護士文書操作規(guī)程一、概述

護士文書操作規(guī)程是醫(yī)療機構(gòu)中規(guī)范護理記錄、確?；颊咝畔?zhǔn)確完整的重要制度。本規(guī)程旨在明確護士文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)、流程和要求，提高護理工作的質(zhì)量和效率，保障患者安全。護士應(yīng)嚴(yán)格遵守本規(guī)程，確保文書記錄的真實性、及時性和規(guī)范性。

二、文書書寫的基本要求

（一）真實性

1.文書內(nèi)容必須真實反映患者病情變化、治療措施和護理過程。

2.記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘，并與實際操作時間一致。

3.不得虛構(gòu)或編造任何記錄內(nèi)容。

（二）及時性

1.日常護理記錄應(yīng)在當(dāng)班期間完成，不得拖延。

2.特殊情況（如病情突變、搶救等）需立即記錄。

3.每日交班記錄應(yīng)在交班前完成。

（三）規(guī)范性

1.使用統(tǒng)一術(shù)語和縮寫，避免歧義。

2.字跡工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)在原記錄上劃線簽名，并注明修改內(nèi)容。

3.保持記錄整潔，不得隨意撕毀或折疊文書。

三、文書書寫的具體流程

（一）入院記錄

1.在患者入院后24小時內(nèi)完成。

2.記錄內(nèi)容包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。

3.由主診醫(yī)師和護士共同核對，確保信息準(zhǔn)確。

（二）日常護理記錄

1.每日記錄患者生命體征、用藥情況、癥狀變化及護理措施。

2.重點記錄特殊檢查或治療后的反應(yīng)。

3.每日記錄應(yīng)在當(dāng)天結(jié)束前完成。

（三）出院記錄

1.在患者出院前完成。

2.記錄內(nèi)容包括康復(fù)情況、出院指導(dǎo)、隨訪安排等。

3.由醫(yī)師和護士共同審核，確保信息完整。

（四）特殊記錄

1.搶救記錄：立即記錄搶救時間、措施及患者反應(yīng)。

2.會診記錄：記錄會診時間、內(nèi)容及建議措施。

3.靜脈輸液記錄：記錄輸液時間、藥物名稱、劑量及滴速。

四、文書管理的注意事項

（一）保存要求

1.文書應(yīng)妥善保存，紙質(zhì)版歸檔于病歷袋，電子版?zhèn)浞萦谥付ㄏ到y(tǒng)。

2.保存期限根據(jù)醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，一般不少于3年。

（二）保密原則

1.文書內(nèi)容涉及患者隱私，不得外泄。

2.僅授權(quán)醫(yī)護人員可查閱相關(guān)記錄。

（三）異常處理

1.如發(fā)現(xiàn)文書缺失或損壞，應(yīng)立即報告并補齊。

2.對記錄錯誤及時糾正并說明原因。

五、附則

1.本規(guī)程適用于醫(yī)院所有護理單元。

2.各科室可根據(jù)實際情況制定補充細則。

3.護士應(yīng)定期接受文書書寫培訓(xùn)，確保操作規(guī)范。

**一、概述**

護士文書操作規(guī)程是醫(yī)療機構(gòu)中規(guī)范護理記錄、確?；颊咝畔?zhǔn)確完整的重要制度。本規(guī)程旨在明確護士文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)、流程和要求，提高護理工作的質(zhì)量和效率，保障患者安全。護士應(yīng)嚴(yán)格遵守本規(guī)程，確保文書記錄的真實性、及時性和規(guī)范性。文書是醫(yī)護工作的縮影，也是患者病情變化和治療過程的客觀反映，其準(zhǔn)確性和完整性直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

二、文書書寫的基本要求

（一）真實性

1.文書內(nèi)容必須真實反映患者病情變化、治療措施和護理過程。記錄應(yīng)客觀描述觀察到的事實，避免主觀臆斷和情緒化表達。所有數(shù)據(jù)（如生命體征、癥狀描述、治療反應(yīng)等）必須與實際情況一致。

2.記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘，并與實際操作時間一致。例如，給藥時間應(yīng)記錄為給藥完成的精確時間，而非僅僅是“上午”或“下午”。

3.不得虛構(gòu)或編造任何記錄內(nèi)容。記錄應(yīng)基于患者的實際情況和醫(yī)護人員的觀察、操作。任何偽造文書行為都將嚴(yán)肅處理，并可能對患者造成不良后果。

（二）及時性

1.日常護理記錄應(yīng)在當(dāng)班期間完成。一般情況下的護理記錄（如生命體征監(jiān)測、病情觀察、基礎(chǔ)護理等）應(yīng)在當(dāng)日工作結(jié)束前完成歸檔。

2.特殊情況（如病情突變、搶救、劇烈疼痛、重要檢查前后等）需立即記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救過程中或搶救結(jié)束后第一時間完成，確保關(guān)鍵信息的時效性。

3.每日交班記錄應(yīng)在交班前完成。交班記錄應(yīng)包含本班次的重要病情變化、特殊處理、患者及家屬情況、下班注意事項等，確保接班護士能快速了解患者狀況。

（三）規(guī)范性

1.使用統(tǒng)一術(shù)語和縮寫，避免歧義。應(yīng)使用國家或醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮寫，如“BP”代表血壓，“HR”代表心率，“VAS”代表視覺模擬評分。自定義縮寫需經(jīng)過醫(yī)院相關(guān)部門審批。

2.字跡工整，不得涂改。記錄應(yīng)使用鋼筆或醫(yī)院規(guī)定的電子記錄系統(tǒng)，字跡清晰可辨。如確需修改，應(yīng)在原記錄上用雙橫線劃去錯誤部分，保持原記錄清晰可辨，并由記錄者在修改處簽名及注明修改日期，不得只劃不改或隨意涂鴉。

3.保持記錄整潔，不得隨意撕毀或折疊文書。紙質(zhì)文書應(yīng)平整存放于病歷袋內(nèi)，電子文書應(yīng)保存在指定系統(tǒng)內(nèi)，避免物理損壞或信息丟失。

三、文書書寫的具體流程

（一）入院記錄

1.在患者入院后規(guī)定時間內(nèi)（通常為24小時內(nèi)）完成。由負(fù)責(zé)患者護理的護士在查閱患者入院資料（如門急診記錄、檢查報告等）后，結(jié)合首次接診時的觀察，完成入院護理評估記錄。

2.記錄內(nèi)容應(yīng)全面，至少包括：

(1)患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號（隱去部分）、入院日期、床號、聯(lián)系方式等。

(2)主訴：患者入院時最主要的不適癥狀及持續(xù)時間。

(3)現(xiàn)病史：詳細描述患者本次發(fā)病的情況，包括發(fā)病時間、地點、誘因、癥狀發(fā)生和發(fā)展過程、伴隨癥狀、診療經(jīng)過等。

(4)既往史：患者過去的疾病史，包括慢性病、傳染病史、手術(shù)史、外傷史、過敏史（藥物、食物等）及其反應(yīng)。

(5)個人史與社會史：生活習(xí)慣（飲食、睡眠、吸煙飲酒等）、職業(yè)、婚姻狀況、家族史等。

(6)首次護理評估：包括生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜、疼痛評分、自理能力、心理狀態(tài)等方面的初步評估。

3.由主管護士和經(jīng)治醫(yī)師共同核對，確保信息準(zhǔn)確無誤，必要時請患者或家屬確認(rèn)關(guān)鍵信息。

（二）日常護理記錄

1.每日記錄患者生命體征、用藥情況、癥狀變化及護理措施。

(1)生命體征記錄：每日定時（如每4小時或按醫(yī)囑）測量并記錄體溫（T）、脈搏（HR）、呼吸（RR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）等，注意記錄異常波動及處理措施。

(2)用藥記錄：準(zhǔn)確記錄每日所用藥物的名稱、劑量、用法、時間、途徑（口服、注射、輸液等）及患者反應(yīng)（如是否按時服藥、有無不良反應(yīng)）。特殊藥物（如鎮(zhèn)靜劑、止痛劑）需重點記錄。

(3)癥狀與體征變化記錄：詳細描述患者主訴癥狀的改善或加重情況，以及新出現(xiàn)的癥狀或體征。例如，疼痛的性質(zhì)、部位、強度變化，呼吸困難的程度等。

(4)護理措施記錄：記錄執(zhí)行的護理操作，如傷口換藥、吸氧、霧化吸入、翻身拍背、心理疏導(dǎo)等，以及患者的反應(yīng)和效果。

2.重點記錄特殊檢查或治療后的反應(yīng)。

(1)檢查前準(zhǔn)備與術(shù)后護理：記錄檢查前告知、準(zhǔn)備工作和檢查/治療后患者的生命體征、舒適度、不良反應(yīng)等。例如，術(shù)后記錄引流液量色、傷口敷料情況、疼痛管理效果。

(2)治療過程觀察：對于持續(xù)性的治療（如靜脈輸液、心肺復(fù)蘇后監(jiān)護），需詳細記錄治療過程中的關(guān)鍵參數(shù)（如輸液速度、心律監(jiān)護結(jié)果）和患者狀態(tài)變化。

3.每日記錄應(yīng)在當(dāng)天結(jié)束前完成。一般應(yīng)在當(dāng)班護士下班前30分鐘內(nèi)完成當(dāng)日所有記錄的初步書寫，并留出時間進行核對和整理。

（三）出院記錄

1.在患者出院前完成。通常在患者病情穩(wěn)定、準(zhǔn)備出院的當(dāng)天或前一日進行。

2.記錄內(nèi)容包括：

(1)出院診斷：明確患者的主要和次要診斷。

(2)治療經(jīng)過總結(jié)：簡要回顧患者住院期間的主要治療措施和效果。

(3)康復(fù)情況：記錄患者的生命體征恢復(fù)情況、癥狀控制情況、功能恢復(fù)情況（如活動能力、自理能力）等。

(4)出院指導(dǎo)：根據(jù)患者病情和康復(fù)需求，提供詳細的康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、生活方式建議、復(fù)診時間及注意事項等。

(5)病情評估：對出院時患者病情穩(wěn)定程度進行評估。

3.由醫(yī)師和護士共同審核，確保信息完整、準(zhǔn)確，符合出院標(biāo)準(zhǔn)。如有需要，可邀請患者或家屬參與確認(rèn)關(guān)鍵指導(dǎo)內(nèi)容。

（四）特殊記錄

1.搶救記錄：立即記錄搶救時間（精確到分鐘）、參與人員、采取的措施（如心肺復(fù)蘇、藥物使用、設(shè)備應(yīng)用等）、患者反應(yīng)（如心率恢復(fù)、意識變化等）以及每一步措施的時間節(jié)點。搶救記錄要求字跡工整、重點突出、無遺漏。

2.會診記錄：記錄會診時間、會診醫(yī)師姓名、科室、會診目的、主要討論內(nèi)容、建議措施以及執(zhí)行情況。如多科會診，需分別記錄或匯總記錄。

3.靜脈輸液記錄：

(1)記錄輸液開始時間、結(jié)束時間（或預(yù)計結(jié)束時間）。

(2)記錄藥物名稱、劑量、濃度、輸液總量。

(3)記錄輸液速度（滴速/小時），并注明是否需要調(diào)節(jié)。

(4)記錄穿刺部位、靜脈通路類型（如留置針）、管路連接情況。

(5)記錄觀察要點及患者反應(yīng)，如有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、沿路疼痛、輸液不暢等。

四、文書管理的注意事項

（一）保存要求

1.文書應(yīng)妥善保存，紙質(zhì)版歸檔于病歷袋，電子版?zhèn)浞萦谥付ㄏ到y(tǒng)。

(1)紙質(zhì)文書：應(yīng)按順序整理，使用病歷夾固定，防止散亂或損壞。存放在指定位置，便于查閱。

(2)電子文書：需及時上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)完整、安全。定期進行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

2.保存期限根據(jù)醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，一般不少于3年。具體期限需參照醫(yī)院檔案管理規(guī)定。

（二）保密原則

1.文書內(nèi)容涉及患者隱私，不得外泄。所有記錄均需嚴(yán)格保密，僅授權(quán)醫(yī)護人員因工作需要方可查閱。

2.護士應(yīng)增強保密意識，不得將患者信息用于工作以外的任何場合，不得隨意談?wù)摶颊卟∏椤?/p>

（三）異常處理

1.如發(fā)現(xiàn)文書缺失或損壞，應(yīng)立即報告護士長或相關(guān)管理部門，并根據(jù)醫(yī)院流程進行補齊或復(fù)印蓋章處理。補記內(nèi)容需注明補記時間和原因，并由補記者簽名。

2.對記錄錯誤及時糾正并說明原因。如因筆誤或信息更新需要修改，按前述修改規(guī)則執(zhí)行。如記錄錯誤導(dǎo)致患者受益或受損，需記錄更正過程并上報。

五、附則

1.本規(guī)程適用于醫(yī)院所有護理單元。各科室可根據(jù)自身特點和工作流程，在不違反本規(guī)程原則的前提下，制定具體的實施細則。

2.各科室應(yīng)定期組織護士進行文書書寫培訓(xùn)，學(xué)習(xí)最新規(guī)范和要求，并進行考核，確保持續(xù)符合標(biāo)準(zhǔn)。

3.護士應(yīng)主動學(xué)習(xí)，不斷提升文書書寫能力，確保護理記錄的質(zhì)量，為患者提供更安全、高效的護理服務(wù)。

一、概述

護士文書操作規(guī)程是醫(yī)療機構(gòu)中規(guī)范護理記錄、確?；颊咝畔?zhǔn)確完整的重要制度。本規(guī)程旨在明確護士文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)、流程和要求，提高護理工作的質(zhì)量和效率，保障患者安全。護士應(yīng)嚴(yán)格遵守本規(guī)程，確保文書記錄的真實性、及時性和規(guī)范性。

二、文書書寫的基本要求

（一）真實性

1.文書內(nèi)容必須真實反映患者病情變化、治療措施和護理過程。

2.記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘，并與實際操作時間一致。

3.不得虛構(gòu)或編造任何記錄內(nèi)容。

（二）及時性

1.日常護理記錄應(yīng)在當(dāng)班期間完成，不得拖延。

2.特殊情況（如病情突變、搶救等）需立即記錄。

3.每日交班記錄應(yīng)在交班前完成。

（三）規(guī)范性

1.使用統(tǒng)一術(shù)語和縮寫，避免歧義。

2.字跡工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)在原記錄上劃線簽名，并注明修改內(nèi)容。

3.保持記錄整潔，不得隨意撕毀或折疊文書。

三、文書書寫的具體流程

（一）入院記錄

1.在患者入院后24小時內(nèi)完成。

2.記錄內(nèi)容包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。

3.由主診醫(yī)師和護士共同核對，確保信息準(zhǔn)確。

（二）日常護理記錄

1.每日記錄患者生命體征、用藥情況、癥狀變化及護理措施。

2.重點記錄特殊檢查或治療后的反應(yīng)。

3.每日記錄應(yīng)在當(dāng)天結(jié)束前完成。

（三）出院記錄

1.在患者出院前完成。

2.記錄內(nèi)容包括康復(fù)情況、出院指導(dǎo)、隨訪安排等。

3.由醫(yī)師和護士共同審核，確保信息完整。

（四）特殊記錄

1.搶救記錄：立即記錄搶救時間、措施及患者反應(yīng)。

2.會診記錄：記錄會診時間、內(nèi)容及建議措施。

3.靜脈輸液記錄：記錄輸液時間、藥物名稱、劑量及滴速。

四、文書管理的注意事項

（一）保存要求

1.文書應(yīng)妥善保存，紙質(zhì)版歸檔于病歷袋，電子版?zhèn)浞萦谥付ㄏ到y(tǒng)。

2.保存期限根據(jù)醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，一般不少于3年。

（二）保密原則

1.文書內(nèi)容涉及患者隱私，不得外泄。

2.僅授權(quán)醫(yī)護人員可查閱相關(guān)記錄。

（三）異常處理

1.如發(fā)現(xiàn)文書缺失或損壞，應(yīng)立即報告并補齊。

2.對記錄錯誤及時糾正并說明原因。

五、附則

1.本規(guī)程適用于醫(yī)院所有護理單元。

2.各科室可根據(jù)實際情況制定補充細則。

3.護士應(yīng)定期接受文書書寫培訓(xùn)，確保操作規(guī)范。

**一、概述**

護士文書操作規(guī)程是醫(yī)療機構(gòu)中規(guī)范護理記錄、確?；颊咝畔?zhǔn)確完整的重要制度。本規(guī)程旨在明確護士文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)、流程和要求，提高護理工作的質(zhì)量和效率，保障患者安全。護士應(yīng)嚴(yán)格遵守本規(guī)程，確保文書記錄的真實性、及時性和規(guī)范性。文書是醫(yī)護工作的縮影，也是患者病情變化和治療過程的客觀反映，其準(zhǔn)確性和完整性直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

二、文書書寫的基本要求

（一）真實性

1.文書內(nèi)容必須真實反映患者病情變化、治療措施和護理過程。記錄應(yīng)客觀描述觀察到的事實，避免主觀臆斷和情緒化表達。所有數(shù)據(jù)（如生命體征、癥狀描述、治療反應(yīng)等）必須與實際情況一致。

2.記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘，并與實際操作時間一致。例如，給藥時間應(yīng)記錄為給藥完成的精確時間，而非僅僅是“上午”或“下午”。

3.不得虛構(gòu)或編造任何記錄內(nèi)容。記錄應(yīng)基于患者的實際情況和醫(yī)護人員的觀察、操作。任何偽造文書行為都將嚴(yán)肅處理，并可能對患者造成不良后果。

（二）及時性

1.日常護理記錄應(yīng)在當(dāng)班期間完成。一般情況下的護理記錄（如生命體征監(jiān)測、病情觀察、基礎(chǔ)護理等）應(yīng)在當(dāng)日工作結(jié)束前完成歸檔。

2.特殊情況（如病情突變、搶救、劇烈疼痛、重要檢查前后等）需立即記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救過程中或搶救結(jié)束后第一時間完成，確保關(guān)鍵信息的時效性。

3.每日交班記錄應(yīng)在交班前完成。交班記錄應(yīng)包含本班次的重要病情變化、特殊處理、患者及家屬情況、下班注意事項等，確保接班護士能快速了解患者狀況。

（三）規(guī)范性

1.使用統(tǒng)一術(shù)語和縮寫，避免歧義。應(yīng)使用國家或醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮寫，如“BP”代表血壓，“HR”代表心率，“VAS”代表視覺模擬評分。自定義縮寫需經(jīng)過醫(yī)院相關(guān)部門審批。

2.字跡工整，不得涂改。記錄應(yīng)使用鋼筆或醫(yī)院規(guī)定的電子記錄系統(tǒng)，字跡清晰可辨。如確需修改，應(yīng)在原記錄上用雙橫線劃去錯誤部分，保持原記錄清晰可辨，并由記錄者在修改處簽名及注明修改日期，不得只劃不改或隨意涂鴉。

3.保持記錄整潔，不得隨意撕毀或折疊文書。紙質(zhì)文書應(yīng)平整存放于病歷袋內(nèi)，電子文書應(yīng)保存在指定系統(tǒng)內(nèi)，避免物理損壞或信息丟失。

三、文書書寫的具體流程

（一）入院記錄

1.在患者入院后規(guī)定時間內(nèi)（通常為24小時內(nèi)）完成。由負(fù)責(zé)患者護理的護士在查閱患者入院資料（如門急診記錄、檢查報告等）后，結(jié)合首次接診時的觀察，完成入院護理評估記錄。

2.記錄內(nèi)容應(yīng)全面，至少包括：

(1)患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號（隱去部分）、入院日期、床號、聯(lián)系方式等。

(2)主訴：患者入院時最主要的不適癥狀及持續(xù)時間。

(3)現(xiàn)病史：詳細描述患者本次發(fā)病的情況，包括發(fā)病時間、地點、誘因、癥狀發(fā)生和發(fā)展過程、伴隨癥狀、診療經(jīng)過等。

(4)既往史：患者過去的疾病史，包括慢性病、傳染病史、手術(shù)史、外傷史、過敏史（藥物、食物等）及其反應(yīng)。

(5)個人史與社會史：生活習(xí)慣（飲食、睡眠、吸煙飲酒等）、職業(yè)、婚姻狀況、家族史等。

(6)首次護理評估：包括生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜、疼痛評分、自理能力、心理狀態(tài)等方面的初步評估。

3.由主管護士和經(jīng)治醫(yī)師共同核對，確保信息準(zhǔn)確無誤，必要時請患者或家屬確認(rèn)關(guān)鍵信息。

（二）日常護理記錄

1.每日記錄患者生命體征、用藥情況、癥狀變化及護理措施。

(1)生命體征記錄：每日定時（如每4小時或按醫(yī)囑）測量并記錄體溫（T）、脈搏（HR）、呼吸（RR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）等，注意記錄異常波動及處理措施。

(2)用藥記錄：準(zhǔn)確記錄每日所用藥物的名稱、劑量、用法、時間、途徑（口服、注射、輸液等）及患者反應(yīng)（如是否按時服藥、有無不良反應(yīng)）。特殊藥物（如鎮(zhèn)靜劑、止痛劑）需重點記錄。

(3)癥狀與體征變化記錄：詳細描述患者主訴癥狀的改善或加重情況，以及新出現(xiàn)的癥狀或體征。例如，疼痛的性質(zhì)、部位、強度變化，呼吸困難的程度等。

(4)護理措施記錄：記錄執(zhí)行的護理操作，如傷口換藥、吸氧、霧化吸入、翻身拍背、心理疏導(dǎo)等，以及患者的反應(yīng)和效果。

2.重點記錄特殊檢查或治療后的反應(yīng)。

(1)檢查前準(zhǔn)備與術(shù)后護理：記錄檢查前告知、準(zhǔn)備工作和檢查/治療后患者的生命體征、舒適度、不良反應(yīng)等。例如，術(shù)后記錄引流液量色、傷口敷料情況、疼痛管理效果。

(2)治療過程觀察：對于持續(xù)性的治療（如靜脈輸液、心肺復(fù)蘇后監(jiān)護），需詳細記錄治療過程中的關(guān)鍵參數(shù)（如輸液速度、心律監(jiān)護結(jié)果）和患者狀態(tài)變化。

3.每日記錄應(yīng)在當(dāng)天結(jié)束前完成。一般應(yīng)在當(dāng)班護士下班前30分鐘內(nèi)完成當(dāng)日所有記錄的初步書寫，并留出時間進行核對和整理。

（三）出院記錄

1.在患者出院前完成。通常在患者病情穩(wěn)定、準(zhǔn)備出院的當(dāng)天或前一日進行。

2.記錄內(nèi)容包括：

(1)出院診斷：明確患者的主要和次要診斷。

(2)治療經(jīng)過總結(jié)：簡要回顧患者住院期間的主要治療措施和效果。

(3)康復(fù)情況：記錄患者的生命體征恢復(fù)情況、癥狀控制情況、功能恢復(fù)情況（如活動能力、自理能力）等。

(4)出院指導(dǎo)：根據(jù)患者病情和康復(fù)需求，提供詳細的康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、生活方式建議、復(fù)診時間及注意事項等。

(5)病情評估：對出院時患者病情穩(wěn)定程度進行評估。

3.由醫(yī)師和護士共同審核，確保信息完整、準(zhǔn)確，符合出院標(biāo)準(zhǔn)。如有需要，可邀請患者或家屬參與確認(rèn)關(guān)鍵指導(dǎo)內(nèi)容。

（四）特殊記錄

1.搶救記錄：立即記錄搶救時間（精確到分鐘）、參與人員、采取的措施（如心肺復(fù)蘇、藥物使用、設(shè)備應(yīng)用等）、患者反應(yīng)（如心率恢復(fù)、意識變化等）以及每一步措施的時間節(jié)點。搶救記錄要求字跡工整、重點突出、無遺漏。

2.會診