急診科外傷性顱腦損傷急救指南演講人：日期:06轉(zhuǎn)歸評(píng)估與后續(xù)管理目錄01初步評(píng)估與穩(wěn)定02影像學(xué)檢查與診斷03基礎(chǔ)生命支持與治療04特定傷情緊急處置05重癥監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥防治01初步評(píng)估與穩(wěn)定睜眼反應(yīng)評(píng)估通過觀察患者對(duì)聲音、疼痛刺激或無刺激下的睜眼反應(yīng)，分為自主睜眼、呼喚睜眼、疼痛刺激睜眼和無反應(yīng)四個(gè)等級(jí)，用于判斷覺醒系統(tǒng)功能狀態(tài)。語言反應(yīng)評(píng)估根據(jù)患者對(duì)簡(jiǎn)單問題的回答能力（如定向正確、混亂語言、不恰當(dāng)詞匯、無法理解聲音或無反應(yīng)），評(píng)估大腦高級(jí)認(rèn)知功能及語言中樞完整性。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)估通過疼痛刺激（如按壓甲床或眶上神經(jīng)）觀察患者肢體動(dòng)作（如遵囑動(dòng)作、定位躲避、屈曲/伸展反應(yīng)或無反應(yīng)），反映皮質(zhì)脊髓束和腦干功能的損傷程度?？焖僖庾R(shí)狀態(tài)評(píng)估（GCS）生命體征監(jiān)測(cè)與穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)管理持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率及末梢灌注，避免低血壓（收縮壓<90mmHg）導(dǎo)致繼發(fā)性腦缺血，必要時(shí)建立靜脈通路補(bǔ)充晶體液或血管活性藥物。呼吸功能支持確保氣道通暢，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，對(duì)GCS≤8分或呼吸異常者行氣管插管，維持PaCO2在35-45mmHg以控制顱內(nèi)壓。體溫與代謝調(diào)控預(yù)防高熱（核心體溫>38°C）加重腦代謝需求，同時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂（如鈉失衡）及血糖異常（目標(biāo)范圍4.4-10mmol/L）。初步神經(jīng)系統(tǒng)檢查瞳孔反射檢查評(píng)估瞳孔大小、對(duì)稱性及對(duì)光反射，單側(cè)瞳孔散大提示顳葉鉤回疝，雙側(cè)固定散大可能預(yù)示腦干衰竭。肢體肌力與張力測(cè)試通過對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng)（如握手、抬腿）判斷偏癱或肌張力異常，定位皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)或錐體束損傷。病理反射篩查檢查巴賓斯基征、霍夫曼征等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征，結(jié)合腱反射亢進(jìn)或減弱輔助判斷損傷平面。02影像學(xué)檢查與診斷CT掃描指征與時(shí)機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化若初次CT陰性但出現(xiàn)意識(shí)惡化、瞳孔不等大或新發(fā)癲癇，需在2小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT，評(píng)估遲發(fā)性出血或腦水腫進(jìn)展。高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查老年患者（尤其抗凝治療者）、多系統(tǒng)創(chuàng)傷或墜落傷患者，即使癥狀輕微也應(yīng)早期行CT檢查，避免漏診隱匿性損傷。明確創(chuàng)傷后意識(shí)障礙患者對(duì)于GCS評(píng)分≤13分、持續(xù)頭痛嘔吐、局灶性神經(jīng)功能缺損或疑似顱骨骨折的患者，需在30分鐘內(nèi)完成頭顱CT平掃，以排除顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷。030201表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下雙凸透鏡形高密度影，常伴中線結(jié)構(gòu)移位，需警惕腦疝風(fēng)險(xiǎn)，尤其是顳部血腫體積＞30ml或厚度＞15mm者。關(guān)鍵影像學(xué)表現(xiàn)解讀硬膜外血腫特征CT可能僅顯示點(diǎn)狀出血或腦腫脹，但MRI的T2*序列可檢出微出血灶，典型表現(xiàn)為胼胝體、腦干灰白質(zhì)交界區(qū)多發(fā)病變。彌漫性軸索損傷（DAI）標(biāo)志如蝶竇積液、乳突氣房渾濁或顱內(nèi)積氣，提示需進(jìn)一步薄層CT重建以明確骨折線走向及腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)。顱底骨折間接征象CT陰性或局限性腦挫傷＜5cm3，需觀察24小時(shí)神經(jīng)功能變化，警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能。輕型（GCS13-15分）伴意識(shí)障礙或CT顯示顱內(nèi)血腫10-30ml，需神經(jīng)外科會(huì)診決定是否手術(shù)干預(yù)，并監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP）。中型（GCS9-12分）CT顯示血腫＞30ml、中線移位＞5mm或腦干受壓，需緊急去骨瓣減壓，并行多模態(tài)監(jiān)測(cè)（如腦氧、微透析）。重型（GCS≤8分）損傷嚴(yán)重程度分級(jí)03基礎(chǔ)生命支持與治療氣道管理與呼吸支持快速評(píng)估氣道通暢性頸椎保護(hù)措施立即檢查患者口腔是否有異物、嘔吐物或血液阻塞，必要時(shí)使用吸引器清除，同時(shí)采用托下頜法或放置口咽通氣道維持氣道開放。氧療與機(jī)械通氣支持對(duì)低氧血癥患者給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧或無創(chuàng)通氣，嚴(yán)重呼吸衰竭者需氣管插管并連接呼吸機(jī)，維持血氧飽和度≥94%。在開放氣道過程中全程固定頸椎，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致二次脊髓損傷，尤其適用于高處墜落或交通事故患者?？焖俳㈧o脈通路維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥80mmHg，合并出血性休克時(shí)需平衡液體復(fù)蘇與止血措施，必要時(shí)使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。血壓目標(biāo)化管理創(chuàng)傷性凝血病防治早期監(jiān)測(cè)凝血功能，補(bǔ)充凝血因子、血小板或輸注新鮮冰凍血漿，糾正纖溶亢進(jìn)狀態(tài)。優(yōu)先選擇大靜脈（如頸內(nèi)靜脈或股靜脈）置管，輸注等滲晶體液（如生理鹽水）以恢復(fù)有效循環(huán)血量，避免使用低滲溶液加重腦水腫。循環(huán)維持與休克處理體位優(yōu)化與頭位抬高將患者頭部抬高30°，避免頸部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)，以促進(jìn)靜脈回流并降低顱內(nèi)壓（ICP）。滲透性脫水治療靜脈輸注甘露醇（0.5-1g/kg）或高滲鹽水（3%），通過滲透效應(yīng)減輕腦組織水腫，需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理使用短效鎮(zhèn)靜劑（如丙泊酚）或阿片類藥物（如芬太尼）控制躁動(dòng)，降低腦代謝需求，避免咳嗽或嘔吐引起的ICP驟升。低溫療法適應(yīng)癥對(duì)難治性顱內(nèi)高壓患者可考慮目標(biāo)性低溫（32-34℃），但需警惕心律失常、感染等并發(fā)癥。顱內(nèi)壓初步控制措施04特定傷情緊急處置開放性顱腦損傷處理創(chuàng)面清創(chuàng)與止血腦組織保護(hù)策略預(yù)防感染措施立即用無菌敷料覆蓋傷口并加壓包扎，避免直接觸碰外露腦組織。清除表面異物時(shí)需謹(jǐn)慎操作，防止二次損傷，同時(shí)使用止血藥物或電凝控制活動(dòng)性出血。靜脈注射廣譜抗生素覆蓋常見致病菌（如頭孢三代），并盡早完成破傷風(fēng)免疫接種。開放性損傷需在6小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)清創(chuàng)以降低顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。抬高床頭30°以降低顱內(nèi)壓，避免過度通氣（維持PaCO?在35-40mmHg）。監(jiān)測(cè)瞳孔及GCS評(píng)分，隨時(shí)準(zhǔn)備急診CT評(píng)估損傷范圍。急性顱內(nèi)血腫識(shí)別臨床癥狀鑒別重點(diǎn)關(guān)注意識(shí)水平進(jìn)行性下降、單側(cè)瞳孔散大及對(duì)側(cè)肢體偏癱等腦疝征象。硬膜外血腫典型表現(xiàn)為“中間清醒期”，而硬膜下血腫多伴有持續(xù)性嗜睡或昏迷。影像學(xué)診斷要點(diǎn)急診頭顱CT可見高密度新月形（硬膜下）或雙凸透鏡形（硬膜外）占位效應(yīng)，中線移位超過5mm提示需緊急手術(shù)減壓。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方案對(duì)于小型血腫（<30ml）且GCS>13分者，需每2小時(shí)重復(fù)神經(jīng)功能評(píng)估，24小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT觀察血腫擴(kuò)大趨勢(shì)。凹陷性骨折干預(yù)深度超過顱骨厚度（通常>1cm）或伴神經(jīng)功能缺損時(shí)需手術(shù)復(fù)位。避免按壓骨折部位，尤其位于靜脈竇區(qū)域時(shí)可能引發(fā)致命性出血。顱骨骨折初步處理原則顱底骨折管理針對(duì)腦脊液漏（耳漏/鼻漏）患者采取頭高位臥床，禁止鼻腔吸引或填塞。預(yù)防性使用抗生素存在爭(zhēng)議，需根據(jù)腦膜刺激征個(gè)體化決策。復(fù)合傷協(xié)同處理合并頸椎損傷時(shí)需全程頸托固定，優(yōu)先處理危及生命的血?dú)庑鼗蚋骨慌K器出血，再行神經(jīng)外科?？聘深A(yù)。05重癥監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥防治顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)管理通過植入顱內(nèi)壓探頭（如腦室導(dǎo)管或光纖傳感器）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP），動(dòng)態(tài)評(píng)估腦灌注壓（CPP），確保CPP維持在60-70mmHg以保障腦血流供應(yīng)。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用階梯式降顱壓方案多模態(tài)監(jiān)測(cè)整合根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)采取階梯干預(yù)，包括抬高床頭30°、適度過度通氣（PaCO?30-35mmHg）、甘露醇或高滲鹽水輸注，必要時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)。結(jié)合腦氧監(jiān)測(cè)（PbtO?）、腦電圖（EEG）及腦微透析技術(shù)，綜合判斷腦代謝狀態(tài)，避免繼發(fā)性腦損傷。常見并發(fā)癥預(yù)警處理腦疝早期識(shí)別密切觀察瞳孔變化（如一側(cè)散大）、意識(shí)惡化（GCS評(píng)分下降≥2分）及庫(kù)欣三聯(lián)征（高血壓、心動(dòng)過緩、呼吸不規(guī)則），立即啟動(dòng)緊急降顱壓流程。癲癇發(fā)作管理對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如腦挫裂傷）預(yù)防性使用抗癲癇藥物（如丙戊酸鈉），發(fā)作時(shí)靜脈推注苯二氮?類藥物并維持EEG監(jiān)測(cè)。感染防控針對(duì)開放性顱腦損傷或術(shù)后患者，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防顱內(nèi)感染（如腦膜炎）及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），定期監(jiān)測(cè)體溫及腦脊液生化。鎮(zhèn)靜與機(jī)械通氣策略目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜選用短效鎮(zhèn)靜劑（如丙泊酚或右美托咪定），維持RASS評(píng)分-2至0分，避免過度鎮(zhèn)靜影響神經(jīng)評(píng)估，同時(shí)降低腦氧耗。肺保護(hù)性通氣對(duì)難控性顱內(nèi)高壓患者，短期使用肌松藥（如順式阿曲庫(kù)銨）以降低胸內(nèi)壓，但需同步監(jiān)測(cè)肌電圖避免長(zhǎng)期癱瘓風(fēng)險(xiǎn)。采用小潮氣量（6-8mL/kg）、適度PEEP（5-10cmH?O）及允許性高碳酸血癥策略，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）。神經(jīng)肌肉阻滯應(yīng)用06轉(zhuǎn)歸評(píng)估與后續(xù)管理出院指征與標(biāo)準(zhǔn)生命體征穩(wěn)定患者需保持血壓、心率、呼吸頻率等關(guān)鍵指標(biāo)在正常范圍內(nèi)至少24小時(shí)，無進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)意識(shí)狀態(tài)清晰（GCS評(píng)分≥14分），無新發(fā)神經(jīng)功能缺損（如肢體癱瘓、言語障礙），且原始癥狀顯著改善。影像學(xué)復(fù)查結(jié)果穩(wěn)定頭顱CT或MRI顯示無遲發(fā)性血腫、腦水腫加重等異常，中線結(jié)構(gòu)無偏移，顱骨骨折無繼發(fā)感染跡象。家庭照護(hù)能力評(píng)估家屬或監(jiān)護(hù)人需具備基本護(hù)理知識(shí)，能識(shí)別緊急癥狀（如嘔吐、嗜睡），并確保患者按時(shí)服藥及復(fù)診。康復(fù)介入時(shí)機(jī)與建議早期康復(fù)啟動(dòng)患者生命體征平穩(wěn)后48小時(shí)內(nèi)可開始床邊康復(fù)，包括被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、體位管理及吞咽訓(xùn)練，預(yù)防深靜脈血栓和肌肉萎縮。02040301個(gè)性化康復(fù)目標(biāo)根據(jù)損傷程度（如彌漫性軸索損傷或局灶性挫傷）設(shè)定階段性目標(biāo)，如獨(dú)立坐位平衡、語言復(fù)述能力等，并動(dòng)態(tài)調(diào)整計(jì)劃。多學(xué)科協(xié)作模式由神經(jīng)外科、康復(fù)科、心理科聯(lián)合制定方案，針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知功能受損等開展物理治療、作業(yè)治療及認(rèn)知行為干預(yù)。家庭康復(fù)指導(dǎo)提供居家訓(xùn)練手冊(cè)，涵蓋平衡練習(xí)、記憶卡片訓(xùn)練等內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)家屬監(jiān)督與鼓勵(lì)對(duì)患者心理狀態(tài)的積極影響。隨訪計(jì)劃與注意事項(xiàng)出院后1周首次復(fù)診需復(fù)查頭顱CT，后續(xù)根據(jù)病情每1-3個(gè)月評(píng)估一次，重點(diǎn)關(guān)注遲發(fā)性硬膜下血腫或腦積水風(fēng)險(xiǎn)。定期影像學(xué)