危重病員的管理演講人：日期:目錄CATALOGUE病情評估與監(jiān)測緊急干預(yù)措施生命支持技術(shù)多學(xué)科協(xié)作管理并發(fā)癥防治治療過渡與出院規(guī)劃01病情評估與監(jiān)測PART危重指征快速識別意識障礙與神經(jīng)系統(tǒng)異常患者出現(xiàn)昏迷、譫妄或瞳孔異常（如不等大、對光反射遲鈍）提示腦功能受損，需緊急評估是否存在顱內(nèi)壓增高、腦疝或代謝性腦病。呼吸衰竭與低氧血癥呼吸頻率異常（如＞30次/分或＜8次/分）、SpO?＜90%或需輔助呼吸肌參與呼吸，可能由ARDS、肺栓塞或嚴重肺炎引起，需立即氧療或機械通氣支持。循環(huán)系統(tǒng)崩潰收縮壓＜90mmHg、心率＞120次/分或四肢濕冷提示休克（如膿毒性、心源性或低血容量性），需快速補液、血管活性藥物干預(yù)及病因排查。多器官功能障礙同時出現(xiàn)尿量＜0.5mL/kg/h（腎衰竭）、黃疸（肝衰竭）或血小板驟降（凝血障礙），提示MODS，需多學(xué)科聯(lián)合救治。動態(tài)生命體征監(jiān)測通過ECG實時捕捉心律失常（如室顫、房顫），結(jié)合有創(chuàng)動脈壓（IBP）或PiCCO監(jiān)測心輸出量、外周血管阻力，指導(dǎo)液體復(fù)蘇及血管活性藥物滴定。除常規(guī)SpO?外，需監(jiān)測動脈血氣（PaO?/FiO?比值、乳酸）、呼氣末二氧化碳（ETCO?）及呼吸力學(xué)（氣道阻力、肺順應(yīng)性），調(diào)整通氣策略。中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）＞70%提示組織氧供充足，結(jié)合血乳酸清除率（＜10%/2小時）評估休克復(fù)蘇效果。對顱腦損傷患者使用GCS評分、瞳孔監(jiān)測及有創(chuàng)顱內(nèi)壓（ICP）傳感器，維持腦灌注壓（CPP）＞60mmHg。連續(xù)心電與血流動力學(xué)監(jiān)測呼吸功能深度評估器官灌注指標追蹤神經(jīng)功能與顱內(nèi)壓管理MEWS（改良早期預(yù)警評分）整合心率、血壓、呼吸、體溫及意識評分（0-14分），≥5分提示病情惡化風(fēng)險，需升級監(jiān)護級別或轉(zhuǎn)入ICU。SOFA（序貫器官衰竭評估）量化呼吸（PaO?/FiO?）、凝血（血小板）、肝（膽紅素）、循環(huán)（血管活性藥物劑量）、神經(jīng)（GCS）及腎（肌酐/尿量）功能，≥2分/器官預(yù)示死亡率上升。qSOFA（快速SOFA）床旁篩查膿毒癥高?；颊撸ê粑?2次/分、意識改變、收縮壓≤100mmHg），滿足2項即啟動集束化治療。APACHEII（急性生理與慢性健康評分）綜合12項生理參數(shù)、年齡及慢性病史，預(yù)測ICU患者死亡率，用于資源分配與治療強度調(diào)整。預(yù)警評分系統(tǒng)應(yīng)用02緊急干預(yù)措施PART心肺復(fù)蘇標準化流程通過檢查患者反應(yīng)、呼吸及脈搏（頸動脈或股動脈）確認心臟驟停，立即啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)并記錄時間。識別心臟驟停以每分鐘100-120次的頻率、5-6厘米深度按壓胸骨下半段，保證充分回彈，減少按壓中斷時間。使用AED或手動除顫儀分析心律，對可除顫心律（室顫/無脈性室速）立即電擊，同時建立靜脈通路給予腎上腺素1mg每3-5分鐘重復(fù)。高質(zhì)量胸外按壓采用仰頭抬頦法或推舉下頜法開放氣道，配合球囊面罩或口對口人工通氣（30:2按壓通氣比）。開放氣道與人工通氣01020403早期除顫與藥物應(yīng)用休克早期目標治療血流動力學(xué)監(jiān)測在初始6小時內(nèi)達成中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg、平均動脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h及中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%的目標。01液體復(fù)蘇策略首選晶體液（如生理鹽水或平衡鹽溶液）快速輸注，30分鐘內(nèi)給予20-30ml/kg，評估反應(yīng)后調(diào)整方案，必要時使用血管活性藥物（去甲腎上腺素）。感染源控制對膿毒性休克患者需在1小時內(nèi)完成血培養(yǎng)并靜脈使用廣譜抗生素，同時通過影像學(xué)或手術(shù)清除感染灶。器官功能支持對難治性休克考慮機械循環(huán)支持（如ECMO），并監(jiān)測乳酸水平（每2小時下降≥10%作為復(fù)蘇指標）。020304通過高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）維持SpO?≥92%，對高碳酸血癥型呼吸衰竭采用BiPAP無創(chuàng)通氣，設(shè)置IPAP8-12cmH?O/EPAP4-6cmH?O。氧療與無創(chuàng)通氣對ARDS患者使用俯臥位通氣至少12小時/天，心源性肺水腫給予利尿劑（呋塞米靜脈注射）及正性肌力藥物（多巴酚丁胺）。病因針對性治療當出現(xiàn)意識障礙、呼吸頻率＞35次/分、pH＜7.25或PaO?/FiO?＜150時，實施氣管插管，采用肺保護性通氣策略（潮氣量6-8ml/kg，平臺壓≤30cmH?O）。有創(chuàng)機械通氣指征010302急性呼吸衰竭支持每日進行自主呼吸試驗（SBT），通過30-120分鐘T管試驗或低水平PSV評估撤機可能性，同時監(jiān)測淺快呼吸指數(shù)（RSBI）＜105。撤機評估流程0403生命支持技術(shù)PART根據(jù)患者血氣分析結(jié)果動態(tài)調(diào)整潮氣量、呼吸頻率、吸呼比及PEEP（呼氣末正壓），避免氣壓傷或通氣不足，尤其需關(guān)注ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）患者的肺保護性通氣策略。參數(shù)精準調(diào)節(jié)通過波形監(jiān)測（如壓力-時間、流量-時間曲線）識別人機對抗，適時調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度或改用適應(yīng)性通氣模式（如PSV、NAVA）。人機同步性評估持續(xù)監(jiān)測氣道濕化效果，防止痰痂形成；定期吸痰并嚴格無菌操作，降低呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）風(fēng)險，必要時采用密閉式吸痰系統(tǒng)。氣道濕化與清潔每日進行自主呼吸試驗（SBT），評估咳嗽能力、氧合指數(shù)及血流動力學(xué)穩(wěn)定性，避免過早脫機導(dǎo)致再插管。撤機流程標準化機械通氣管理要點01020304血液凈化技術(shù)實施模式選擇個體化針對不同病因選擇CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）、血漿置換或血液灌流，如膿毒癥合并AKI（急性腎損傷）優(yōu)先采用高容量血液濾過（HVHF）。01抗凝方案優(yōu)化根據(jù)出血風(fēng)險選用肝素、枸櫞酸局部抗凝或無抗凝策略，監(jiān)測ACT（活化凝血時間）或APTT（活化部分凝血活酶時間），防止濾器凝血或出血并發(fā)癥。02電解質(zhì)與容量管理實時調(diào)整置換液配方以糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥），結(jié)合血流動力學(xué)監(jiān)測精準控制超濾率，避免低血壓或容量超負荷。03感染控制措施嚴格管路連接無菌操作，定期更換透析濾器及管路，監(jiān)測導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）指標如降鈣素原（PCT）。04適用于急性心肌梗死、暴發(fā)性心肌炎等導(dǎo)致的心輸出量嚴重不足，且對常規(guī)正性肌力藥及IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）無反應(yīng)者，需滿足LVEF（左室射血分數(shù)）<25%合并乳酸持續(xù)升高。心源性休克心臟移植或復(fù)雜先心病術(shù)后無法脫離體外循環(huán)者，VA-ECMO（靜脈-動脈模式）可提供過渡性循環(huán)支持，同時需監(jiān)測肢體缺血及血栓栓塞。心臟術(shù)后支持當FiO?>90%且PEEP≥15cmH?O仍存在PaO?/FiO?<80mmHg時，考慮VV-ECMO（靜脈-靜脈模式），需排除不可逆腦損傷及終末期肺病。ARDS難治性低氧血癥010302ECMO治療適應(yīng)證合并持續(xù)性低血壓、心臟驟?；蛴倚墓δ芩ソ哒?，ECMO可降低右室后負荷并為溶栓或取栓手術(shù)創(chuàng)造條件，但需排除顱內(nèi)出血風(fēng)險。高危肺栓塞0404多學(xué)科協(xié)作管理PART重癥團隊職責分工重癥醫(yī)學(xué)科主導(dǎo)01由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負責整體治療方案的制定與調(diào)整，監(jiān)測生命體征、器官功能支持及緊急干預(yù)決策，確保治療連貫性。護理團隊執(zhí)行與監(jiān)測02重癥護士需24小時密切監(jiān)測患者生命體征、執(zhí)行醫(yī)囑（如給藥、氣道管理）、記錄出入量及異常癥狀，并協(xié)助醫(yī)生進行床邊操作（如插管、穿刺）。呼吸治療師專項支持03針對呼吸衰竭患者，負責呼吸機參數(shù)調(diào)整、氣道廓清技術(shù)實施及氧療方案優(yōu)化，降低呼吸機相關(guān)肺炎風(fēng)險。藥劑師參與用藥管理04審核藥物配伍禁忌、調(diào)整抗生素方案（如根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果）、評估肝腎功能對藥物代謝的影響，避免不良反應(yīng)。專科會診制度執(zhí)行限時響應(yīng)機制要求?？漆t(yī)生（如心內(nèi)科、神經(jīng)外科）在接到會診請求后30分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，提供針對性診療建議（如PCI手術(shù)指征評估或顱內(nèi)壓管理方案）。多學(xué)科聯(lián)合查房每日由重癥醫(yī)學(xué)科牽頭，聯(lián)合相關(guān)專科醫(yī)生共同討論患者病情進展，整合各專科意見形成個體化治療計劃（如CRRT聯(lián)合抗感染治療）。會診記錄規(guī)范化?？茣\意見需詳細記錄在電子病歷系統(tǒng)中，包括診斷依據(jù)、處理建議及后續(xù)隨訪要求，確保信息可追溯。家屬溝通策略優(yōu)化分層溝通模式根據(jù)家屬情緒狀態(tài)采用差異化溝通方式（如“醫(yī)療代言人”制度），由高年資醫(yī)生或?qū)Ｂ殰贤▎T解釋病情進展、治療風(fēng)險及預(yù)后，避免信息過載。知情同意書動態(tài)更新在病情變化時（如需ECMO支持），及時向家屬說明治療必要性、替代方案及費用，簽署補充知情同意文件，保障法律合規(guī)性。心理支持介入邀請心理咨詢師或社工參與溝通，緩解家屬焦慮情緒，提供資源鏈接（如臨終關(guān)懷服務(wù)或經(jīng)濟援助申請渠道）。05并發(fā)癥防治PART院內(nèi)感染主動防控目標性監(jiān)測與早期干預(yù)對多重耐藥菌（如MRSA、CRE）實施主動篩查，對疑似感染患者48小時內(nèi)完成病原學(xué)送檢，根據(jù)藥敏結(jié)果精準調(diào)整抗生素方案，減少廣譜抗生素濫用。嚴格手衛(wèi)生與無菌操作醫(yī)護人員需遵循WHO手衛(wèi)生指南，在接觸患者前后、進行無菌操作前嚴格執(zhí)行手消毒，降低交叉感染風(fēng)險。對侵入性操作（如氣管插管、中心靜脈置管）需采用最大無菌屏障措施。環(huán)境與器械消毒管理每日對ICU病房進行高頻接觸表面（如監(jiān)護儀、呼吸機面板）的徹底消毒，呼吸機管路每周更換并監(jiān)測病原菌定植情況，避免耐藥菌傳播。通過血流動力學(xué)監(jiān)測（如PiCCO、Swan-Ganz導(dǎo)管）優(yōu)化容量狀態(tài)，聯(lián)合血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴酚丁胺）維持組織灌注，避免低血壓導(dǎo)致的急性腎損傷。器官功能保護策略循環(huán)系統(tǒng)支持對ARDS患者采用小潮氣量（6-8ml/kg理想體重）、適度PEEP（5-15cmH2O）及俯臥位通氣，減少呼吸機相關(guān)性肺損傷。肺保護性通氣策略對AKI患者根據(jù)KDIGO標準早期啟動CRRT，采用枸櫞酸抗凝方案，維持電解質(zhì)平衡并清除炎癥介質(zhì)。腎臟替代治療時機機械預(yù)防措施無禁忌癥者皮下注射低分子肝素（如依諾肝素40mgqd），腎功能不全者調(diào)整為普通肝素靜滴，監(jiān)測APTT或抗Xa因子活性。藥物抗凝方案多學(xué)科協(xié)作管理由ICU醫(yī)生、藥劑師及康復(fù)團隊聯(lián)合制定個體化VTE預(yù)防計劃，平衡出血與血栓風(fēng)險，尤其關(guān)注創(chuàng)傷、腫瘤患者的特殊需求。對出血高風(fēng)險患者使用間歇充氣加壓裝置（IPC）或梯度壓力彈力襪，每日評估下肢腫脹及皮溫變化，超聲篩查無癥狀DVT。深靜脈血栓預(yù)防06治療過渡與出院規(guī)劃PART轉(zhuǎn)出ICU評估標準生命體征穩(wěn)定性需確保患者心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等核心生命體征在至少24小時內(nèi)保持穩(wěn)定，無頻繁波動或需持續(xù)干預(yù)。同時，需評估是否存在潛在惡化風(fēng)險，如感染控制情況或器官功能代償能力。器官功能支持需求患者應(yīng)脫離高依賴設(shè)備（如呼吸機、持續(xù)血液凈化等），或僅需低強度支持（如鼻導(dǎo)管吸氧）。需評估腎功能（肌酐、尿量）、肝功能（轉(zhuǎn)氨酶、凝血功能）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)（意識水平、GCS評分）。感染與并發(fā)癥控制確認無活動性敗血癥、多重耐藥菌感染或未引流的膿腫。需復(fù)查炎癥標志物（如PCT、CRP）及影像學(xué)結(jié)果，確保感染源已清除且抗生素療程合理。多學(xué)科團隊共識由ICU醫(yī)生、專科醫(yī)生、護理團隊及康復(fù)醫(yī)師共同評估，確認患者符合轉(zhuǎn)科標準，并制定詳細的后續(xù)治療與監(jiān)測方案?？祻?fù)期隨訪計劃出院后1周、1個月、3個月進行隨訪，采用標準化量表（如Barthel指數(shù)、mRS評分）評估患者日常生活能力、運動功能及認知狀態(tài)。針對ICU獲得性衰弱（ICUAW）患者，需定制物理治療與營養(yǎng)支持計劃。階段性功能評估篩查創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、焦慮抑郁（使用HADS量表），轉(zhuǎn)介心理醫(yī)生或支持小組。為家屬提供護理培訓(xùn)，包括翻身拍背、導(dǎo)管維護及應(yīng)急處理流程。心理與社會支持關(guān)注深靜脈血栓（DVT）、壓瘡、吞咽障礙等常見后遺癥。定期復(fù)查實驗室指標（如電解質(zhì)、肝腎功能）及影像學(xué)（如胸部X線排查肺不張）。并發(fā)癥監(jiān)測重點根據(jù)患者需求推薦康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)護理服務(wù)或居家醫(yī)療團隊，確保連續(xù)性照護。協(xié)調(diào)語言治療師（針對氣管切開患者）或呼吸治療師（慢性肺疾病患者）介入。長期康復(fù)資源對接終末期病患關(guān)懷路徑癥狀控制優(yōu)先針對疼痛（采用NRS評分）、呼吸困難（嗎啡滴定）、躁動（右美托咪定或抗精神病藥）制定