急診PCI操作流程及注意事項(xiàng)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的救治中，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是恢復(fù)心肌再灌注的核心手段?！皶r(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的理念貫穿全程，而規(guī)范的操作流程與細(xì)致的注意事項(xiàng)則是保障手術(shù)成功、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本文結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從術(shù)前評(píng)估、操作實(shí)施到術(shù)后管理，系統(tǒng)梳理急診PCI的核心要點(diǎn)，為臨床一線提供實(shí)用參考。術(shù)前快速評(píng)估與多學(xué)科協(xié)作急診PCI的啟動(dòng)始于快速診斷與風(fēng)險(xiǎn)分層。接診疑似STEMI患者時(shí)，需在10分鐘內(nèi)完成心電圖（ECG）檢查，識(shí)別ST段弓背向上抬高、新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯或后壁心肌梗死的特征性改變（如V?-?導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）。同時(shí)，肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）的動(dòng)態(tài)檢測(cè)需同步進(jìn)行，以排除非缺血性胸痛（如肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等需緊急鑒別）。禁忌癥與相對(duì)禁忌癥需快速篩查：嚴(yán)重未控制的高血壓（收縮壓＞180/110mmHg，需緊急降壓但避免過(guò)度）、近期顱內(nèi)出血史、活動(dòng)性大出血（如消化道潰瘍出血）、對(duì)造影劑嚴(yán)重過(guò)敏且無(wú)替代方案者，需謹(jǐn)慎權(quán)衡介入獲益與風(fēng)險(xiǎn)。綠色通道與團(tuán)隊(duì)協(xié)作是效率的核心。急診科、心內(nèi)科、導(dǎo)管室需建立“無(wú)縫銜接”機(jī)制：患者到達(dá)后，護(hù)士立即啟動(dòng)靜脈通路（優(yōu)先右上肢，避免影響橈動(dòng)脈穿刺），給予負(fù)荷量抗栓藥物（阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg口服，或氯吡格雷600mg，根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)選擇）；醫(yī)生同步與家屬溝通，簽署知情同意書(shū)（需明確告知支架類(lèi)型、可能并發(fā)癥及替代方案）；導(dǎo)管室提前預(yù)熱設(shè)備，備好肝素、造影劑、球囊及支架等器械。操作流程：從穿刺到支架置入的核心環(huán)節(jié)血管穿刺與鞘管置入穿刺部位選擇優(yōu)先橈動(dòng)脈（經(jīng)橈動(dòng)脈入路，TRI），其出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低于股動(dòng)脈，但需評(píng)估橈動(dòng)脈搏動(dòng)（Allen試驗(yàn)或超聲評(píng)估側(cè)支循環(huán)）。若橈動(dòng)脈纖細(xì)、迂曲或合并休克（需大口徑鞘管），則選擇股動(dòng)脈（經(jīng)股動(dòng)脈入路，TFI）。穿刺操作需注意：橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選腕橫紋上2-3cm（避開(kāi)橈神經(jīng)淺支），局麻后采用“Seldinger法”穿刺，置入6F鞘管；股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選腹股溝韌帶下方1-2cm（股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處），避免過(guò)高或過(guò)低導(dǎo)致腹膜后出血或假性動(dòng)脈瘤。冠脈造影與罪犯血管識(shí)別造影劑選擇低滲或等滲型（如碘克沙醇），減少腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)鞘管注入肝素（劑量：____U/kg，體重＜70kg者不低于5000U），維持活化凝血時(shí)間（ACT）＞250秒（介入中需監(jiān)測(cè)，必要時(shí)追加）。投照角度需覆蓋全冠脈：左冠脈常用“右肩位”（RAO30°+CAUD20°）看前降支近段，“肝位”（LAO45°+CAUD20°）看前降支中遠(yuǎn)段；回旋支用“蜘蛛位”（RAO30°+CRAN20°）；右冠脈用“左前斜位”（LAO45°）。造影時(shí)需緩慢注射（壓力____psi），避免造影劑反流影響判斷。罪犯血管判斷需結(jié)合心電圖定位：前壁STEMI多為前降支，下壁+右室梗死多為右冠脈，后壁梗死多為回旋支或右冠脈。若多支血管病變，優(yōu)先處理“罪犯血管”（即導(dǎo)致ST段抬高的責(zé)任血管）。球囊擴(kuò)張與支架置入球囊預(yù)擴(kuò)張：根據(jù)血管直徑選擇球囊（通常比血管直徑小0.5mm），壓力8-12atm，時(shí)間10-20秒，避免過(guò)度擴(kuò)張導(dǎo)致夾層。若血管?chē)?yán)重鈣化或扭曲，可考慮旋磨預(yù)處理（但急診中需權(quán)衡時(shí)間成本）。支架選擇與釋放：優(yōu)先選擇藥物洗脫支架（DES），直徑與血管直徑匹配（通常支架直徑=血管直徑，長(zhǎng)度覆蓋病變兩端各1-2mm）。釋放壓力12-16atm，時(shí)間20-30秒，確保支架完全貼壁。術(shù)后需再次造影，確認(rèn)TIMI血流≥3級(jí)，無(wú)明顯殘余狹窄（＜20%）、夾層或血栓。術(shù)中關(guān)鍵注意事項(xiàng)：細(xì)節(jié)決定成敗抗栓與止血平衡肝素劑量需個(gè)體化：體重＜70kg者避免過(guò)量（易出血），體重＞80kg者需足量（防血栓）。ACT監(jiān)測(cè)每30分鐘1次，維持____秒（介入中）、____秒（術(shù)后拔鞘前）。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)高（如老年、慢性腎?。煽紤]比伐蘆定替代肝素（減少出血，但費(fèi)用較高）。并發(fā)癥的預(yù)防與處理橈動(dòng)脈痙攣：穿刺時(shí)充分局麻，鞘管置入后注入硝酸甘油（200μg）或維拉帕米（100μg）預(yù)防；若發(fā)生痙攣，可經(jīng)鞘管注入上述藥物，同時(shí)輕柔操作，避免暴力拔管。造影劑腎?。盒g(shù)前術(shù)后充分水化（生理鹽水1-2ml/kg/h，持續(xù)12-24小時(shí)），避免使用腎毒性藥物（如NSAIDs）；對(duì)慢性腎病患者，優(yōu)先選擇等滲造影劑，控制劑量（＜3ml/kg）。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：若術(shù)中出現(xiàn)低血壓、心率減慢（右冠脈閉塞時(shí)常見(jiàn)），可快速補(bǔ)液、使用阿托品（1-2mg靜推）或多巴胺升壓；必要時(shí)置入IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）支持。支架置入的“精準(zhǔn)度”支架定位需結(jié)合造影圖像與導(dǎo)絲位置，避免覆蓋重要分支（如前降支的對(duì)角支、回旋支的鈍緣支）。釋放后若出現(xiàn)分支閉塞，可嘗試微導(dǎo)管開(kāi)通或球囊擴(kuò)張。術(shù)后管理與長(zhǎng)期隨訪穿刺部位護(hù)理橈動(dòng)脈：使用壓迫器（如TRBand），術(shù)后1小時(shí)松1次（壓力減半），2小時(shí)后再松，觀察無(wú)滲血后6小時(shí)拆除。股動(dòng)脈：沙袋壓迫6小時(shí)，臥床12小時(shí)，避免屈髖，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)血腫、瘀斑，監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)。抗栓藥物的維持雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）是核心：阿司匹林（100mg/d）+替格瑞洛（90mgbid）或氯吡格雷（75mg/d），療程至少12個(gè)月（藥物支架）。若出血風(fēng)險(xiǎn)高，可考慮6個(gè)月DAPT后轉(zhuǎn)為單抗，但需與患者充分溝通。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理出血：觀察嘔血、黑便、牙齦出血等，若血紅蛋白下降＞20g/L，需停用抗栓藥物，給予PPI（如泮托拉唑）、輸血或介入栓塞（消化道出血）。支架內(nèi)血栓：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)為高發(fā)期，表現(xiàn)為胸痛復(fù)發(fā)、ST段抬高，需急診造影，球囊擴(kuò)張或溶栓（尿激酶/替奈普酶）。心肌損傷后綜合征：術(shù)后1-4周出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、心包積液，需糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）治療。質(zhì)量控制：從DoortoBalloonTime到長(zhǎng)期預(yù)后急診PCI的核心質(zhì)量指標(biāo)是DoortoBalloonTime（D2B），即患者到達(dá)醫(yī)院到球囊擴(kuò)張的時(shí)間，應(yīng)控制在90分鐘內(nèi)（理想狀態(tài)＜60分鐘）。醫(yī)院需建立“時(shí)間節(jié)點(diǎn)”管理：急診科10分鐘內(nèi)完成ECG，心內(nèi)科30分鐘內(nèi)決策，導(dǎo)管室20分鐘內(nèi)啟動(dòng)。長(zhǎng)期預(yù)后的改善依賴于二級(jí)預(yù)防：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪，評(píng)估心功能（超聲心動(dòng)圖）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）、血壓（＜130/80mmHg），并強(qiáng)化患者教育（戒煙、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、心理疏導(dǎo)）。急診PCI是一項(xiàng)“與時(shí)間賽跑”的技術(shù)