腎內(nèi)科腎損傷急救護(hù)理演講人：日期:目錄/CONTENTS2緊急干預(yù)措施3并發(fā)癥應(yīng)急處置4腎臟替代治療護(hù)理5特殊病因針對(duì)性護(hù)理6預(yù)后評(píng)估與康復(fù)指導(dǎo)1急性腎損傷識(shí)別與評(píng)估急性腎損傷識(shí)別與評(píng)估PART01典型癥狀群包括少尿/無尿（占60%）、容量超負(fù)荷（肺水腫、頸靜脈怒張）、電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥）、代謝性酸中毒（深大呼吸、pH<7.35），以及尿毒癥癥狀（惡心、意識(shí)障礙）。特殊類型鑒別需區(qū)分腎前性（BUN/SCr>20:1、尿鈉<20mmol/L）、腎性（顆粒管型、尿鈉>40mmol/L）和腎后性（超聲示腎積水、突然無尿）AKI，三者治療策略差異顯著。臨床表現(xiàn)與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)腎前性因素緊急詢問近期用藥史（氨基糖苷類、萬古霉素、化療藥物）、橫紋肌溶解（創(chuàng)傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)）、血管炎（咯血、皮疹）及溶血（醬油色尿、LDH升高）證據(jù)。腎性因素腎后性因素通過膀胱叩診、直腸指檢、急診超聲快速排除結(jié)石、腫瘤或前列腺增生導(dǎo)致的尿路梗阻，尤其關(guān)注突發(fā)無尿伴腎區(qū)叩痛患者。重點(diǎn)排查有效循環(huán)血量不足（大出血、嚴(yán)重腹瀉、燒傷）、心輸出量降低（心梗、心衰）、腎血管收縮（NSAIDs、造影劑、膿毒癥休克）。需在15分鐘內(nèi)完成血壓、皮膚彈性、頸靜脈壓評(píng)估。高危因素快速篩查每6小時(shí)檢測(cè)SCr、BUN、估算GFR（eGFR），重點(diǎn)關(guān)注SCr每日上升幅度>0.5mg/dl或較基線值增長50%的急進(jìn)性變化。同時(shí)監(jiān)測(cè)尿常規(guī)中蛋白尿、管型及尿比重變化。關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)高鉀血癥（血鉀>5.5mmol/L需心電圖監(jiān)測(cè)T波高尖，>6.5mmol/L立即鈣劑+胰島素處理）、低鈣血癥（糾正至>2.0mmol/L）、高磷血癥（限制攝入+磷結(jié)合劑）。電解質(zhì)危急值管理動(dòng)脈血?dú)夥治鲫P(guān)注HCO3-<18mmol/L的代謝性酸中毒，PCT>2ng/ml提示膿毒癥相關(guān)AKI，CK>5000U/L需警惕肌紅蛋白腎病。血?dú)馀c炎癥指標(biāo)緊急干預(yù)措施PART02血管活性藥物應(yīng)用根據(jù)患者血壓、心輸出量等指標(biāo)，合理選擇多巴胺、去甲腎上腺素等藥物，以維持有效循環(huán)血容量和器官灌注。液體復(fù)蘇方案血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)支持策略采用晶體液或膠體液進(jìn)行容量補(bǔ)充，避免過度輸液導(dǎo)致肺水腫，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液速度。通過有創(chuàng)動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈導(dǎo)管或超聲心動(dòng)圖等技術(shù)實(shí)時(shí)評(píng)估心臟功能及外周血管阻力，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。容量管理與電解質(zhì)平衡精確記錄出入量嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者尿量、引流量及液體攝入，結(jié)合體重變化評(píng)估容量狀態(tài)，防止容量超負(fù)荷或不足。電解質(zhì)紊亂糾正在容量過載時(shí)，可選用袢利尿劑如呋塞米，但需監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì)，避免加重腎損傷。針對(duì)高鉀血癥、低鈉血癥等常見問題，采用藥物干預(yù)（如胰島素-葡萄糖療法）或透析治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。利尿劑合理使用腎毒性藥物緊急停用識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)藥物立即停用非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、造影劑等已知腎毒性藥物，改用腎安全性更高的替代方案。藥物濃度監(jiān)測(cè)對(duì)必須使用的腎毒性藥物（如萬古霉素），需通過血藥濃度監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，減少腎臟負(fù)擔(dān)。解毒劑應(yīng)用針對(duì)特定藥物中毒（如甲醇、乙二醇），及時(shí)給予乙醇或甲吡唑等解毒劑，阻斷毒性代謝產(chǎn)物生成。并發(fā)癥應(yīng)急處置PART03高鉀血癥快速降鉀方案靜脈注射鈣劑（如葡萄糖酸鈣）鈣離子可拮抗高鉀對(duì)心肌的毒性作用，穩(wěn)定細(xì)胞膜電位，預(yù)防致命性心律失常，需在心電監(jiān)護(hù)下緩慢推注，通常10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后靜推。胰島素+葡萄糖聯(lián)合輸注通過促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移降低血鉀濃度，常規(guī)方案為10%葡萄糖500ml+胰島素10U持續(xù)靜滴，需監(jiān)測(cè)血糖以防低血糖發(fā)生。β2受體激動(dòng)劑霧化吸入如沙丁胺醇可通過激活Na+-K+-ATP酶促進(jìn)細(xì)胞攝鉀，適用于無嚴(yán)重心臟基礎(chǔ)疾病患者，需注意可能引發(fā)心動(dòng)過速的副作用。血液透析治療對(duì)于腎功能衰竭或血鉀>6.5mmol/L的危重患者，需緊急行血液透析清除體內(nèi)過剩鉀離子，同時(shí)糾正尿毒癥等其他代謝紊亂。代謝性酸中毒糾正方法碳酸氫鈉靜脈滴注根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果計(jì)算補(bǔ)堿量（常用5%碳酸氫鈉），目標(biāo)為HCO3-升至18mmol/L以上，需警惕過量導(dǎo)致代謝性堿中毒或高鈉血癥。病因治療針對(duì)糖尿病酮癥酸中毒需胰島素治療，乳酸酸中毒需改善組織灌注，腎小管酸中毒需補(bǔ)充枸櫞酸鉀等特異性措施。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）嚴(yán)重酸中毒（pH<7.1）合并多器官功能障礙時(shí)，采用CRRT可精準(zhǔn)調(diào)控酸堿平衡，同時(shí)清除炎癥介質(zhì)。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與調(diào)整糾正酸中毒過程中需密切監(jiān)測(cè)血鉀、血鈣，因pH上升可能導(dǎo)致低鉀血癥和游離鈣下降，誘發(fā)心律失常或抽搐。急性肺水腫緊急處理高流量吸氧與無創(chuàng)通氣立即予面罩高濃度吸氧（6-8L/min），若氧合指數(shù)<200mmHg需啟動(dòng)無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP模式），減少呼吸肌做功并改善氧合。嗎啡靜脈注射3-5mg嗎啡稀釋后緩慢靜注，可減輕焦慮、擴(kuò)張靜脈減少回心血量，但需警惕呼吸抑制，禁用于CO2潴留患者。利尿劑強(qiáng)化治療呋塞米40-80mg靜脈推注，30分鐘未緩解可加倍劑量，同時(shí)記錄尿量及監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其警惕低鉀誘發(fā)惡性心律失常）。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用硝酸甘油起始10μg/min靜脈泵入，每5分鐘遞增5-10μg，收縮壓維持≥90mmHg，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者慎用。腎臟替代治療護(hù)理PART04患者評(píng)估與知情同意血管通路建立與維護(hù)設(shè)備與耗材準(zhǔn)備治療參數(shù)預(yù)設(shè)全面評(píng)估患者生命體征、凝血功能、電解質(zhì)及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，明確CRRT適應(yīng)癥與禁忌癥；向患者及家屬詳細(xì)解釋治療目的、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書。優(yōu)先選擇中心靜脈置管（如頸內(nèi)靜脈或股靜脈），確認(rèn)導(dǎo)管通暢且無感染征象；置管后行影像學(xué)定位，固定時(shí)避免導(dǎo)管扭曲或滑脫。檢查CRRT機(jī)器性能，確保電源、管路、濾器、置換液/透析液等耗材型號(hào)匹配且在有效期內(nèi)；預(yù)沖管路時(shí)嚴(yán)格排氣，避免空氣殘留導(dǎo)致凝血或栓塞風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者體重、尿量、酸堿平衡及溶質(zhì)清除需求，個(gè)性化設(shè)置血流速、超濾率、置換液流速及抗凝劑劑量，初始治療采用低參數(shù)逐步調(diào)整。CRRT上機(jī)前準(zhǔn)備要點(diǎn)治療中抗凝管理規(guī)范抗凝方案選擇根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選用普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸局部抗凝或無抗凝策略；肝素抗凝需監(jiān)測(cè)APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間），目標(biāo)值為基線1.5-2倍。01抗凝效果動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每小時(shí)觀察濾器凝血征象（如纖維蛋白沉積、跨膜壓上升），每4-6小時(shí)檢測(cè)凝血功能（ACT/APTT）、電解質(zhì)及血?dú)夥治觯皶r(shí)調(diào)整抗凝劑量。枸櫞酸抗凝技術(shù)規(guī)范采用枸櫞酸鈉螯合鈣離子實(shí)現(xiàn)局部抗凝，監(jiān)測(cè)濾器后游離鈣濃度（0.25-0.35mmol/L）及系統(tǒng)鈣離子補(bǔ)充量；警惕代謝性堿中毒及低鈣血癥。02對(duì)于血小板＜50×10?/L或活動(dòng)性出血者，采用生理鹽水定期沖洗管路、提高血流速（＞150ml/min）及前稀釋模式以減少凝血風(fēng)險(xiǎn)。0403出血高風(fēng)險(xiǎn)患者管理低血壓預(yù)防與處理上機(jī)前避免過度脫水，初始血流速設(shè)為80-100ml/min逐步增加；治療中持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，若出現(xiàn)下降立即暫停超濾、快速輸注生理鹽水或白蛋白。感染控制措施嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，導(dǎo)管接口消毒后覆蓋透明敷料；每日評(píng)估導(dǎo)管部位紅腫、滲出情況，發(fā)熱患者需留取血培養(yǎng)并考慮抗生素封管。電解質(zhì)與酸堿失衡管理每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、鈣及pH值，尤其關(guān)注枸櫞酸抗凝導(dǎo)致的低鈣血癥或高鈉血癥；置換液成分需根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整。凝血/出血事件應(yīng)對(duì)管路凝血時(shí)立即更換濾器或管路，分析原因（如血流不足、抗凝不足）；活動(dòng)性出血時(shí)暫?？鼓齽?，采用魚精蛋白中和肝素，必要時(shí)輸注血小板或凝血因子。并發(fā)癥預(yù)防與監(jiān)護(hù)特殊病因針對(duì)性護(hù)理PART05造影劑腎病水化方案等滲鹽水水化在造影前12小時(shí)至造影后24小時(shí)內(nèi)，以1-1.5mL/kg/h的速度靜脈輸注等滲鹽水，可有效稀釋造影劑濃度，減少腎小管毒性。對(duì)于高?；颊撸ㄈ鏴GFR<30mL/min），需延長水化時(shí)間至造影后48小時(shí)。01碳酸氫鈉堿化尿液聯(lián)合使用等滲鹽水與1.4%碳酸氫鈉（3mL/kg/h造影前1小時(shí)，1mL/kg/h造影后6小時(shí)），通過抑制自由基生成和降低腎小管脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，降低腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。02口服補(bǔ)液輔助對(duì)于門診患者，可在造影前6小時(shí)口服1000mL清水或含電解質(zhì)的口服補(bǔ)液鹽，結(jié)合靜脈水化增強(qiáng)腎臟灌注，但需監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷避免心衰。03利尿劑禁忌避免使用呋塞米等袢利尿劑強(qiáng)制利尿，因其可能加重腎髓質(zhì)缺氧并濃縮造影劑，反而增加急性腎小管壞死風(fēng)險(xiǎn)。04膿毒癥AKI抗感染管理在膿毒癥確診1小時(shí)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)性使用覆蓋革蘭陰性菌（如碳青霉烯類）和陽性菌（如萬古霉素）的聯(lián)合方案，并根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果48小時(shí)內(nèi)降階梯調(diào)整，避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類）。采用集束化治療（Bundle）維持MAP≥65mmHg，首選去甲腎上腺素聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇（晶體液30mL/kg初始負(fù)荷后嚴(yán)格評(píng)估），避免容量過負(fù)荷加重腎間質(zhì)水腫。對(duì)于合并嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.15）、高鉀血癥（K?>6.5mmol/L）或液體超負(fù)荷（氧合指數(shù)<200）的患者，需啟動(dòng)CRRT而非間歇性血液透析，以減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。在高炎癥狀態(tài)（PCT>10ng/mL）時(shí)，可采用高截留量濾器（HCO-HD）或血漿置換輔助清除細(xì)胞因子，但需監(jiān)測(cè)白蛋白丟失和凝血功能。早期廣譜抗生素覆蓋血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化腎臟替代治療時(shí)機(jī)炎癥介質(zhì)清除梗阻性腎病解除操作通過膀胱鏡在輸尿管梗阻部位（如結(jié)石或腫瘤壓迫）放置雙J管，恢復(fù)尿流動(dòng)力學(xué)，適用于中下段梗阻且全身狀態(tài)穩(wěn)定的患者，術(shù)后需預(yù)防支架相關(guān)感染和膀胱刺激征。逆行輸尿管支架置入在超聲或CT引導(dǎo)下穿刺腎盂引流尿液，適用于上尿路梗阻（如腎盂輸尿管連接部狹窄）或感染性梗阻需緊急減壓者，需每日監(jiān)測(cè)引流量和性狀，警惕出血和導(dǎo)管堵塞。經(jīng)皮腎造瘺術(shù)（PCN）對(duì)于解剖畸形（如UPJO）或惡性腫瘤壓迫導(dǎo)致的梗阻，需行輸尿管成形術(shù)或腫瘤減滅術(shù)，術(shù)前需評(píng)估對(duì)側(cè)腎功能，術(shù)中避免過度分離損傷腎周血管和神經(jīng)。手術(shù)解除病因?qū)τ诮Y(jié)石性梗阻，可聯(lián)合α受體阻滯劑（如坦索羅辛）松弛輸尿管平滑肌，或碳酸氫鈉堿化尿液促進(jìn)尿酸結(jié)石溶解，但需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡和藥物相互作用。藥物輔助治療預(yù)后評(píng)估與康復(fù)指導(dǎo)PART06腎功能恢復(fù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)血清肌酐與尿素氮水平定期監(jiān)測(cè)血清肌酐和尿素氮濃度，評(píng)估腎小球?yàn)V過功能恢復(fù)情況，數(shù)值持續(xù)下降提示腎功能改善。尿量及尿常規(guī)檢查觀察24小時(shí)尿量變化，結(jié)合尿蛋白、尿紅細(xì)胞等指標(biāo)，判斷腎小管損傷修復(fù)進(jìn)展及是否存在持續(xù)炎癥。電解質(zhì)與酸堿平衡重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鈉、血鈣及碳酸氫根離子濃度，防止因腎功能不全導(dǎo)致的高鉀血癥或代謝性酸中毒。腎臟影像學(xué)復(fù)查通過超聲或CT檢查腎臟形態(tài)、血流灌注及有無梗阻，輔助評(píng)估結(jié)構(gòu)性損傷的恢復(fù)程度。2014出院用藥教育重點(diǎn)04010203嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用免疫抑制劑如環(huán)孢素或他克莫司，需強(qiáng)調(diào)定時(shí)定量服藥的重要性，避免自行調(diào)整劑量導(dǎo)致排斥反應(yīng)或毒性累積。降壓藥物管理針對(duì)高血壓患者，需詳細(xì)講解ACEI/ARB類藥物的作用機(jī)制及可能出現(xiàn)的干咳、高血鉀等副作用監(jiān)測(cè)方法。利尿劑使用注意事項(xiàng)指導(dǎo)患者記錄每日體重及尿量，避免過度利尿引發(fā)脫水或電解質(zhì)紊亂，同時(shí)警惕耳毒性風(fēng)險(xiǎn)。避免腎毒性藥物明確告知禁用非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素