先天性短下肢的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒張某，女，5歲3個月，因“發(fā)現(xiàn)雙下肢不等長5年，行走步態(tài)異常1年”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生時Apgar評分10分，出生體重3.2kg。其母孕期無特殊用藥史、感染史及接觸有害物質(zhì)史，家族中無類似疾病史?；純杭韧w健，無手術史、外傷史及過敏史，按國家計劃免疫程序完成預防接種。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒出生后家長即發(fā)現(xiàn)雙下肢長度存在差異，當時未予重視。隨著患兒生長發(fā)育，雙下肢不等長逐漸明顯，1年前患兒開始獨立行走后出現(xiàn)明顯步態(tài)異常，表現(xiàn)為跛行，向右側(cè)傾斜，行走時易疲勞，不能長時間站立及行走。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“先天性右下肢短縮畸形”收入院。患兒自發(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重增長符合同齡兒童標準。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，體重18kg，身高108-。神志清楚，精神活潑，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟已閉，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動度正常。?？茩z查：雙下肢外觀不對稱，右側(cè)下肢較左側(cè)短縮。采用皮尺測量（髂前上棘至內(nèi)踝尖）：左側(cè)下肢長度為68-，右側(cè)下肢長度為62-，雙下肢長度差6-。右側(cè)大腿周徑（髕骨上緣10-處）為22-，左側(cè)為24-；右側(cè)小腿周徑（髕骨下緣10-處）為18-，左側(cè)為20-。右側(cè)髖關節(jié)活動度：屈曲110°，后伸15°，內(nèi)收20°，外展30°，內(nèi)旋30°，外旋40°；左側(cè)髖關節(jié)活動度：屈曲120°，后伸20°，內(nèi)收25°，外展40°，內(nèi)旋35°，外旋45°。右側(cè)膝關節(jié)屈曲130°，伸直0°；左側(cè)膝關節(jié)屈曲135°，伸直0°。雙踝關節(jié)活動度基本正常。右側(cè)下肢肌力4級，左側(cè)下肢肌力5級，肌張力均正常。雙側(cè)膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出?；純盒凶邥r呈明顯跛行步態(tài)，右側(cè)足尖著地，身體向右側(cè)傾斜以代償短縮。（四）輔助檢查1.雙下肢X線片（2025年3月10日）：右側(cè)gu骨較左側(cè)短縮約3.5-，右側(cè)脛骨較左側(cè)短縮約2.5-，雙下肢骨骼結(jié)構完整，未見明顯骨質(zhì)破壞、骨折及脫位征象，骨骺線存在，右側(cè)髖關節(jié)髖臼發(fā)育基本正常，沈通氏線連續(xù)。2.雙下肢CT平掃+三維重建（2025年3月11日）：進一步明確右側(cè)gu骨長度為28.2-，左側(cè)為31.7-；右側(cè)脛骨長度為22.1-，左側(cè)為24.6-。右側(cè)下肢骨骼形態(tài)正常，無先天性骨骼發(fā)育異常，關節(jié)間隙正常，周圍軟組織未見明顯異常。3.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例58%，淋巴細胞比例37%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L，各項指標均在正常范圍。4.血生化檢查（2025年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，間接膽紅素6.4μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白25g/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷）均正常。5.凝血功能檢查（2025年3月10日）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L，均正常。6.心電圖（2025年3月10日）：竇性心律，心率90次/分，心電圖大致正常。7.胸部X線片（2025年3月10日）：雙肺紋理清晰，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。二、護理計劃與目標（一）護理問題評估1.軀體活動障礙：與雙下肢不等長導致步態(tài)異常、肢體肌力稍弱有關。2.有皮膚完整性受損的風險：與患兒行走時右側(cè)足尖著地、*局部皮膚受壓及摩擦增加有關。3.營養(yǎng)失調(diào)的風險（低于機體需要量）：與術后禁食、創(chuàng)傷應激及康復期能量消耗增加有關。4.焦慮/恐懼：與患兒對醫(yī)院環(huán)境陌生、害怕手術及治療操作有關；家長因擔心患兒手術效果及預后而產(chǎn)生焦慮。5.知識缺乏：家長缺乏先天性短下肢的疾病知識、手術相關知識及術后康復護理知識。6.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、侵入性操作及術后傷口護理不當有關。7.疼痛：與手術創(chuàng)傷、術后傷口刺激及康復鍛煉有關。（二）護理目標1.生理維度：患兒術前肢體活動能力得到維持，術后傷口愈合良好，無感染、皮膚破損等并發(fā)癥；雙下肢長度差異縮小，術后6個月雙下肢長度差控制在2-以內(nèi)；肢體肌力恢復至5級，步態(tài)明顯改善。2.心理維度：患兒住院期間焦慮/恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療及護理操作；家長焦慮情緒減輕，對疾病及治療有正確的認識，能主動參與患兒的護理與康復。3.社會功能維度：患兒康復后能正常參與同齡兒童的游戲及活動，日常生活能力不受限；家長掌握先天性短下肢的疾病知識、術后康復護理方法及并發(fā)癥預防措施。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.心理護理：患兒入院后，責任護士主動與患兒溝通交流，通過玩玩具、講故事等方式建立良好的護患關系，減輕患兒對陌生環(huán)境的恐懼。向患兒及家長介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、護士及醫(yī)院的規(guī)章制度，告知手術的目的、方法、過程及安全性，展示同類疾病患兒術后康復的案例，增強患兒及家長的信心。針對家長的焦慮情緒，耐心解答其疑問，提供心理支持，鼓勵家長表達內(nèi)心的感受，給予針對性的疏導。2.體位與活動護理：指導患兒臥床休息時保持舒適體位，避免長時間站立或行走，以減輕下肢疲勞。根據(jù)患兒的體力情況，鼓勵其進行適當?shù)幕顒?，如在床上進行下肢肌肉收縮鍛煉、踝關節(jié)屈伸鍛煉等，以維持肢體肌力。協(xié)助患兒日?；顒?，如進食、如廁等，防止跌倒受傷。3.皮膚準備：術前1天為患兒進行全身清潔，重點清潔右側(cè)下肢皮膚，尤其是手術區(qū)域（右側(cè)gu骨下段及脛骨上段）。剃除手術區(qū)域的毛發(fā)，用肥皂水清洗后再用溫水擦拭干凈，最后用聚維酮碘溶液消毒手術區(qū)域皮膚，并用無菌敷料覆蓋。告知患兒及家長術前皮膚準備的重要性，避免患兒抓撓手術區(qū)域皮膚。4.飲食護理：術前指導患兒進食高熱量、高蛋白、高維生素的易消化食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，以增強機體抵抗力。術前8小時禁食、4小時禁飲，防止術中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。5.術前準備：協(xié)助患兒完成各項術前檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸部X線片等，確保檢查結(jié)果正常，無手術禁忌證。術前晚遵醫(yī)囑給予患兒鎮(zhèn)靜催眠藥物（如苯巴比妥鈉），保證患兒充足的睡眠。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予患兒抗生素預防感染，并準備好術中所需的物品。（二）術后護理1.病情觀察：患兒術后返回病房，安置在監(jiān)護病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧（氧流量2L/min）。密切觀察患兒的意識、面色、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）變化，每30分鐘測量1次，平穩(wěn)后改為每1小時測量1次。觀察患兒傷口敷料有無滲血、滲液，滲血、滲液的顏色、量及性質(zhì)，若發(fā)現(xiàn)敷料滲濕及時更換。觀察患兒雙下肢的血液循環(huán)情況，包括皮膚溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，每小時觸摸足背動脈搏動1次，確保血液循環(huán)良好。2.傷口護理：保持傷口敷料清潔干燥，避免污染。遵醫(yī)囑定期更換傷口敷料，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作技術。觀察傷口愈合情況，有無紅腫、熱痛等感染征象，若發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。指導患兒及家長避免患兒抓撓傷口，防止傷口裂開。3.疼痛管理：評估患兒術后疼痛程度，采用FLACC疼痛評分法（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability），每2小時評估1次。若患兒疼痛評分≥4分，及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬混懸液（5-10mg/kg）口服或?qū)σ阴０被铀ǎ?0-15mg/kg）直腸給藥。同時，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如分散患兒注意力（講故事、玩玩具、看動畫片等）、輕輕撫摸患兒等，減輕患兒的疼痛感受。4.體位護理：術后6小時內(nèi)患兒取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時后可協(xié)助患兒翻身，每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免牽拉傷口及下肢。保持患肢于中立位，避免過度屈曲、伸展或內(nèi)收外展，可在患肢下方墊軟枕，抬高患肢15-30°，以促進靜脈回流，減輕腫脹。5.飲食護理：術后6小時患兒無惡心、嘔吐等不適癥狀時，可給予少量溫開水。若無不適，逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯等）、半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條等），最后過渡到普通飲食。指導患兒進食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如雞肉湯、魚湯、雞蛋羹、新鮮蔬菜和水果等，以促進傷口愈合和身體恢復。避免進食辛辣、油膩、刺激性食物，防止引起胃腸道不適。6.并發(fā)癥預防與護理：（1）感染：嚴格執(zhí)行無菌操作技術，遵醫(yī)囑按時給予抗生素治療。保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期開窗通風，每日空氣消毒2次。觀察患兒體溫變化，若體溫超過38.5℃，及時給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷等）或藥物降溫，并查明原因。（2）深靜脈血栓形成：鼓勵患兒早期進行下肢肌肉收縮鍛煉，如踝關節(jié)屈伸、gu四頭肌收縮等，每小時鍛煉10-15分鐘。觀察患兒下肢有無腫脹、疼痛加劇等癥狀，若發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行處理。（3）皮膚壓瘡：保持患兒皮膚清潔干燥，定期翻身，避免*局部皮膚長時間受壓。在患兒骨隆突處（如骶尾部、足跟部等）墊軟枕或氣墊，減輕*局部壓力。（三）康復期護理1.功能鍛煉指導：根據(jù)患兒的恢復情況，制定個性化的康復鍛煉計劃，循序漸進地進行功能鍛煉。（1）術后1-2周：主要進行床上功能鍛煉，如踝關節(jié)屈伸鍛煉（每個動作保持5秒，每次10-15分鐘，每日3-4次）、gu四頭肌收縮鍛煉（收縮后保持5-10秒，放松2-3秒，每次15-20分鐘，每日3-4次）、膝關節(jié)被動屈伸鍛煉（由護士或家長協(xié)助進行，逐漸增加屈曲角度，每次10-15分鐘，每日2-3次）。（2）術后2-4周：患兒傷口愈合良好，可逐漸下床活動，先在床邊站立，適應后再進行行走鍛煉。行走時可借助助行器或家長攙扶，逐漸增加行走時間和距離。同時，繼續(xù)進行下肢肌肉力量鍛煉和關節(jié)活動度鍛煉。（3）術后4-8周：逐漸脫離助行器，獨立行走。加強下肢平衡功能鍛煉，如單腿站立、踮腳尖等。指導患兒進行日?；顒佑柧?，如上下樓梯、蹲起等，提高患兒的日常生活能力。2.支具護理：若患兒術后需要佩戴下肢支具，指導家長正確佩戴支具的方法、時間及注意事項。佩戴前檢查支具是否合適，有無破損，支具與皮膚接觸部位有無受壓。佩戴后觀察患兒皮膚情況，避免出現(xiàn)皮膚壓傷或摩擦損傷。定期調(diào)整支具的松緊度，以適應患兒的生長發(fā)育。3.心理干預：在康復期，患兒可能會因為康復過程緩慢或出現(xiàn)疼痛等不適而產(chǎn)生煩躁情緒。責任護士及時與患兒溝通，鼓勵患兒堅持康復鍛煉，肯定其每一點進步，增強患兒的自信心。同時，與家長保持密切聯(lián)系，了解家長的心理狀態(tài)，給予心理支持，共同幫助患兒順利度過康復期。4.家庭支持與指導：向家長詳細講解患兒術后康復的重要性、康復鍛煉的方法及注意事項，指導家長如何協(xié)助患兒進行康復鍛煉。告知家長患兒的飲食營養(yǎng)需求，指導家長合理安排患兒的飲食。提醒家長定期帶患兒到醫(yī)院復查，以便醫(yī)生及時了解患兒的恢復情況，調(diào)整治療方案。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患兒住院期間，經(jīng)過積極的治療與護理，術后傷口愈合良好，無感染、皮膚破損、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。術后1周復查雙下肢X線片顯示，右側(cè)下肢延長效果良好，骨骼對位對線正常。術后2周患兒可借助助行器下床行走，術后4周可獨立行走，步態(tài)較術前明顯改善。術后6個月復查，雙下肢長度差縮小至1.5-，右側(cè)下肢肌力恢復至5級，患兒能正常參與同齡兒童的游戲及活動，日常生活能力不受限。患兒及家長對治療效果及護理服務滿意度較高。（二）護理過程中存在的問題1.康復鍛煉依從性監(jiān)測不足：在康復期，患兒有時會因為鍛煉過程中出現(xiàn)疼痛或疲勞而不愿意堅持康復鍛煉，雖然責任護士進行了指導和鼓勵，但缺乏有效的監(jiān)測方法，導致部分鍛煉計劃未能按時完成。2.心理干預深度不夠：雖然對患兒及家長進行了心理護理，但主要集中在術前和術后早期，對康復期患兒可能出現(xiàn)的煩躁、焦慮等情緒關注不夠，心理干預的方法和手段較為單一。3.家長康復護理知識掌握不牢固：部分家長對患兒術后康復鍛煉的方法、支具護理的注意事項等知識掌握不夠牢固，在出院后指導患兒進行康復鍛煉時存在一定的困難。（三）改進措施與展望1.加強康復鍛煉依從性監(jiān)測：制定康復鍛煉記錄表，由家長每日記錄患兒康復鍛煉的時間、內(nèi)容及完成情況，責任護士每周進行檢查和評估。根據(jù)患兒的康復x和依從性情況，及時調(diào)整康復鍛煉計劃，采用趣味性的鍛煉方式，如將康復鍛煉融入游戲中，提高患兒的鍛煉積極性。2.深化心理干預：建立患兒心理當案，定期對患兒進行心理評估，根據(jù)評估結(jié)果采取針對性的心理干預措施。除了傳統(tǒng)的溝通交流方式外，可引入音樂療法、繪畫療法等心理干預方法，緩解患兒的不良情緒。同時，加強對家長的心理支持，定期組織家長座談會，分享護理經(jīng)驗和心得，減輕家長的心理