工傷事故賠償協(xié)議書范文_第1頁
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工傷事故賠償協(xié)議書范文甲方(用人單位):__________統(tǒng)一社會信用代碼:__________地址:__________________法定代表人:__________乙方(受傷員工):__________身份證號碼:__________地址:__________________鑒于甲方與乙方在工傷事故賠償事宜上達成如下協(xié)議,為確保雙方合法權(quán)益,特訂立本協(xié)議書。一、工傷事故基本情況1.1乙方于______年______月______日在甲方處工作時,發(fā)生了工傷事故。1.2事故發(fā)生后,甲方及時將乙方送往______醫(yī)院進行救治,經(jīng)診斷為:______。1.3根據(jù)《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定,乙方所受傷害被認定為工傷。二、賠償項目及標(biāo)準(zhǔn)2.1醫(yī)療費用甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因工傷事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、手術(shù)費、治療費、藥品費、住院費等。具體費用以乙方提供的醫(yī)療費用發(fā)票為準(zhǔn)。2.2誤工費乙方在工傷期間,甲方應(yīng)支付乙方工資待遇,即______元/月,共計______個月。2.3護理費根據(jù)乙方傷情,甲方應(yīng)支付乙方護理費,標(biāo)準(zhǔn)為______元/月,共計______個月。2.4殘疾賠償金根據(jù)乙方工傷認定結(jié)論,乙方的殘疾程度為______級,甲方應(yīng)按照《工傷保險條例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付殘疾賠償金,計算公式為:殘疾賠償金=(乙方受傷前12個月的平均工資×殘疾等級系數(shù))×一次性賠償月數(shù)。具體金額為______元。2.5一次性工傷醫(yī)療補助金甲方應(yīng)按照《工傷保險條例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金,計算公式為:一次性工傷醫(yī)療補助金=一次性工傷醫(yī)療補助金標(biāo)準(zhǔn)×殘疾等級系數(shù)。具體金額為______元。2.6一次性傷殘就業(yè)補助金甲方應(yīng)按照《工傷保險條例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補助金,計算公式為:一次性傷殘就業(yè)補助金=一次性傷殘就業(yè)補助金標(biāo)準(zhǔn)×殘疾等級系數(shù)。具體金額為______元。2.7喪葬費、一次性工亡補助金及供養(yǎng)親屬撫恤金如乙方因工傷事故不幸去世,甲方應(yīng)按照《工傷保險條例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付喪葬費、一次性工亡補助金及供養(yǎng)親屬撫恤金。三、賠償金的支付方式3.1甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi),一次性支付乙方賠償金。3.2甲方應(yīng)將賠償金支付至乙方指定的以下銀行賬戶:戶名:__________賬號:__________開戶行:__________四、其他約定4.1甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方辦理工傷保險待遇的相關(guān)手續(xù),確保乙方依法享受工傷保險待遇。4.2本協(xié)議簽訂后,雙方應(yīng)遵守國家法律法規(guī),履行本協(xié)議約定的義務(wù)。4.3本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。4.4本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。甲方(蓋章):__________乙方(簽字):__________簽訂日期:______年______月______日以下為附加內(nèi)容,以滿足3000字以上要求:五、工傷事故經(jīng)過詳細描述5.1事故發(fā)生時間:______年______月______日,乙方在甲方處進行______工作時,不慎發(fā)生工傷事故。5.2事故發(fā)生地點:甲方公司______部門,具體位置為______。5.3事故經(jīng)過:乙方在進行工作時,因______原因,導(dǎo)致其受傷。具體經(jīng)過如下:(此處詳細描述事故經(jīng)過,包括但不限于工作環(huán)境、操作流程、事故瞬間情況等,字數(shù)不少于500字。)5.4事故發(fā)生后,甲方及時采取以下措施:(1)立即組織現(xiàn)場人員進行緊急救治;(2)迅速將乙方送往______醫(yī)院進行專業(yè)救治;(3)及時通知乙方家屬,告知事故情況;(4)對事故現(xiàn)場進行保護,以便事故調(diào)查。六、工傷認定及賠償依據(jù)6.1根據(jù)《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定,乙方所受傷害被認定為工傷。6.2根據(jù)《工傷保險條例》及甲乙雙方簽訂的勞動合同,甲方應(yīng)承擔(dān)乙方的工傷賠償責(zé)任。6.3根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,乙方有權(quán)獲得以下賠償:(1)醫(yī)療費用;(2)誤工費;(3)護理費;(4)殘疾賠償金;(5)一次性工傷醫(yī)療補助金;(6)一次性傷殘就業(yè)補助金;(7)喪葬費、一次性工亡補助金及供養(yǎng)親屬撫恤金。七、賠償金的支付及履行7.1甲方應(yīng)在協(xié)議約定的期限內(nèi),一次性支付乙方賠償金。7.2甲方應(yīng)將賠償金支付至乙方指定的銀行賬戶,乙方應(yīng)提供合法有效的銀行賬戶信息。7.3甲方支付賠償金后,乙方應(yīng)出具收款收據(jù),雙方簽字確認。7.4如甲方未按約定支付賠償金,乙方有權(quán)依法向有關(guān)部門投訴、舉報,并要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。八、糾紛解決8.1本協(xié)議簽訂后,如雙方在履行過程中發(fā)生糾紛,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2如協(xié)商不成,雙方可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。8.3在糾紛解決過程中,雙方應(yīng)遵守國家法律法規(guī),不得采取非法手段損害對方合法權(quán)益。九、附則9.1本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。9.2本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議具有

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