急診科外傷休克護(hù)理流程演講人：日期:目錄CATALOGUE02緊急干預(yù)啟動(dòng)03診斷性評(píng)估執(zhí)行04治療措施實(shí)施05持續(xù)監(jiān)測(cè)與調(diào)整06復(fù)蘇后護(hù)理管理01初步評(píng)估與識(shí)別01初步評(píng)估與識(shí)別PART快速病史采集受傷機(jī)制與部位詳細(xì)詢問患者或陪同人員受傷的具體過程、受力方向及受傷部位，以預(yù)判潛在的內(nèi)臟損傷或大出血風(fēng)險(xiǎn)。01基礎(chǔ)疾病與用藥史了解患者既往病史（如心血管疾病、凝血功能障礙）及當(dāng)前用藥情況（如抗凝藥物），為后續(xù)治療提供參考依據(jù)。02過敏史與疫苗接種確認(rèn)患者是否有藥物或敷料過敏史，近期是否接種破傷風(fēng)疫苗，避免治療過程中的不良反應(yīng)。03生命體征評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)測(cè)量血壓、心率、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，關(guān)注脈壓差變化及四肢末梢溫度，早期發(fā)現(xiàn)循環(huán)衰竭跡象。呼吸功能評(píng)估觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，排查張力性氣胸或連枷胸等可能影響通氣的創(chuàng)傷并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)檢查通過格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，瞳孔對(duì)光反射及肢體活動(dòng)能力，識(shí)別顱內(nèi)壓增高或脊髓損傷征象?；颊呖赡艹霈F(xiàn)焦慮、皮膚蒼白、心動(dòng)過速及尿量輕度減少，提示機(jī)體通過交感興奮維持灌注的早期休克狀態(tài)。休克癥狀確認(rèn)代償期表現(xiàn)血壓顯著下降、意識(shí)模糊、呼吸急促及無(wú)尿，表明代償機(jī)制失效，需立即啟動(dòng)高級(jí)生命支持。失代償期特征根據(jù)病史與體征區(qū)分低血容量性、分布性（如感染性）、心源性或梗阻性休克，指導(dǎo)針對(duì)性干預(yù)措施。休克類型鑒別02緊急干預(yù)啟動(dòng)PART氣道管理措施氧療支持通過鼻導(dǎo)管、面罩或高流量氧療設(shè)備提供高濃度氧氣，維持血氧飽和度≥94%，嚴(yán)重病例需連接呼吸機(jī)輔助通氣。03對(duì)意識(shí)喪失或嚴(yán)重呼吸困難患者，迅速進(jìn)行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，確保氧合充足，同時(shí)避免頸椎二次損傷。02高級(jí)氣道建立清除氣道異物立即評(píng)估患者氣道通暢性，使用吸引器或徒手清除口腔、鼻腔內(nèi)的血液、嘔吐物或異物，必要時(shí)采用仰頭抬頦法或推舉下頜法開放氣道。01呼吸循環(huán)支持循環(huán)容量評(píng)估快速觸診頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)，監(jiān)測(cè)血壓、心率及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，識(shí)別低灌注狀態(tài)，優(yōu)先建立兩條大口徑靜脈通路。液體復(fù)蘇策略對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效的患者，按醫(yī)囑靜脈泵注去甲腎上腺素或多巴胺，維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，同時(shí)監(jiān)測(cè)尿量及乳酸水平。遵循“限制性復(fù)蘇”原則，首選平衡鹽溶液或乳酸林格液，初始30分鐘內(nèi)快速輸注20ml/kg，后續(xù)根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸注速度。血管活性藥物應(yīng)用初步止血處理直接壓迫止血對(duì)可見的開放性出血部位，使用無(wú)菌敷料持續(xù)加壓包扎，若敷料滲透則疊加新敷料而非移除原有敷料，避免破壞已形成的凝血塊。藥物輔助止血靜脈輸注氨甲環(huán)酸以減少纖溶亢進(jìn)，嚴(yán)重肝損傷或凝血功能障礙者補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或凝血因子復(fù)合物。止血帶使用規(guī)范四肢大動(dòng)脈出血且壓迫無(wú)效時(shí)，在近心端肢體根部綁扎止血帶，記錄綁扎時(shí)間并每隔1小時(shí)松解5分鐘以防止組織壞死。03診斷性評(píng)估執(zhí)行PART快速評(píng)估患者血紅蛋白、血小板及凝血指標(biāo)，判斷是否存在活動(dòng)性出血或凝血功能障礙，為后續(xù)輸血或止血治療提供依據(jù)。血常規(guī)與凝血功能檢測(cè)通過動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)酸堿平衡、氧合狀態(tài)及乳酸水平，結(jié)合電解質(zhì)結(jié)果糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，指導(dǎo)液體復(fù)蘇策略。血?dú)夥治雠c電解質(zhì)檢查檢測(cè)肝腎功能、心肌酶譜等，評(píng)估多器官功能狀態(tài)，排除代謝性或中毒性休克的可能因素。生化指標(biāo)篩查實(shí)驗(yàn)室檢查啟動(dòng)床旁超聲（FAST檢查）優(yōu)先實(shí)施腹部創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估，快速識(shí)別腹腔內(nèi)游離液體（如積血）或臟器損傷，為緊急手術(shù)決策提供支持。X線平片檢查針對(duì)疑似骨折、氣胸或縱隔損傷患者，安排胸片或肢體X線檢查，明確骨骼及胸腔損傷程度。CT增強(qiáng)掃描對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，實(shí)施頭、胸、腹盆部CT掃描，精準(zhǔn)定位出血灶、血管損傷或隱匿性創(chuàng)傷，指導(dǎo)介入或手術(shù)治療。影像學(xué)檢查安排低血容量性休克鑒別通過心電圖、心肌酶及心臟超聲評(píng)估心肌挫傷、心包填塞或急性冠脈綜合征等導(dǎo)致的心泵功能障礙。心源性休克排查分布性休克識(shí)別考慮脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性休克或嚴(yán)重感染引發(fā)的膿毒性休克，需結(jié)合體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及感染指標(biāo)綜合判斷。結(jié)合創(chuàng)傷史、生命體征及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，判斷是否為失血性休克，明確出血部位（如腹腔、胸腔或骨盆骨折所致腹膜后出血）。休克病因分析04治療措施實(shí)施PART液體復(fù)蘇方案晶體液與膠體液的選擇根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，優(yōu)先選用平衡鹽溶液等晶體液進(jìn)行初始復(fù)蘇，必要時(shí)聯(lián)合羥乙基淀粉等膠體液以維持有效循環(huán)血量。需密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及尿量，避免液體過負(fù)荷。復(fù)蘇目標(biāo)設(shè)定以恢復(fù)組織灌注為核心，目標(biāo)包括收縮壓穩(wěn)定、乳酸水平下降、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間縮短。動(dòng)態(tài)調(diào)整輸液速度，確保每小時(shí)尿量達(dá)標(biāo)。大容量復(fù)蘇的并發(fā)癥防控警惕稀釋性凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂及肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，每30分鐘評(píng)估一次生命體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，必要時(shí)采用限制性液體策略。藥物應(yīng)用管理血管活性藥物的使用抗生素的預(yù)防性覆蓋鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的合理應(yīng)用在充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓時(shí)，需靜脈泵注去甲腎上腺素或多巴胺，根據(jù)血壓、心率及末梢循環(huán)調(diào)整劑量，避免外周血管過度收縮導(dǎo)致組織缺血。對(duì)疼痛明顯的患者，采用芬太尼或嗎啡鎮(zhèn)痛，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)；躁動(dòng)患者可小劑量使用右美托咪定，維持RASS評(píng)分在-1至0分。開放性外傷患者需在1小時(shí)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢曲松聯(lián)合甲硝唑），后續(xù)根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整方案，降低感染性休克風(fēng)險(xiǎn)。輸血流程執(zhí)行02

03

血液制品的溫度管理01

大量輸血協(xié)議的啟動(dòng)使用專用加溫設(shè)備將血液制品升溫至接近體溫，避免低溫輸血導(dǎo)致心律失?；蚰δ苷系K，尤其針對(duì)大量輸血患者需全程監(jiān)測(cè)體溫變化。輸血不良反應(yīng)的識(shí)別密切監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、蕁麻疹或呼吸困難等輸血反應(yīng)，一旦發(fā)生立即停止輸血，給予抗組胺藥物或腎上腺素?fù)尵?，并上?bào)不良事件。當(dāng)患者存在活動(dòng)性出血且血紅蛋白低于7g/dL時(shí)，立即啟動(dòng)MTP，按1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿及血小板，每15分鐘評(píng)估凝血功能及出血情況。05持續(xù)監(jiān)測(cè)與調(diào)整PART血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)03微循環(huán)功能評(píng)估采用旁流暗視野成像技術(shù)（SDF）或正交偏振光譜成像（OPS）觀察舌下微循環(huán)血流，識(shí)別毛細(xì)血管灌注異常，早期干預(yù)微循環(huán)障礙。02心輸出量與組織灌注指標(biāo)利用脈搏輪廓分析（PiCCO）或超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI），結(jié)合乳酸水平、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）判斷組織氧供需平衡。01動(dòng)脈血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)通過有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)手段持續(xù)追蹤收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）評(píng)估循環(huán)容量狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用。器官功能追蹤腎功能監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量、血肌酐、尿素氮及胱抑素C水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)合腎臟超聲排除腎后性梗阻，預(yù)防急性腎損傷（AKI）進(jìn)展。呼吸功能支持通過動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）追蹤PaO?/FiO?比值、氧合指數(shù)，結(jié)合肺部超聲評(píng)估肺水腫程度，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（如PEEP）以優(yōu)化氧合。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）結(jié)合瞳孔反應(yīng)、腦電圖（EEG）監(jiān)測(cè)腦灌注，預(yù)防繼發(fā)性腦損傷。個(gè)體化液體管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等藥物效果，結(jié)合外周血管阻力指數(shù)（SVRI）調(diào)整劑量，維持目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）。血管活性藥物滴定多學(xué)科協(xié)作干預(yù)聯(lián)合外科、重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)制定損傷控制性手術(shù)（DCS）時(shí)機(jī)，或啟動(dòng)體外膜肺氧合（ECMO）等高級(jí)生命支持技術(shù)。根據(jù)每搏量變異度（SVV）、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）結(jié)果調(diào)整晶體/膠體輸注速度，避免容量過負(fù)荷或不足。治療響應(yīng)優(yōu)化06復(fù)蘇后護(hù)理管理PART感染防控措施嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，定期更換敷料并監(jiān)測(cè)傷口情況；對(duì)侵入性導(dǎo)管（如中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管）實(shí)施每日評(píng)估，必要時(shí)及時(shí)拔除以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。多器官功能障礙監(jiān)測(cè)通過持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)夥治觯┘皩?shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如乳酸、肌酐、肝功能酶）動(dòng)態(tài)評(píng)估器官功能，及時(shí)調(diào)整液體復(fù)蘇及血管活性藥物方案。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)使用Braden量表評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，并采用減壓床墊及局部皮膚保護(hù)劑維護(hù)皮膚完整性。深靜脈血栓預(yù)防根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采用機(jī)械壓迫裝置（如間歇充氣加壓泵）或藥物抗凝治療（如低分子肝素），同時(shí)鼓勵(lì)早期被動(dòng)或主動(dòng)肢體活動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)。并發(fā)癥預(yù)防策略康復(fù)計(jì)劃啟動(dòng)早期活動(dòng)方案制定在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)內(nèi)，由康復(fù)團(tuán)隊(duì)定制漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃，包括床上坐起、床邊站立及短距離行走，逐步提高肌肉耐力和心肺功能。01營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)化聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科計(jì)算患者每日能量需求，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，必要時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)粉或支鏈氨基酸以促進(jìn)組織修復(fù)；對(duì)胃腸功能不全者采用短肽型配方或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。心理社會(huì)支持介入安排心理咨詢師評(píng)估患者創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，通過認(rèn)知行為療法緩解焦慮情緒；同步開展家屬教育，指導(dǎo)其參與康復(fù)訓(xùn)練并建立家庭支持網(wǎng)絡(luò)。疼痛管理精細(xì)化采用多模式鎮(zhèn)痛策略，結(jié)合阿片類藥物、非甾體抗炎藥及神經(jīng)阻滯技術(shù)，定期使用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估效果并調(diào)整用藥劑量。020304患者轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備生命體征穩(wěn)定確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)前確?；颊咝穆?、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)持續(xù)穩(wěn)定至少1小時(shí)，備齊便攜式監(jiān)護(hù)儀及急救藥品（如腎上腺素、胺碘酮）以應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況。設(shè)備與通路核查檢查所有管