心源性卒中治療中國專家共識（2022）解讀心源性卒中概述01心源性卒中的定義與特點

心源性卒中的定義心源性栓塞性卒中（CES）是指來自心臟和主動脈弓的栓子通過循環(huán)導(dǎo)致腦動脈栓塞，引起相應(yīng)腦功能障礙的臨床綜合征。

與其他缺血性卒中的差異與其他病因所致的缺血性卒中相比，CES病因更復(fù)雜、病情程度相對更重、預(yù)后更差、復(fù)發(fā)率更高。心源性卒中的病因與流行病學(xué)

主要病因與危險因素CES多存在明確的心臟疾病或危險因素，其中由心房顫動（AF）所致者約占70%。

防治現(xiàn)狀近年來對CES（如卒中高危AF）的防治雖有所進(jìn)步，但仍存在對其認(rèn)識不足、治療策略差異大等問題。

共識制定背景鑒于國內(nèi)外尚無全面統(tǒng)一的CES治療方案（尤其是急性期），共識制定組以國內(nèi)外近年來的臨床研究為依據(jù)，結(jié)合我國實際制訂本專家共識，以規(guī)范CES治療，提高臨床救治水平。急性期治療02一般治療原則核心治療原則遵循“時間就是大腦”原則，需在到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)完成腦CT等基本評估并開始治療，盡量縮短進(jìn)院至溶栓治療時間（DNT）?；A(chǔ)生命支持措施參照《中國急性缺血性卒中診治指南（2018）》，監(jiān)測并維持心臟與呼吸道功能，同時控制體溫、血糖水平等（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。特殊人群心功能評估推薦密切觀察患者心功能和血壓變化，對伴初始血壓低或正常者，應(yīng)考慮心源性卒中可能，推薦盡早進(jìn)行超聲心動圖、長程心臟監(jiān)護(hù)等檢查（無等級基于共識的聲明）。加拿大回顧性研究顯示，血壓正常（≤130mmHg）者患心源性卒中的概率增加2.62倍（95%CI：1.46~4.72）。靜脈溶栓治療

01治療時間窗與理論基礎(chǔ)基于缺血半暗帶理論，在腦缺血超早期（治療時間窗內(nèi)）通過血流再灌注逆轉(zhuǎn)損傷區(qū)。迄今針對心源性卒中靜脈溶栓療效數(shù)據(jù)多為觀察性或小樣本研究。

02療效與安全性研究證據(jù)意大利回顧性研究顯示，心源性栓塞組接受rt-PA治療后癥狀改善（P<0.012）和癥狀消退（P<0.0572）更顯著，尤見于伴卵圓孔未閉者，兩組死亡率無差異。SITS-EAST注冊研究表明，心源性卒中組與動脈粥樣硬化性血栓性卒中組相比，sICH發(fā)生率更低（OR=0.61，95%CI：0.40~0.93），臨床預(yù)后更優(yōu)（OR=0.77，95%CI：0.67~0.87，P<0.001）。靜脈溶栓治療

特殊情況處理推薦意見（1）多數(shù)時間窗內(nèi)患者，排除禁忌證后可考慮靜脈溶栓，流程參照《中國急性缺血性卒中診治指南（2018）》。（2）服用華法林且INR≤1.7時，靜脈溶栓不增加sICH或死亡風(fēng)險（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。（3）使用新型口服抗凝劑者，除非明確48h內(nèi)未服用且凝血指標(biāo)正常，否則避免溶栓；服用達(dá)比加群者可在給予拮抗劑依達(dá)賽珠單抗后考慮溶栓（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。（4）感染性心內(nèi)膜炎患者應(yīng)避免靜脈溶栓（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。血管內(nèi)介入治療一線治療方法與再灌注效果血管內(nèi)機(jī)械取栓（MT）是一線血管內(nèi)治療方法。德國回顧性注冊研究（n=2589）顯示，心源性卒中患者接受MT的再灌注成功率（85.6%vs81.0%，P=0.002）和完全再灌注率（45.7%vs38.1%，P<0.001）均顯著高于非心源性卒中患者。橋接與直接取栓策略推薦多數(shù)情況下推薦采取靜脈溶栓-血管內(nèi)MT橋接治療模式，也可視情形（如有靜脈溶栓禁忌時）直接MT（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。MT主要針對距最后正常時間6~16小時或6~24小時的前循環(huán)大血管（頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1~2段）閉塞患者，治療目標(biāo)是達(dá)到mTICI2b/3級再灌注（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。其他介入治療方法地位動脈溶栓、血管成形術(shù)及支架置入術(shù)對急性心源性卒中的療效尚不明確，后二者或可作為介入取栓失敗的補(bǔ)救治療（無等級基于共識的聲明）?？寡“搴涂鼓委熆寡“逅幬飸?yīng)用推薦口服抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）應(yīng)在溶栓24小時后開始選擇性使用，使用前應(yīng)復(fù)查頭顱CT（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。替羅非班或可作為不符合靜脈溶栓者的替代治療，或酌情聯(lián)合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療（弱推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)），波蘭研究顯示其可降低腦疝和去骨瓣減壓術(shù)發(fā)生率，與住院死亡率降低顯著相關(guān)（校正后OR=0.16，95%CI：0.03~0.81，P校正后=0.027）。抗凝治療啟動時機(jī)考量基于心源性卒中出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險，即便患者存在抗凝指征（如房顫、瓣膜?。委焼踊蛑貑r間應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、急性期梗死灶大小、出血風(fēng)險高低，于發(fā)病數(shù)天甚至數(shù)周后開始（無等級基于共識的聲明）。多中心真實世界隊列研究顯示，發(fā)病4~14天內(nèi)啟動抗凝與>14天相比，缺血事件風(fēng)險無顯著差異（OR=0.76，95%CI：0.36~1.62，P=0.482）。抗血小板和抗凝治療

抗凝藥物選擇建議應(yīng)充分考慮新型口服抗凝劑（NOACs）較華法林起效快、安全性高的特點。四項隨機(jī)對照試驗（RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE、ENGAGEAF-TIMI48）表明，NOACs在降低房顫患者卒中或系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險方面不劣于華法林，且顱內(nèi)出血不良反應(yīng)安全性更高（無等級基于共識的聲明）。他汀類藥物治療治療時機(jī)推薦

他汀類藥物可在心源性卒中發(fā)病72小時內(nèi)啟動治療，或酌情聯(lián)合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

韓國回顧性研究（n=6124）發(fā)現(xiàn)，急性期使用他汀類藥物或可減少主要血管事件、血管性死亡等發(fā)生風(fēng)險。另一項韓國單中心注冊研究（含413例心源性栓塞患者）顯示，靜脈溶栓或血管內(nèi)治療后早期（發(fā)病≤72小時）應(yīng)用他汀類藥物，在改善mRS（調(diào)整后OR=1.52，95%CI：1.13~2.03）和減少癥狀性出血轉(zhuǎn)化（調(diào)整后OR=0.44，95%CI：0.24~0.83）方面均可使患者獲益。預(yù)防不同病因所致卒中復(fù)發(fā)的治療03心房顫動相關(guān)心源性卒中01非瓣膜性房顫抗凝方案華法林（INR2.0-3.0）與新型口服抗凝劑（NOACs）均可用于預(yù)防，亞洲人群中NOACs在減少卒中及降低出血風(fēng)險方面更優(yōu)。四項隨機(jī)對照試驗（RE-LY、ROCKET-AF等）證實NOACs不劣于華法林，且顱內(nèi)出血風(fēng)險更低。02瓣膜性房顫抗凝方案中重度二尖瓣狹窄者應(yīng)長期華法林抗凝，不推薦使用NOACs（尤其是達(dá)比加群）。03左心耳封堵術(shù)適用情況介入性左心耳封堵術(shù)（WATCHMAN封堵器）可考慮用于伴有非瓣膜性房顫的高危卒中患者，有長期口服抗凝劑禁忌；外科房顫消融應(yīng)用于同時接受心臟手術(shù)者。04抗凝啟動時間及SAMe-TT2R2評分低出血風(fēng)險者在發(fā)病2-14天內(nèi)啟動抗凝，高出血風(fēng)險者延至14天后。SAMe-TT2R2評分0-2分提示華法林反應(yīng)良好（TTR>65%），≥3分宜換用NOACs。心力衰竭相關(guān)心源性卒中

華法林與抗血小板藥物療效對比四項隨機(jī)臨床試驗比較顯示，華法林可降低心衰患者卒中風(fēng)險，但作用被主要出血風(fēng)險增加抵消；氯吡格雷既不優(yōu)于華法林，亦不優(yōu)于阿司匹林。

伴房顫的心衰患者NOACs應(yīng)用伴房顫的心衰患者中，單次和高劑量NOACs應(yīng)用的療效和安全性較好，與無心衰組比較，NOACs同樣有效且顱內(nèi)出血發(fā)生少。

抗栓治療推薦意見在控制心衰基礎(chǔ)上，可視情形給予抗血小板或抗凝治療；對于同時合并AF者，推薦首選單次服用且高劑量的NOACs。急性冠脈綜合征相關(guān)心源性卒中

危險因素控制積極控制高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、代謝綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停、吸煙和缺乏身體運(yùn)動等危險因素。

PCI術(shù)后抗栓方案低劑量利伐沙班（15mg，每日1次）+P2Y12抑制劑或極低劑量利伐沙班（2.5mg，每日2次）+DAPT標(biāo)準(zhǔn)治療的臨床顯著出血率低于華法林+DAPT標(biāo)準(zhǔn)治療組；雙聯(lián)療法（達(dá)比加群+氯吡格雷或替格瑞洛）出血風(fēng)險低于三聯(lián)療法，預(yù)防血栓栓塞事件風(fēng)險不劣于三聯(lián)療法。

藥物選擇及注意事項可選用利伐沙班替代華法林，替格瑞洛代替氯吡格雷，但需注意觀察替格瑞洛所致的出血風(fēng)險。卵圓孔未閉相關(guān)心源性卒中治療方案爭議目前對于PFO相關(guān)CES的治療方案尚未明確，以往研究顯示經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵聯(lián)合抗血小板治療在卒中二級預(yù)防中優(yōu)于單用抗血小板治療，但存在術(shù)后AF頻率增加等問題。PFO封堵術(shù)適用人群適用于伴有高危PFO（房間隔膨出瘤、高活動性、原發(fā)隔與繼發(fā)隔間距≥2mm等）的年輕患者；首次栓塞事件后使用抗血小板藥物或充分抗凝治療后仍復(fù)發(fā)栓塞者；不限于單根腦深穿支動脈病變的缺血性卒中患者。封堵器選擇及術(shù)后抗栓封堵時建議使用Amplatzer雙盤封堵器，術(shù)后采取長期抗血小板或抗凝治療。感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)心源性卒中抗生素治療重要性

抗生素治療可降低栓塞并發(fā)癥的死亡率和發(fā)病率，接受1周抗菌治療后卒中發(fā)生率顯著下降，與瓣膜或病原體種類無關(guān)?？顾ㄖ委煬F(xiàn)狀及爭議

抗栓治療高等級研究證據(jù)較少，抗凝治療帶來的出血風(fēng)險結(jié)果不一，目前對于啟動和維持抗凝治療以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)尚不明確。心臟手術(shù)時機(jī)推薦

無癥狀腦栓塞或TIA患者，存在手術(shù)指征時應(yīng)及時手術(shù)；缺血性卒中并非手術(shù)禁忌證，建議早期手術(shù)（除非預(yù)后很差）；出血性卒中應(yīng)推遲至少1個月后手術(shù)；嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀且血流動力學(xué)穩(wěn)定者，應(yīng)推遲手術(shù)至少4周或待癥狀改善。顱內(nèi)感染性動脈瘤處理

顱內(nèi)感染性動脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)先利用神經(jīng)外科手術(shù)或血管內(nèi)治療處理動脈瘤。風(fēng)濕性心臟病相關(guān)心源性卒中

風(fēng)濕性心臟病特點主要累及二尖瓣（少數(shù)為主動脈瓣），是二尖瓣狹窄首位病因，系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險高，常并發(fā)AF。

抗凝治療方案有風(fēng)濕性二尖瓣疾病和AF的CES患者，推薦長期抗凝治療，包括華法林、NOACs（中重度二尖瓣狹窄者除外）；在足量華法林治療基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合阿司匹林治療。人工心臟瓣膜相關(guān)心源性卒中

機(jī)械瓣膜抗凝方案機(jī)械瓣膜需終身抗凝治療，華法林療效和安全性優(yōu)于達(dá)比加群。主動脈機(jī)械瓣INR目標(biāo)值為2.5（范圍2.0-3.0），有栓塞危險因素時上調(diào)至3.0（范圍2.5-3.5）；二尖瓣機(jī)械瓣INR目標(biāo)值為3.0（范圍2.5-3.5）。

生物瓣膜抗栓方案生物瓣膜推薦長期使用阿司匹林；曾發(fā)生缺血性卒中的生物瓣置換患者，給予3-6個月華法林（INR2.0-3.0），隨后長期口服低劑量阿司匹林（75-100mg/d）。

抗血小板藥物應(yīng)用曾發(fā)生缺血性卒中的機(jī)械瓣置換患者，如出血風(fēng)險不高，可添加低劑量阿司匹林（75-100mg/d）治療。擴(kuò)張型心肌病相關(guān)心源性卒中抗凝治療爭議預(yù)防心肌病所致卒中是否使用抗凝藥物取決于有無房性心律失常，對呈竇性心律的心肌病是否抗凝仍有爭議。有附壁血栓及CES并發(fā)癥患者抗凝方案應(yīng)長期抗凝治療，口服華法林至少3個月（INR1.8-2.5），或使用NOACs（如達(dá)比加群、利伐沙班等）。竇性心律患者個體化治療竇性心律、左室射血分?jǐn)?shù)≤35%但無左房或左室血栓證據(jù)的缺血性卒中患者，采用華法林、NOACs還是抗血小板治療應(yīng)視情形個體化，同時注意觀察出血風(fēng)險。心臟黏液瘤相關(guān)心源性卒中

01治療以手術(shù)切除為主腫瘤一旦診斷明確，建議盡早行心臟手術(shù)切除，尤其是合并TIA或視網(wǎng)膜缺血而無急性缺血性卒中者。

02抗凝或抗血小板治療作用抗凝或抗血小板治療不能替代心臟手術(shù)，應(yīng)將其橋接至手術(shù)的間隔盡可能縮短。主動脈粥樣硬化相關(guān)心源性卒中

抗栓治療二級預(yù)防數(shù)據(jù)抗血小板和抗凝治療者復(fù)發(fā)事件相似；ARCH試驗顯示，卒中、心肌梗死等發(fā)生率在DAPT組為7.6%，華法林組為11.3%（P=0.2），華法林組血管性死亡更多。

治療推薦意見控制動脈粥樣硬化危險因素，給予強(qiáng)化他汀調(diào)脂至LDL-C<700mg/L（1.8mmol/L）和抗血小板治療?？祻?fù)治療04康復(fù)治療的原則與時機(jī)

全面評估與多學(xué)科協(xié)作卒中急性期患者入住綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或卒中單元后，應(yīng)立即給予全面的身體狀況評估，成立由多學(xué)科組成的卒中康復(fù)治療小組。

早期康復(fù)啟動時機(jī)在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，對輕到中度神經(jīng)功能障礙的缺血性卒中患者可在發(fā)病后24小時后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，具體活動如坐、站、走等，參照《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》開展。共識總結(jié)與展望05共識主要內(nèi)容總結(jié)

心源性卒中定義與特點心源性卒中是指來自心臟和主動脈弓的栓子通過循環(huán)導(dǎo)致腦動脈栓塞引起相應(yīng)腦功能障礙的臨床綜合征，與其他病因所致的缺血性卒中相比，其病因更復(fù)雜、病情程度相對更重、預(yù)后更差、復(fù)發(fā)率更高。

急性期治療核心要點遵循“時間就是大腦”原則，治療時間窗內(nèi)推薦靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療，予以抗血小板或抗凝、他汀治療，密切觀察患者心功能和血壓變化，以挽救缺血半暗帶，減少神經(jīng)功能殘疾。

不同病因復(fù)發(fā)預(yù)防策略針對心房顫動、心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎等不同病因，采取相應(yīng)治療措施，包括藥物（如新型口服抗凝藥）、外科（如左心耳封堵術(shù)）和介入治療（如卵圓孔封堵術(shù)），預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。

康復(fù)治療原則病情穩(wěn)定后盡早開始康復(fù)治療，輕到中度神經(jīng)功能障礙患者可在發(fā)病24小時后進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期訓(xùn)練，參照《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》。臨床實踐中的挑戰(zhàn)與建議當(dāng)前治療面臨的主要問題存在對心源性卒中認(rèn)識不足、治療策略差異大等問題，如抗凝治療啟動或重啟時間不明確，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對新型口服抗凝藥使用不規(guī)范，部分醫(yī)生對介入治療適應(yīng)癥把握不準(zhǔn)確。加強(qiáng)共識推廣與應(yīng)用通過學(xué)術(shù)會議、專題培訓(xùn)等多種形式，向臨床醫(yī)生普及共識內(nèi)容，提高對心源性卒中規(guī)范化治療的認(rèn)知，推動共識在各級醫(yī)院的落地實施，確保治療措施的統(tǒng)一與規(guī)范。注重個體化治療方案制定根據(jù)患者具體情況，如病因、病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險、合并癥等，制定個體化治療方案。例如，心房顫動患者需結(jié)合CHA?DS?-VASc評分和HAS-BLED評分選擇抗凝藥物及啟動時間。未來研究方向

抗凝治療時機(jī)相關(guān)研究深入探索心源性卒中后抗凝治療啟動或重啟的最佳時間，尤其是針對不同梗死灶大小、出血風(fēng)險等級患者的個體化抗凝時機(jī)，明確早期抗凝的獲益與風(fēng)險平衡。

感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)時機(jī)研究針對感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)卒中患者，開展心臟手術(shù)時機(jī)的臨床研究，確定卒中后手術(shù)的最佳間隔時間，以降低術(shù)后神經(jīng)功能惡化風(fēng)險，改善患者預(yù)后。

新型治療技術(shù)與藥物研發(fā)研發(fā)更安全有效的新型抗凝藥物、抗血小板藥物，探索新型介入治療技術(shù)（如改良左心耳封堵器、新型卵圓孔封堵裝置）在預(yù)防心源性卒中復(fù)發(fā)中的應(yīng)用，開展大規(guī)模臨床試驗驗證其療效與安全性。

病因?qū)W診斷與風(fēng)險預(yù)測模型研究加強(qiáng)心源性卒中病因?qū)W診斷方法的研究，開發(fā)更精準(zhǔn)的風(fēng)險預(yù)測模型，結(jié)合影像學(xué)、生物標(biāo)志物等多維度指標(biāo)，提高心源性卒中的早期識別與風(fēng)險評估能力，為個體化治療提供依據(jù)。推薦等級和證據(jù)水平解讀06推薦等級分類及含義強(qiáng)推薦（不同證據(jù)質(zhì)量）強(qiáng)推薦在各類證據(jù)質(zhì)量下（高、中、低、極低）均表示獲益明顯超過風(fēng)險和負(fù)擔(dān)，適用于多數(shù)情況下的大部分患者。高質(zhì)量證據(jù)時對估算效果信心高，進(jìn)一步研究不太可能改變信心；低質(zhì)量證據(jù)時信心有限，高質(zhì)量研究可能改變估算結(jié)果。弱推薦（不同證據(jù)質(zhì)量）弱推薦在高質(zhì)量證據(jù)時獲益與風(fēng)險負(fù)擔(dān)平衡，最佳方案可能取決于環(huán)境等因素；低/極低質(zhì)量證據(jù)時獲益、風(fēng)險和負(fù)擔(dān)估計不確定，其他替代治療可能同樣合理，進(jìn)一步研究可能改變估算效果信心。無等級基于共識的聲明因證據(jù)缺乏導(dǎo)致不確定，但專家意見認(rèn)為獲益超過風(fēng)險和負(fù)擔(dān)（或反之），未來研究很可能對估算效果信心產(chǎn)生重要影響且可能改變估算。證據(jù)水平分級及應(yīng)用

證據(jù)水平判斷依據(jù)高質(zhì)量證據(jù)：非常確信真實效果與估算效果接近；中等質(zhì)量：對估算效果有一定信心，真實效果可能接近或不同；低質(zhì)量：信心有限，真實效果可能實質(zhì)上不同；極低質(zhì)量：信心很小，真實效果很可能實質(zhì)上不同。

證據(jù)水平對推薦可靠性的影響高質(zhì)量證據(jù)支持的推薦意見可靠性高，如強(qiáng)推薦（高質(zhì)量）可信度強(qiáng)；低質(zhì)量證據(jù)支持的推薦可靠性較低，如弱推薦（低質(zhì)量）需謹(jǐn)慎應(yīng)用，其估算效果可能與真實效果差異較大。

證據(jù)水平在臨床決策中的應(yīng)用臨床決策中，優(yōu)先參考高質(zhì)量證據(jù)支持的推薦意見，如強(qiáng)推薦（高質(zhì)量）可常規(guī)應(yīng)用；低質(zhì)量證據(jù)推薦需結(jié)合患者具體情況個體化評估，如弱推薦（低質(zhì)量）需充分權(quán)衡利弊，考慮患者價值觀和臨床環(huán)境。典型病例分析07心房顫動致心源性卒中病例

病例概況與診