青光眼防治服務(wù)協(xié)議甲方（服務(wù)提供方）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（服務(wù)接受方）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方患有青光眼或存在青光眼風(fēng)險(xiǎn)，有接受專業(yè)防治服務(wù)的需求，甲方具備提供青光眼防治相關(guān)服務(wù)的專業(yè)能力和資質(zhì)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，就甲方為乙方提供青光眼防治服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：服務(wù)內(nèi)容1.眼部檢查-甲方為乙方提供定期全面的眼部檢查，包括但不限于眼壓測量、眼底檢查、視野檢查、房角鏡檢查等，以準(zhǔn)確評估乙方眼部狀況，檢查頻率為[具體頻率，如每季度一次]。每次檢查后，甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的書面檢查報(bào)告。-在進(jìn)行各項(xiàng)檢查前，甲方應(yīng)向乙方充分說明檢查的目的、方法、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等信息，確保乙方充分理解并同意后方可進(jìn)行檢查。2.診斷與治療方案制定-根據(jù)眼部檢查結(jié)果，甲方專業(yè)醫(yī)生為乙方進(jìn)行青光眼的診斷。如確診為青光眼，將為乙方制定個(gè)性化的治療方案，治療方案應(yīng)包括治療方法、用藥建議、治療周期等詳細(xì)內(nèi)容。-治療方案制定后，甲方醫(yī)生應(yīng)與乙方進(jìn)行充分溝通，向乙方解釋治療方案的原理、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的副作用及風(fēng)險(xiǎn)等信息，乙方在理解并同意后方可實(shí)施治療方案。3.治療服務(wù)-按照治療方案，甲方為乙方提供相應(yīng)的治療服務(wù)，包括但不限于藥物治療指導(dǎo)（如正確的用藥方法、時(shí)間、劑量等）、必要的手術(shù)治療（如符合手術(shù)指征）等。-若進(jìn)行手術(shù)治療，甲方應(yīng)確保手術(shù)醫(yī)生具備相應(yīng)的資質(zhì)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在手術(shù)前，甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的手術(shù)告知書，明確手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、成功率、術(shù)后注意事項(xiàng)等信息，并取得乙方或其法定代理人的書面同意。4.病情監(jiān)測與跟蹤-在治療期間及治療后，甲方定期對乙方的病情進(jìn)行監(jiān)測和跟蹤，及時(shí)了解治療效果和病情變化情況。監(jiān)測和跟蹤方式包括電話隨訪、門診復(fù)診等，具體時(shí)間安排由雙方協(xié)商確定。-如乙方在病情監(jiān)測和跟蹤期間出現(xiàn)病情變化或身體不適等情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方，甲方應(yīng)根據(jù)乙方反饋的情況，為乙方提供進(jìn)一步的診斷和治療建議。服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用-乙方應(yīng)向甲方支付的青光眼防治服務(wù)總費(fèi)用為人民幣______元（大寫：______元整）。該費(fèi)用包含眼部檢查、診斷、治療方案制定、治療服務(wù)、病情監(jiān)測與跟蹤等各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用，但不包括乙方因治療需要購買的藥品、醫(yī)療器械等費(fèi)用。-如在服務(wù)過程中，因乙方病情變化需要增加額外的檢查、治療項(xiàng)目，或因乙方自身原因?qū)е轮委煼桨刚{(diào)整，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方另行支付，具體費(fèi)用由雙方根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定。2.支付方式-乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付服務(wù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫：______元整）。-剩余服務(wù)費(fèi)用人民幣______元（大寫：______元整），乙方應(yīng)在甲方完成所有服務(wù)項(xiàng)目且乙方對服務(wù)結(jié)果無異議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給甲方。-乙方應(yīng)將服務(wù)費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶：-開戶銀行：____________________-賬戶名稱：____________________-賬號：____________________雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)-權(quán)利-按照本協(xié)議約定向乙方收取服務(wù)費(fèi)用。-在為乙方提供服務(wù)過程中，有權(quán)要求乙方配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療等工作。-義務(wù)-甲方應(yīng)具備提供青光眼防治服務(wù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)人員，確保服務(wù)的質(zhì)量和安全性。-嚴(yán)格按照相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程為乙方提供服務(wù)，保護(hù)乙方的隱私和個(gè)人信息安全。-向乙方提供準(zhǔn)確、詳細(xì)的檢查報(bào)告、診斷結(jié)果和治療方案等信息，并解答乙方的疑問。-如因甲方原因?qū)е乱曳皆诜?wù)過程中受到損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方權(quán)利與義務(wù)-權(quán)利-有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供高質(zhì)量的青光眼防治服務(wù)。-對甲方提供的服務(wù)有知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，有權(quán)了解服務(wù)過程、治療方案等相關(guān)信息，并對服務(wù)質(zhì)量提出意見和建議。-義務(wù)-向甲方如實(shí)提供個(gè)人健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，配合甲方進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療等工作。-按照本協(xié)議約定按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。-遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度和服務(wù)流程，如因乙方自身原因?qū)е路?wù)無法正常進(jìn)行或造成不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。保密條款1.雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任-若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供服務(wù)，或因甲方過錯(cuò)導(dǎo)致乙方病情延誤、加重等不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，退還乙方已支付的服務(wù)費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。如乙方因此遭受其他損失，甲方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。-若甲方違反保密條款的約定，向第三方披露或使用乙方的保密信息，甲方應(yīng)向乙方支付違約金人民幣______元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責(zé)任-若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已完成服務(wù)項(xiàng)目對應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用及違約金。-若乙方違反保密條款的約定，向第三方披露或使用甲方的保密信息，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣______元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。-若乙方不配合甲方進(jìn)行檢查、治療等工作，導(dǎo)致服務(wù)無法正常進(jìn)行或影響治療效果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更-本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.協(xié)議解除-在履行本協(xié)議過程中，若一方出現(xiàn)嚴(yán)重違反本協(xié)議約定的行為，另一方有權(quán)提前解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。-因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方可協(xié)商解除本協(xié)議，且互不承擔(dān)違約責(zé)任。爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為自服務(wù)開始之日起至服務(wù)結(jié)束后[X]個(gè)月止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份