髕骨植骨術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，28歲，因“左膝部外傷后疼痛、活動受限1年余，加重1個月”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認吸煙、飲酒史，未婚，從事舞蹈教學工作，日?；顒恿枯^大。入院時神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)狀況中等，體重52kg，身高162-，體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓118/75mmHg。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于2024年1月在舞蹈訓練時不慎摔倒，左膝部著地，當即感左膝疼痛劇烈，伴活動受限，無法站立行走。送至當?shù)蒯t(yī)院就診，行X線檢查提示“左髕骨粉碎性骨折”，給予手法復(fù)位、石膏外固定治療。固定6周后拆除石膏，逐漸開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，但左膝仍持續(xù)存在隱痛，活動時疼痛加重，尤其在蹲起、上下樓梯時明顯。近1個月來，患者自覺左膝疼痛加劇，行走時出現(xiàn)“打軟腿”現(xiàn)象，為求進一步治療來我院就診。門診行左膝關(guān)節(jié)CT檢查提示：左髕骨骨折術(shù)后，骨折線模糊，髕骨內(nèi)側(cè)緣可見約1.2-×0.8-骨缺損區(qū)，骨密度降低；MRI檢查提示：左髕骨骨缺損處骨髓水腫，髕gu關(guān)節(jié)軟骨輕度磨損，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液。門診以“左髕骨骨折術(shù)后骨不連伴骨缺損”收入我科。（三）既往史、個人史及家族史既往史：無高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；無肝炎、結(jié)核等傳染病史；無輸血史；預(yù)防接種史隨當?shù)?。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無粉塵、毒物接觸史，無吸煙、飲酒史，規(guī)律作息，飲食均衡。家族史：父母及兄弟姐妹均體健，無遺傳性疾病及傳染性疾病史。（四）身體評估專科檢查：左膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，髕骨內(nèi)側(cè)緣可觸及壓痛，未觸及骨擦感，髕骨活動度受限，膝關(guān)節(jié)主動屈曲約90°，被動屈曲約110°，主動伸直正常，側(cè)方應(yīng)力試驗（-），抽屜試驗（-），麥氏征（-），浮髕試驗（-）。雙下肢感覺、血運正常，足背動脈搏動良好，各足趾活動自如。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35s；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍；傳染病四項（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┚鶠殛幮?。左膝關(guān)節(jié)X線片（2025年3月10日）：左髕骨形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)側(cè)緣可見骨質(zhì)缺損，骨折線模糊，關(guān)節(jié)間隙尚可。左膝關(guān)節(jié)CT（2025年3月10日）：左髕骨骨折術(shù)后改變，內(nèi)側(cè)緣骨缺損區(qū)大小約1.2-×0.8-×0.6-，邊緣骨質(zhì)硬化，周圍可見少量骨痂形成。左膝關(guān)節(jié)MRI（2025年3月10日）：左髕骨骨缺損處骨髓信號異常，T2WI呈高信號，提示骨髓水腫；髕gu關(guān)節(jié)軟骨表面毛糙，*局部變??；膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量長T1長T2信號影，提示關(guān)節(jié)積液。（五）心理社會評估患者因長期膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，影響其舞蹈教學工作，擔心術(shù)后恢復(fù)情況及能否重返工作崗位，表現(xiàn)出焦慮情緒。患者對疾病相關(guān)知識了解較少，對手術(shù)過程及術(shù)后護理存在擔憂。家庭支持系統(tǒng)良好，父母及男友均表示會積極配合治療與護理。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛與髕骨骨缺損、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；2.肢體活動障礙與疼痛、手術(shù)制動有關(guān)；3.焦慮與擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)；4.知識缺乏缺乏髕骨植骨術(shù)術(shù)前準備、術(shù)后護理及功能鍛煉相關(guān)知識；5.有感染的風險與手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作有關(guān)；6.有深靜脈血栓形成的風險與術(shù)后臥床、肢體活動減少有關(guān)；7.有皮膚完整性受損的風險與術(shù)后長期臥床、*局部受壓有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（術(shù)后1-7天）：患者疼痛評分控制在3分以下；掌握正確的體位擺放方法；焦慮情緒緩解，能積極配合治療護理；了解術(shù)前準備及術(shù)后護理要點；手術(shù)切口無紅腫、滲液，體溫正常；雙下肢無腫脹、疼痛，D-二聚體在正常范圍；皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。2.中期目標（術(shù)后8-30天）：患者膝關(guān)節(jié)活動度逐漸改善，主動屈曲達到120°，伸直正常；能獨立完成床上翻身、坐起及下床活動；掌握術(shù)后功能鍛煉方法并堅持執(zhí)行；無感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。3.長期目標（術(shù)后1-3個月）：患者膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能完成蹲起、上下樓梯等日?；顒?；重返工作崗位，恢復(fù)正常生活。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.心理護理針對患者的焦慮情緒，責任護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴求。向患者詳細介紹髕骨植骨術(shù)的手術(shù)原理、過程、成功率及術(shù)后恢復(fù)情況，展示同類手術(shù)成功案例的圖片及視頻資料，增強患者對手術(shù)的信心。與患者家屬溝通，鼓勵家屬多給予患者心理支持和安慰，營造輕松愉快的氛圍。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等放松技巧緩解焦慮，每天評估患者焦慮程度，直至患者焦慮情緒明顯緩解。2.術(shù)前準備（1）完善各項檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、傳染病四項、心電圖、胸部X線片等術(shù)前檢查，確保檢查結(jié)果及時回報并告知醫(yī)生。對于異常指標，配合醫(yī)生進行相應(yīng)處理。（2）皮膚準備：術(shù)前1天為患者進行左膝部及供骨區(qū)（髂骨）皮膚準備，先用肥皂水清潔皮膚，再用溫水沖洗干凈，然后用碘伏消毒皮膚，范圍包括左膝關(guān)節(jié)周圍15-及髂骨區(qū)周圍10-，消毒后用無菌敷料覆蓋。指導(dǎo)患者術(shù)前晚洗澡，更換清潔病號服。（3）胃腸道準備：術(shù)前12小時禁食，6小時禁飲，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術(shù)前晚給予患者復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散口服行腸道準備，確保腸道清潔。（4）藥物準備：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予患者頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注預(yù)防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。（5）物品準備：準備好術(shù)后所需的氣墊床、下肢墊、彈性繃帶、鎮(zhèn)痛泵、引流袋等物品，確保物品性能良好。（6）功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)前指導(dǎo)患者進行g(shù)u四頭肌等長收縮、直腿抬高及踝關(guān)節(jié)屈伸訓練，教會患者正確的訓練方法和力度，為術(shù)后功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。每天x患者訓練2-3次，每次15-20分鐘。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測患者術(shù)后返回病房，立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，連續(xù)監(jiān)測6小時，待生命體征平穩(wěn)后改為每2小時監(jiān)測1次，24小時后改為每4小時監(jiān)測1次。密切觀察患者意識狀態(tài)，有無頭暈、惡心、嘔吐等不適癥狀。若出現(xiàn)體溫升高（超過38.5℃）、血壓下降、脈搏加快等異常情況，及時報告醫(yī)生并配合處理。2.傷口及引流管護理（1）傷口護理：觀察手術(shù)切口有無紅腫、滲血、滲液，敷料是否干燥整潔。術(shù)后24小時內(nèi)密切觀察切口滲血情況，若滲血較多，及時更換敷料并加壓包扎。保持切口周圍皮膚清潔干燥，避免沾水。遵醫(yī)囑術(shù)后每天用碘伏消毒切口周圍皮膚，更換無菌敷料。（2）引流管護理：患者術(shù)后留置左膝關(guān)節(jié)腔引流管1根，妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時擠壓引流管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后24小時內(nèi)引流液為暗紅色血性液體，量約100-150ml；術(shù)后48小時內(nèi)引流液逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，量逐漸減少至50ml以下。準確記錄24小時引流液量，若引流液量突然增多或顏色異常，及時報告醫(yī)生。術(shù)后48小時遵醫(yī)囑拔除引流管，拔管后觀察切口有無滲液。3.疼痛管理采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，每4小時評估1次。術(shù)后給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）鎮(zhèn)痛，藥物為舒芬太尼50μg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵，告知患者若疼痛評分超過3分，可自行按壓鎮(zhèn)痛泵追加藥物劑量。同時，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如抬高患肢、*局部冷敷（術(shù)后48小時內(nèi)）、聽音樂、分散注意力等。若患者疼痛仍無法緩解，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg肌內(nèi)注射。通過有效的疼痛管理，患者術(shù)后疼痛評分均控制在3分以下。4.體位護理術(shù)后指導(dǎo)患者取平臥位，抬高左下肢，墊軟枕于小腿下方，使膝關(guān)節(jié)處于輕度屈曲位（約15-30°），促進靜脈回流，減輕腫脹。避免膝關(guān)節(jié)過度屈曲或伸直，防止植骨塊移位。定時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次，翻身時保持患肢中立位，避免牽拉。告知患者臥床期間可適當活動踝關(guān)節(jié)，進行踝泵運動，促進血液循環(huán)。5.功能鍛煉指導(dǎo)（1）術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者進行g(shù)u四頭肌等長收縮訓練，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，用力收縮gu四頭肌，使髕骨上移，保持5-10秒，放松2-3秒，每次訓練10-15分鐘，每天3-4次。同時進行踝關(guān)節(jié)屈伸訓練，踝關(guān)節(jié)盡量背伸、跖屈，每個動作保持3-5秒，每次訓練10分鐘，每天3-4次。（2）術(shù)后4-7天：在gu四頭肌等長收縮訓練的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進行直腿抬高訓練，患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高患肢至離床面30°左右，保持5-10秒，緩慢放下，每次訓練10-15分鐘，每天3-4次。逐漸增加訓練強度和時間。（3）術(shù)后8-14天：患者可坐于床邊，進行膝關(guān)節(jié)被動屈伸訓練，由護士協(xié)助患者緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，角度逐漸增加，每天增加5-10°，直至膝關(guān)節(jié)屈曲達到90°。同時進行主動屈伸訓練，患者主動屈曲、伸直膝關(guān)節(jié)，每次訓練15-20分鐘，每天3-4次。（4）術(shù)后15-30天：指導(dǎo)患者進行站立及行走訓練，患者扶助行器站立，逐漸過渡到獨立站立，站立穩(wěn)定后開始行走訓練，行走時保持患肢負重逐漸增加，避免過度負重。同時進行蹲起訓練，從半蹲開始，逐漸增加蹲起幅度，每次訓練15-20分鐘，每天2-3次。（5）術(shù)后1-3個月：指導(dǎo)患者進行膝關(guān)節(jié)功能強化訓練，如上下樓梯、爬坡、跳躍等訓練，逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常功能。訓練過程中密切觀察患者膝關(guān)節(jié)有無疼痛、腫脹等不適，根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整訓練計劃。6.并發(fā)癥預(yù)防與護理（1）感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作，保持切口清潔干燥，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。觀察患者體溫、切口情況及血常規(guī)變化，若出現(xiàn)體溫升高、切口紅腫熱痛、滲液增多等感染跡象，及時報告醫(yī)生并配合處理。（2）深靜脈血栓形成預(yù)防：鼓勵患者早期進行功能鍛煉，如踝泵運動、gu四頭肌收縮訓練等。術(shù)后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每天1次，連續(xù)使用7天。觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及足背動脈搏動情況，每周復(fù)查D-二聚體。若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛明顯，及時行下肢血管超聲檢查，排除深靜脈血栓形成。（3）皮膚完整性受損預(yù)防：給予患者使用氣墊床，定時翻身，每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持床單位清潔、干燥、平整，避免異物刺激。觀察患者皮膚情況，尤其是骶尾部、足跟等骨隆突部位，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損，及時采取相應(yīng)護理措施。7.飲食護理術(shù)后給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，促進切口愈合和身體恢復(fù)。指導(dǎo)患者多飲水，每天飲水量不少于2000ml，預(yù)防便秘。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，防止引起胃腸道不適。8.心理護理術(shù)后密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，患者可能因術(shù)后疼痛、活動受限而出現(xiàn)煩躁、焦慮等情緒。責任護士及時與患者溝通，了解其心理需求，給予心理支持和安慰。向患者介紹術(shù)后恢復(fù)情況，鼓勵患者積極配合功能鍛煉，告知患者只要堅持訓練，膝關(guān)節(jié)功能會逐漸恢復(fù)。與患者家屬溝通，讓家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和鼓勵，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患者的焦慮情緒，采取了溝通交流、案例分享、放松技巧指導(dǎo)等多種心理護理措施，并聯(lián)合家屬給予支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。2.系統(tǒng)化功能鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者術(shù)后不同階段的恢復(fù)情況，制定了詳細的功能鍛煉計劃，由責任護士親自指導(dǎo)和x，確?；颊哒莆照_的訓練方法和強度，促進了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。3.全面的并發(fā)癥預(yù)防：對感染、深靜脈血栓形成、皮膚完整性受損等常見并發(fā)癥采取了有效的預(yù)防措施，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。（二）護理不足1.功能鍛煉指導(dǎo)的細節(jié)有待加強：在術(shù)后早期功能鍛煉過程中，雖然指導(dǎo)了患者進行g(shù)u四頭肌等長收縮和直腿抬高訓練，但對于訓練的力度和頻率的個體化調(diào)整不夠精細，部分患者在訓練過程中出現(xiàn)肌肉疲勞。2.疼痛評估的頻次可適當調(diào)整：術(shù)后雖然每4小時評估1次疼痛，但在患者使用鎮(zhèn)痛泵追加藥物后，未及時增加疼痛評估頻次，可能導(dǎo)致對疼痛緩解情況的判斷不夠及時。3.患者出院后的延續(xù)性護理不足：患者出院時雖然給予了出院指導(dǎo)，但缺乏出院后的隨訪和跟蹤，無法及時了解患者在家中的功能鍛煉情況和恢復(fù)x，不能給予及時的指導(dǎo)和調(diào)整。（三）改進措施1.細化功能鍛煉指導(dǎo)：在制定功能鍛煉計劃時，根據(jù)患者的年齡、體重、身體狀況等因素，制定更加個體化的訓練方案，明確訓練的力度、頻率和時間。在訓練過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，及時調(diào)整訓練計劃，避免出現(xiàn)肌肉疲勞或過