7賠償總額甲方同意支付乙方上述賠償項目合計金額為：____元（大寫：____元整）。三、賠償方式3.1甲方應在調解協議簽訂之日起7個工作日內，一次性支付乙方賠償金。3.2甲方支付賠償金后，乙方應積極配合甲方辦理相關手續(xù)，包括但不限于工傷保險理賠、醫(yī)療費用報銷等。3.3乙方收款后，應出具收款收據，并承諾放棄對甲方的其他索賠權利。四、雙方承諾4.1雙方在調解過程中，遵循公平、公正、自愿的原則，不存在任何強迫、欺詐等違法行為。4.2雙方在調解協議簽訂后，應嚴格遵守協議內容，不得反悔。4.3雙方同意，如因履行調解協議發(fā)生爭議，應通過友好協商解決；協商不成的，可向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他5.1本調解協議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。5.2本調解協議書自雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方（用人單位）：乙方（受害人/家屬）：（蓋章）（簽字）法定代表人：身份證號：日期：日期：附件：
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