胃腸間質(zhì)瘤

診療指南2025版醫(yī)學生文獻學習——86個罕見病病種診療指南(2025年版)胃腸間質(zhì)瘤（GIST）定義：胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，多數(shù)存在KIT或血小板衍生生長因子受體A（PDGFRA）突變。發(fā)病部位：可發(fā)生于胃腸道任何部位，胃和小腸最常見，偶發(fā)于胃腸外。發(fā)病機制：KIT/PDGFRA突變導致KIT蛋白/PDGFR蛋白功能改變，是多數(shù)GIST發(fā)病的關鍵。診斷相關：免疫組化助力疾病診斷，基因檢測可明確突變情況，對指導用藥和判斷預后意義重大。診療現(xiàn)狀：隨著基礎研究、診療技術及藥物研發(fā)進展，療效顯著提升，靶向藥物與外科手術整合為治療基石，但除部分局限性患者外，尚未實現(xiàn)治愈。一病因和流行病學（一）病因無明確發(fā)病原因與流行病學相關因素，KIT/PDGFRA突變是GIST發(fā)病的內(nèi)在核心因素。（二）流行病學特征平均60～65歲，小于40歲患者占比不足10%。發(fā)病年齡男性發(fā)病率略高于女性或基本接近。性別差異全球平均年發(fā)病率約(10～15)/100萬，中國地區(qū)報告年發(fā)病率為(4.3～22)/100萬，占胃腸道惡性腫瘤的0.1%～3%。發(fā)病率胃GIST最常見（50%～60%），小腸GIST占30%～40%，食管、結腸及腹膜等部位少見。發(fā)病部位分布二臨床表現(xiàn)多數(shù)患者起病初期無特異性癥狀和體征。初期特點1多無明顯異常，部分可觸及腹部包塊。體格檢查3腹部不適、腹痛為主要表現(xiàn)；其次為腫瘤出血及相關性貧血；還可出現(xiàn)消化不良、進食困難、腹脹、大便習慣改變等。常見癥狀210%～30%患者在開腹手術、內(nèi)鏡或其他影像學檢查時無意發(fā)現(xiàn)；15%～50%患者診斷時已出現(xiàn)明顯轉移；偶爾因腹膜炎、腸梗阻或出血行開腹手術時確診。特殊發(fā)現(xiàn)情況4三輔助檢查（一）影像學檢查CT增強掃描核心價值：在病變定性定位、診斷、范圍測量、成分評估、周圍臟器侵犯、播散轉移等方面作用關鍵。臨床定位：作為GIST療前評估和療效評價的常規(guī)方法。MRI與PET-CT應用原則：不做常規(guī)推薦，需結合臨床具體情況選擇性應用。（二）內(nèi)鏡診斷診斷意義消化內(nèi)鏡：發(fā)現(xiàn)小GIST最常用、最敏感的手段，胃鏡、結腸鏡、小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡可直觀發(fā)現(xiàn)5mm以上消化道黏膜下腫瘤，但無法鑒別病灶性質(zhì)。超聲內(nèi)鏡（EUS）：診斷和鑒別診斷GIST最有價值的手段；普通內(nèi)鏡或CT偶然發(fā)現(xiàn)的黏膜下腫瘤（尤其較小病灶），需納入EUS適應證，確診對后續(xù)管理至關重要。（二）內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡與超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)胃鏡下特征：突入胃腔呈丘狀、半球形或球狀隆起，部分有細蒂與胃壁相連，多單發(fā)、大小不一；無癥狀者GIST直徑多在0.5～2cm。超聲內(nèi)鏡下特征：內(nèi)部呈不均勻低回聲，包膜壁呈“斷壁征”；較大病灶可出現(xiàn)中心液化或壞死，部分有邊緣空暈（牛眼征，為腫瘤壓迫周圍正常平滑肌形成的假包膜）。四診斷（一）病理診斷（金標準）核心地位：組織病理學是GIST確診和治療的依據(jù)，包括組織形態(tài)學、免疫組化與分子檢測三部分。組織細胞學形態(tài)主要類型：大多數(shù)為梭形細胞形態(tài)，20%～25%為上皮樣型，10%為梭形細胞-上皮樣細胞混合型。免疫組化與鑒別診斷梭形細胞型GIST鑒別對象：平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤等。上皮樣GIST鑒別對象：低分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、血管球瘤等。鑒別方法：結合形態(tài)學與免疫組化結果判斷。CD117陰性GIST的診斷DOG1（+）：需加做分子檢測，明確是否存在PDGFR-α基因突變。CD117（-）且DOG1（-）：大多為非GIST。（二）危險度分級推薦評估系統(tǒng)：中國GIST專家共識2017版（基于NIH2008版優(yōu)化的改良版）。01參考評估系統(tǒng)：WHO、AFIP、NCCN指南，以及熱像圖和列線圖。02原發(fā)GIST切除術后危險度分級（NIH2008改良版）危險度分級腫瘤大小/cm核分裂象/50HPF?1腫瘤原發(fā)部位極低≤2≤5任何低2.1～5.0≤5任何2.1～5.06～10胃中等<26～10任何5.1～10.0≤5胃任何任何腫瘤破裂>10任何任何高任何>10任何>5>5任何>2≤5>5非胃原發(fā)>5≤10≤5非胃原發(fā)（三）分子檢測1.檢測技術測序方法：包括Sanger測序法和高通量測序法（可逆末端終止測序法、半導體測序法、聯(lián)合探針錨定聚合測序法），均可用于KIT和PDGFRA突變檢測。（三）分子檢測2.推薦檢測場景術前擬用靶向治療者。原發(fā)可切除腫瘤術后，中-高度復發(fā)風險擬行靶向治療者。初次診斷的復發(fā)/轉移性腫瘤，擬行靶向治療者。繼發(fā)性耐藥需重新檢測者。鑒別同時性/異時性多原發(fā)腫瘤、野生型GIST者。疑難病例明確是否為GIST及其他特定情形。（三）分子檢測3.必檢突變位點基礎位點：KIT基因第9、11、13、17號外顯子；PDGFRA基因第12、18號外顯子。繼發(fā)耐藥追加位點：KIT基因第14、18號外顯子。（三）分子檢測4.野生型GIST檢測（有條件單位開展）基因突變檢測：SDHx、BRAF、NF1、KRAS、PIK3CA等。融合基因檢測：ETV-NTRK3、FGFR1-HOOK3、FGFR1-TACC1等。（四）小胃腸間質(zhì)瘤（小GIST）定義：特指直徑≤2cm的GIST，直徑<1cm者稱為微小GIST。流行病學特征：尸體及標本解剖發(fā)現(xiàn)，1/3老年人可能攜帶小GIST，遠高于臨床發(fā)病率。臨床特點：絕大多數(shù)無明顯癥狀，主要通過EUS、內(nèi)鏡、CT、MRI或術中探查發(fā)現(xiàn)。診斷手段：EUS是最常用、最有效的診斷工具，可明確黏膜下低回聲腫物來源層次（多起源于固有肌層，少數(shù)為黏膜肌層），典型表現(xiàn)為均一低回聲、邊界清晰。3214五治

療（一）手術治療手術適應證局限性GIST：原則上可直接手術切除；不能切除、完整切除風險大或影響臟器功能者，先行術前靶向治療，腫瘤縮小后再手術。特定大小/部位GIST：胃來源≤2cm無癥狀擬診GIST參考小GIST章節(jié)；胃來源＞2cm或其他部位任意大小GIST，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)考慮手術切除。復發(fā)/轉移性GIST：靶向治療有效且所有病灶可切除，考慮手術切除全部病灶。系統(tǒng)治療總體有效，僅單個/少數(shù)病灶進展且可切除，可謹慎選擇全身情況良好、治療意愿積極的患者手術（切除進展病灶+盡可能減瘤）。靶向治療廣泛性進展者，手術無獲益，原則上不考慮。急診手術：GIST引發(fā)完全性腸梗阻、消化道穿孔、保守治療無效的大出血、腫瘤自發(fā)破裂腹腔大出血時，須急診手術。（一）手術治療手術原則核心目標：局限性或潛在可切除GIST，以R0切除為目標。切緣陽性處理：初次手術R1切除（切緣陽性），優(yōu)先術后靶向藥物治療；再次切除簡易且不影響器官功能時，可考慮再次切除。淋巴結清掃：GIST罕見淋巴結轉移，無需常規(guī)清掃；SDH缺陷型GIST可能轉移，術中發(fā)現(xiàn)淋巴結病理性腫大需切除。術中注意事項：操作輕柔，識別并清除小種植病灶；保護腫瘤假包膜完整，避免破潰影響預后。新輔助治療指征：術前評估難以R0切除、需聯(lián)合臟器切除、手術風險較大者，可考慮藥物新輔助治療。復發(fā)轉移處理：首選靶向藥物治療，手術為輔助局部治療，需經(jīng)多學科整合診治（MDTtoHIM）討論篩選患者。（一）手術治療手術方式主要方式：開腹手術、腹腔鏡手術、機器人手術、內(nèi)鏡下切除。特殊徑路：經(jīng)直腸、經(jīng)陰道、經(jīng)會陰、經(jīng)骶等（按需選擇）。腹腔鏡手術：綜合腫瘤大小、部位、器官功能保留等因素，由具備豐富腹腔鏡經(jīng)驗的外科醫(yī)生評估可行性。（一）手術治療酪氨酸激酶抑制劑（TKI）新輔助治療核心藥物：伊馬替尼（主要用于進展期GIST）。治療目的：減小腫瘤體積、降低臨床分期、縮小手術范圍，避免不必要的聯(lián)合器官切除，保留器官功能；降低手術風險、減少醫(yī)源性播散；指導術后治療，減少/推遲復發(fā)轉移。（二）術后輔助治療1.治療原則低危/極低?；颊撸翰煌扑]輔助治療。中危/高?；颊撸和扑]輔助治療。2.藥物與療程唯一推薦藥物：伊馬替尼（400mg/d）。具體療程：胃來源中危GIST：輔助治療1年。非胃來源中危GIST：輔助治療3年。高危GIST：輔助治療3年。腫瘤破裂患者：輔助治療不少于3年。（三）復發(fā)轉移性GIST藥物治療一線治療常規(guī)推薦：伊馬替尼（初始劑量400mg/d）。特殊突變調(diào)整：c-kit外顯子9突變患者，初始劑量可增至600mg/d；PDGFRA外顯子18D842V突變患者，首選阿伐替尼。伊馬替尼標準劑量失敗后治療（二線）治療選擇：換用舒尼替尼、瑞派替尼，或增加伊馬替尼劑量。（三）復發(fā)轉移性GIST藥物治療12推薦藥物：瑞戈非尼（用于伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗的患者）。三線治療首選推薦：瑞派替尼。備選方案：阿伐替尼（Ⅰ期研究顯示四線治療可獲益）。四線治療（三）復發(fā)轉移性GIST藥物治療影像學療效評估基本標準：RECIST1.1（滿足多數(shù)靶向治療評效需求）。補充標準：伊馬替尼治療后壞死囊變明顯但體積無變化/增大者，結合Choi標準客觀評估。療效RECIST標準Choi標準CR全部病灶消失，無新發(fā)病灶全部病灶消失，無新發(fā)病灶PR腫瘤長徑縮小≥30%腫瘤長徑縮小≥10%和/