重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)嚴(yán)重膿毒癥護(hù)理須知演講人：日期:06預(yù)后評(píng)估與出院準(zhǔn)備目錄01早期識(shí)別與診斷02初始復(fù)蘇與液體管理03感染源控制措施04器官功能支持護(hù)理05并發(fā)癥預(yù)防策略01早期識(shí)別與診斷體溫異常監(jiān)測(cè)需持續(xù)監(jiān)測(cè)患者體溫變化，若體溫>38℃或<36℃且持續(xù)超過1小時(shí)，應(yīng)高度懷疑SIRS可能，并結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。心率與呼吸頻率評(píng)估成人患者心率>90次/分或呼吸頻率>20次/分時(shí)，需警惕全身炎癥反應(yīng)，尤其當(dāng)伴隨白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常（>12×10?/L或<4×10?/L）時(shí)更具診斷價(jià)值。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間檢測(cè)通過按壓甲床觀察恢復(fù)時(shí)間，若>2秒提示微循環(huán)障礙，可作為SIRS的輔助診斷依據(jù)，需與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)聯(lián)合分析。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用SOFA評(píng)分實(shí)施要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)評(píng)分細(xì)則根據(jù)PaO?/FiO?比值分級(jí)（如<300對(duì)應(yīng)1分，<200對(duì)應(yīng)2分），需結(jié)合機(jī)械通氣參數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整評(píng)分，每日至少評(píng)估2次以捕捉病情變化。凝血功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)血小板計(jì)數(shù)<150×10?/L即開始計(jì)分，每下降50×10?/L增加1分，需注意肝素治療對(duì)結(jié)果的干擾，必要時(shí)進(jìn)行校正評(píng)估。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分方法采用GCS量表時(shí)需排除鎮(zhèn)靜藥物影響，若患者處于持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，應(yīng)在藥物代謝后（通常停藥2小時(shí)）進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)分。立即進(jìn)行床旁胸部X線檢查，結(jié)合痰培養(yǎng)、PCT檢測(cè)（閾值>0.5ng/ml），對(duì)于機(jī)械通氣患者應(yīng)每48小時(shí)行支氣管肺泡灌洗采樣。肺部感染排查流程急診腹部CT檢查重點(diǎn)關(guān)注膽囊、闌尾及結(jié)腸周圍脂肪密度，同時(shí)進(jìn)行腹腔穿刺液革蘭染色，要求標(biāo)本送檢時(shí)間不超過30分鐘。腹腔感染探查要點(diǎn)對(duì)留置導(dǎo)管>48小時(shí)患者，需同時(shí)采集外周血和導(dǎo)管血培養(yǎng)（要求采血量≥8ml），若報(bào)陽時(shí)間差>2小時(shí)可確診CRBSI。導(dǎo)管相關(guān)血流感染處理疑似感染源快速定位02初始復(fù)蘇與液體管理在患者入院后立即采集動(dòng)脈血進(jìn)行乳酸檢測(cè)，乳酸水平≥2mmol/L提示組織灌注不足，需緊急干預(yù)。檢測(cè)結(jié)果需在30分鐘內(nèi)完成并記錄，作為后續(xù)治療依據(jù)。血乳酸水平檢測(cè)根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幘餍胁W(xué)數(shù)據(jù)選擇覆蓋革蘭陰性菌、陽性菌及厭氧菌的廣譜抗生素（如碳青霉烯類+糖肽類組合），首劑需按負(fù)荷劑量在15分鐘內(nèi)快速輸注完畢。廣譜抗生素靜脈輸注在靜脈輸注抗生素前，嚴(yán)格無菌操作下采集至少兩組血培養(yǎng)標(biāo)本（需氧+厭氧），每組10-20mL，以提高病原體檢出率。若無法立即完成，抗生素給藥時(shí)間不得因此延遲超過45分鐘?？股厥褂们把囵B(yǎng)0103021小時(shí)Bundle執(zhí)行流程對(duì)低血壓或高乳酸患者，30分鐘內(nèi)快速輸注30mL/kg晶體液（如平衡鹽溶液），同時(shí)密切監(jiān)測(cè)肺部濕啰音及中心靜脈壓變化，避免容量過負(fù)荷。晶體液快速擴(kuò)容04血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)通過中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP，目標(biāo)值維持在8-12mmHg。需結(jié)合每搏輸出量變異度(SVV)判斷容量反應(yīng)性，SVV>13%提示需繼續(xù)補(bǔ)液。使用有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)維持MAP≥65mmHg，對(duì)于慢性高血壓患者可適當(dāng)提高至75-85mmHg。若低于目標(biāo)值，需聯(lián)合去甲腎上腺素維持灌注壓。通過上腔靜脈血氧分析儀監(jiān)測(cè)ScvO2，目標(biāo)值>70%。若低于此閾值，需排查貧血、氧供不足或心輸出量降低等因素，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞或應(yīng)用正性肌力藥物。采用脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)(PiCCO)評(píng)估CI（目標(biāo)值2.5-4.0L/min/m2）及SVRI，指導(dǎo)血管活性藥物選擇與劑量調(diào)整。中心靜脈壓(CVP)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)控制混合靜脈血氧飽和度(ScvO2)心指數(shù)(CI)與全身血管阻力指數(shù)(SVRI)液體復(fù)蘇評(píng)估方法被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)01將患者雙腿抬高45°持續(xù)1-2分鐘，若心輸出量增加≥10%提示容量反應(yīng)性陽性，適用于機(jī)械通氣患者。操作時(shí)需避免腹腔高壓干擾結(jié)果。超聲下下腔靜脈(IVC)呼吸變異度02通過床旁超聲測(cè)量IVC直徑及塌陷指數(shù)，自主呼吸患者塌陷率>50%或機(jī)械通氣患者擴(kuò)張率>18%提示需補(bǔ)液。需排除腹內(nèi)壓增高及右心衰竭的干擾。脈壓變異度(PPV)與每搏量變異度(SVV)03適用于完全機(jī)械通氣且無心律失?；颊撸琍PV>13%或SVV>12%提示容量反應(yīng)性。需注意潮氣量需≥8mL/kg才能保證準(zhǔn)確性。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)床旁評(píng)估04按壓患者甲床或胸骨5秒后觀察顏色恢復(fù)時(shí)間，>3秒提示微循環(huán)障礙。需結(jié)合皮膚花斑、尿量等臨床指標(biāo)綜合判斷復(fù)蘇效果。03感染源控制措施病原學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范嚴(yán)格無菌操作流程采集血液、痰液、尿液等標(biāo)本前需徹底消毒穿刺部位或采集容器，避免污染導(dǎo)致假陽性結(jié)果，影響臨床判斷。多部位聯(lián)合采樣快速送檢與處理對(duì)于疑似全身性感染患者，應(yīng)同步采集不同解剖部位標(biāo)本（如血培養(yǎng)+呼吸道分泌物+傷口分泌物），提高病原體檢出率。標(biāo)本采集后需立即標(biāo)記患者信息，在生物安全轉(zhuǎn)運(yùn)箱中冷藏送檢，確保微生物活性，實(shí)驗(yàn)室需在接收后2小時(shí)內(nèi)完成接種培養(yǎng)?？咕幬锸褂迷瓌t降階梯治療策略初始經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素覆蓋可疑病原體，待藥敏結(jié)果回報(bào)后及時(shí)調(diào)整為窄譜敏感藥物，減少耐藥性發(fā)生。治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）聯(lián)合用藥指征對(duì)萬古霉素、氨基糖苷類等治療窗窄的藥物，需定期檢測(cè)血藥濃度，調(diào)整給藥劑量以平衡療效與腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。僅在多重耐藥菌感染、膿毒性休克等情況下考慮聯(lián)合用藥，需基于PK/PD原理選擇協(xié)同作用方案，避免盲目組合。123影像學(xué)引導(dǎo)定位在膿毒性休克患者中，若感染灶持續(xù)存在導(dǎo)致血管活性藥物難以減量，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定后24小時(shí)內(nèi)行干預(yù)措施。血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估多學(xué)科協(xié)作決策由ICU醫(yī)師聯(lián)合外科、介入科、微生物專家共同制定方案，權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與感染控制獲益，尤其對(duì)于胰腺壞死、縱隔感染等復(fù)雜病例。通過CT/MRI明確膿腫、壞死組織范圍，對(duì)于直徑>3cm的局限性膿腔或伴有氣體形成的感染灶，需優(yōu)先考慮穿刺引流或手術(shù)清創(chuàng)。感染灶清除時(shí)機(jī)判斷04器官功能支持護(hù)理機(jī)械通氣參數(shù)管理潮氣量與呼吸頻率設(shè)定根據(jù)患者體重及肺部順應(yīng)性調(diào)整潮氣量（通常6-8ml/kg），避免氣壓傷；呼吸頻率需結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，維持PaCO?在目標(biāo)范圍。01PEEP（呼氣末正壓）優(yōu)化通過滴定法確定最佳PEEP值，改善氧合的同時(shí)防止肺泡塌陷，需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化及氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）。02吸氧濃度（FiO?）控制初始可設(shè)定較高FiO?（如60%-100%），隨后根據(jù)SpO?及PaO?逐步下調(diào)至≤60%，以減少氧毒性風(fēng)險(xiǎn)。03人機(jī)同步性監(jiān)測(cè)觀察患者自主呼吸與呼吸機(jī)送氣的協(xié)調(diào)性，必要時(shí)調(diào)整觸發(fā)靈敏度或改用壓力支持模式，降低呼吸肌疲勞。04治療模式選擇根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)選擇連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或間歇性血液透析（IHD），CRRT更適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者?？鼓桨競€(gè)體化評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后選用肝素、枸櫞酸或無抗凝策略，每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)濾器凝血情況，及時(shí)調(diào)整抗凝劑量。液體平衡管理精確記錄每小時(shí)出入量，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）及乳酸水平調(diào)整超濾率，避免容量過負(fù)荷或低血容量。電解質(zhì)與酸堿平衡每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、鈣及pH值，尤其關(guān)注枸櫞酸抗凝患者的離子鈣水平，預(yù)防低鈣血癥。腎臟替代治療監(jiān)護(hù)循環(huán)支持藥物調(diào)控血管活性藥物滴定去甲腎上腺素為首選升壓藥，初始劑量0.05-0.1μg/kg/min，根據(jù)平均動(dòng)脈壓（MAP）每10分鐘調(diào)整一次，目標(biāo)MAP≥65mmHg。正性肌力藥物應(yīng)用對(duì)心功能不全者加用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min），通過超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)心輸出量及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。容量反應(yīng)性評(píng)估采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）或每搏量變異度（SVV）判斷擴(kuò)容必要性，避免盲目補(bǔ)液加重器官水腫。藥物相互作用監(jiān)測(cè)警惕血管活性藥物與鎮(zhèn)靜劑、抗生素的協(xié)同效應(yīng)，定期復(fù)查肝腎功能以調(diào)整藥物代謝劑量。05并發(fā)癥預(yù)防策略DVT預(yù)防措施落實(shí)機(jī)械性預(yù)防措施使用梯度壓力彈力襪或間歇充氣加壓裝置，促進(jìn)下肢靜脈回流，降低深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。需根據(jù)患者腿圍選擇合適尺寸，并定期檢查皮膚狀況。01藥物抗凝治療對(duì)于無禁忌癥患者，遵醫(yī)囑使用低分子肝素或普通肝素進(jìn)行皮下注射。需監(jiān)測(cè)凝血功能、血小板計(jì)數(shù)及出血傾向，及時(shí)調(diào)整用藥方案。早期活動(dòng)干預(yù)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定前提下，協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)、床上翻身等活動(dòng)，每日至少3次，每次持續(xù)15-20分鐘。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)采用Caprini評(píng)分量表每日評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施聯(lián)合預(yù)防策略，并定期進(jìn)行下肢血管超聲篩查。020304應(yīng)激性潰瘍防護(hù)對(duì)機(jī)械通氣>48小時(shí)或凝血功能障礙患者，使用質(zhì)子泵抑制劑（如泮托拉唑）靜脈給藥，維持胃內(nèi)pH>4。需注意藥物相互作用及長期使用導(dǎo)致的肺炎風(fēng)險(xiǎn)。藥物預(yù)防方案每班次監(jiān)測(cè)胃液pH值及潛血試驗(yàn)，通過胃管觀察引流液性狀，記錄24小時(shí)出血量。出現(xiàn)咖啡樣引流物時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生。胃黏膜監(jiān)測(cè)技術(shù)早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，以25-30kcal/kg為目標(biāo)量，采用持續(xù)泵注方式輸注。營養(yǎng)液溫度維持37-40℃，輸注速度從20ml/h開始階梯式遞增。營養(yǎng)支持策略床頭抬高30-45度可有效減少胃內(nèi)容物反流，需使用量角器精準(zhǔn)調(diào)節(jié)，并每2小時(shí)檢查體位維持情況。體位管理要求院內(nèi)感染防控要點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作進(jìn)行中心靜脈置管，使用含氯己定的消毒液進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。每日評(píng)估導(dǎo)管必要性，72小時(shí)內(nèi)完成導(dǎo)管更換。導(dǎo)管相關(guān)感染防控實(shí)施集束化護(hù)理包括口腔護(hù)理每6小時(shí)1次，使用氯己定漱口液。氣囊壓力維持25-30cmH2O，聲門下分泌物持續(xù)吸引。配備非手觸式洗手設(shè)施，接觸患者前后、無菌操作前、體液暴露后必須執(zhí)行七步洗手法，手衛(wèi)生依從性目標(biāo)值≥95%。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防對(duì)MRSA、CRE等耐藥菌感染患者實(shí)施接觸隔離，專用診療設(shè)備。環(huán)境表面每日3次含氯消毒劑擦拭，醫(yī)療廢物雙層封裝處理。多重耐藥菌管理01020403手衛(wèi)生合規(guī)管理06預(yù)后評(píng)估與出院準(zhǔn)備病情轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用APACHEII或SOFA評(píng)分系統(tǒng)量化患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，為后續(xù)治療和護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。生存質(zhì)量預(yù)判工具觀察體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎癥指標(biāo)是否恢復(fù)正常范圍，判斷全身炎癥反應(yīng)綜合征是否得到控制。炎癥反應(yīng)緩解程度結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（如降鈣素原、C反應(yīng)蛋白）和影像學(xué)結(jié)果，確認(rèn)感染源清除情況及抗生素治療的有效性。感染控制效果評(píng)價(jià)通過監(jiān)測(cè)患者呼吸、循環(huán)、肝腎功能等關(guān)鍵指標(biāo)，評(píng)估器官功能障礙的恢復(fù)程度，確?；颊哌_(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。器官功能恢復(fù)評(píng)估指導(dǎo)家屬掌握基礎(chǔ)護(hù)理技能（如翻身、拍背），強(qiáng)調(diào)預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的注意事項(xiàng)。護(hù)理操作與配合要點(diǎn)提供心理咨詢渠道或社會(huì)支持資源，協(xié)助家屬應(yīng)對(duì)焦慮情緒，并明確后續(xù)康復(fù)階段的費(fèi)用及政策支持。心理支持與資源鏈接01020304詳細(xì)解釋患者當(dāng)前的生命體征、治療反應(yīng)及潛在并發(fā)癥，幫助家屬理解醫(yī)療決策的必要性。病情現(xiàn)狀與治療進(jìn)展告知家屬出院后可能出現(xiàn)的預(yù)警癥狀（如高熱、意識(shí)改變），并說明緊急就醫(yī)流程和聯(lián)系方式。緊急情況應(yīng)對(duì)預(yù)案家屬溝通關(guān)鍵內(nèi)容出院