內(nèi)II科護(hù)理病例討論

——腦梗死病例

目錄病史概述輔助檢查診療經(jīng)過護(hù)理診斷護(hù)理措施病人現(xiàn)況現(xiàn)存問題討論

今天通過對1.腦梗死2.高血壓病3級極高危組的診斷、治療、護(hù)理常規(guī)的系統(tǒng)介紹學(xué)習(xí)，重點掌握如何從基礎(chǔ)疾病較多等疑難病例進(jìn)行病情觀察，辯證施護(hù)，采取有效的護(hù)理措施.在非?？萍膊〉淖o(hù)理過程中有問題不能徹底解決，特誠邀各位護(hù)士長及骨干護(hù)士為我們指點迷津，從而提高護(hù)理質(zhì)量，解決患者的實際需求，提高患者滿意度。討論目的1.患者一般資料

床號：5床姓名：王明

性別：男年齡：68歲

入院診斷:

中醫(yī)診斷：中風(fēng)--中經(jīng)絡(luò)（痰熱腑實證）西醫(yī)診斷：1.腦梗死2.高血壓病3級極高危組3.II型糖尿病4.前列腺增生5.輕度貧血6.失眠癥

病史概述2018-3-20，13：30因“左側(cè)肢體麻木無力8年，加重1周”入院，以“中風(fēng)”收住我科?；颊呒覍俅V其8年前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無力，活動不利，曾就診于十堰市太和醫(yī)院，考慮腦梗死，予以對癥治療后好轉(zhuǎn)出院，具體診療不詳。后一直遺留左側(cè)肢體活動不利，尚能拄拐行走。近1周患者左側(cè)肢體無力加重，行走困難，有頭暈，訴渾身疼痛，伴乏力，時有心慌。起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，夜不能寐，平素言語多，小便有尿頻、尿急，便秘，體力下降，體重?zé)o明顯改變。

病史概述

入院體格檢查：T36.6℃P85次/分R18次/分Bp130/80mmHg，神清，輪椅推入病房，全身皮膚黏膜無黃染，雙下肢及雙足皸裂，皮膚紅腫，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，唇無紫紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢不腫。左上肢肌力0級，左上肢攣縮畸形，屈曲狀左下肢肌力3級，左上肢肌張力增高，左側(cè)巴彬斯基征（+）。舌紅、苔黃膩，脈弦滑。

病史概述

既往史：有高血壓病史多年，有糖尿病、糖尿病足史多年，8年前有腦梗死病史，遺留左側(cè)肢體無力，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，有腰部外傷史，曾行手術(shù)治療，具體不詳；有前列腺增生、痛風(fēng)病史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；有長期吸煙、飲酒史，已戒煙酒。

病史概述

頭顱CT示：右側(cè)額顳頂葉軟化灶，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦腔梗，腦萎縮，腦室積液。頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動脈多發(fā)粥樣斑塊形成，

雙側(cè)頸總動脈內(nèi)中膜增厚，

左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段狹窄（中度），

右側(cè)頸內(nèi)單買起始段狹窄（重度），

右側(cè)椎動脈全程細(xì)窄（生理性）。前列腺彩超示：前列腺增生（33*40*31mm），

前列腺小結(jié)石。輔助檢查血脂：HDL0.96mmol/L，Apo-A10.82g/L。心肌酶：HBDH199U/L。凝血功能+D-二聚體：FIB5.07g/L，D-Dmier1.2ug/ml。血常規(guī)：HGB：105g/L，NEU%：76.3%，L：0.78*10^9/L，MCV33.1%。肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、糖化血紅蛋白等未見明顯異常。隨機(jī)血糖：11.9mmol/L。輔助檢查1.完善相關(guān)檢查等；2.神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理、一級護(hù)理、低鹽低脂飲食，留陪一人；3.監(jiān)測血糖：測三餐前后及凌晨3點血糖4.中醫(yī)治療：耳穴埋豆、灸法、雙下肢濕敷等輔助改善癥狀；5、康復(fù)治療：普通針刺、紅外線治療、頭皮針及偏癱肢體訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、運動療法、腦電生物反饋治療。診療經(jīng)過1.腦保護(hù)治療：依達(dá)拉奉注射液2.調(diào)脂：阿托伐他汀鈣膠囊；瑞舒伐他汀鈣片3.抗血小板聚集：硫酸氫氯吡格雷片+拜阿司匹林腸溶片；疏血通注射液、銀杏達(dá)莫注射液4.調(diào)整血壓：非洛地平緩釋片+纈沙坦氫氯噻嗪片5.控制血糖：格列美脲片+阿卡波糖片診療經(jīng)過用藥6.促進(jìn)睡眠：佐匹克隆片7.護(hù)胃：胃達(dá)喜8.改善便秘：乳果糖口服溶液9.治療前列腺增生：非那雄胺片、坦洛新緩釋膠囊10.緩解肌緊張：乙哌立松片11.雙足皮膚消炎：無極膏、皮炎平、尿素乳膏診療經(jīng)過用藥護(hù)理診斷1.軀體活動障礙：與肢體運動障礙有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者食欲差有關(guān)。3.排尿異常與前列腺增生有關(guān)。4.焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.便秘：與長期臥床和生活習(xí)慣改變有關(guān)。6.生活自理缺陷：與軀體運動障礙有關(guān)。7.有感染的危險與血糖增高、微循環(huán)障礙有關(guān)。8.有失用綜合征的危險與軀體活動障礙有關(guān)。9.有墜床、跌倒的風(fēng)險：與患者軀體活動障礙有關(guān)。10.自我形象紊亂：與患者肢體活動障礙，生活自理能力低下有關(guān)。1.保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶活動，防止肌肉萎縮2.指導(dǎo)家屬幫助患者按摩患側(cè)肢體3.鼓勵患者配合家屬和康復(fù)師鍛煉肢體，并積極做各種力所能及的活動4.安全護(hù)理：防止墜床和跌倒，確保安全，要求24h內(nèi)不間斷陪護(hù)，上床欄5.指導(dǎo)患者慎起居，避風(fēng)寒，戒除煙酒，生活規(guī)律。6.指導(dǎo)患者和家屬理解本病的基本病因，主要危險因素和危害，掌握本病的康復(fù)治療知識與自我護(hù)理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復(fù)因素1、軀體活動障礙護(hù)理措施1.節(jié)制飲食，給予高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、無糖、低熱量易消化食物為宜。忌肥甘厚味、辛辣刺激之品，忌煙酒，改變不良的飲食習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡。（如雞蛋、瘦肉、魚肉等）。2.指導(dǎo)家屬根據(jù)患者飲食喜好合理搭配食物，促進(jìn)患者食欲。護(hù)理措施2.營養(yǎng)失調(diào)1.觀察患者排尿情況。2.若出現(xiàn)排尿困難及時告知醫(yī)生。3.指導(dǎo)家屬注意勤更換，保持患者衣物及皮膚清潔干燥、無異味。護(hù)理措施3.排尿異常4、焦慮1.向患者講解疾病的相關(guān)知識2.關(guān)心體貼病人，多與其交流，鼓勵患者說出自己的想法，保持心平氣和、情緒穩(wěn)定3.讓同病室已康復(fù)的患者給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心4.指導(dǎo)患者調(diào)暢情志，穩(wěn)定情緒，積極配合功能鍛煉。護(hù)理措施5、便秘1.指導(dǎo)患者多進(jìn)粗纖維食物（雜糧玉米、小米、燕麥、蕎麥等），多食新鮮蔬菜（韭菜、芹菜、白蘿卜等），忌大蒜、辣椒、酒等食物，保持大便通暢2.指導(dǎo)家屬餐后沿肚臍按順時針方向按摩小腹，促進(jìn)腸蠕動，以促進(jìn)排便3.遵醫(yī)囑服用乳果糖口服溶液護(hù)理措施6、生活自理缺陷1.指導(dǎo)家屬協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食、大小便、個人衛(wèi)生等生活護(hù)理2.將患者所需物品放置在易拿的位置3.患者在床旁大小便時，注意拉床幔保護(hù)隱私，并給予充足的時間

護(hù)理措施1.觀察患者體溫變化。2.指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，切勿抓撓下肢皮膚，以免抓傷，引發(fā)感染。3.指導(dǎo)家屬給患者選用中性香皂，避免刺激。4.下肢避免使用熱水袋，以免發(fā)生燙傷。5.指導(dǎo)家屬給患者穿柔軟舒適的褲子，及軟底鞋，以免損傷下肢皮膚。6.詢問患者有無雙足感覺減退、麻木、刺痛感，觀察雙足皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動情況。護(hù)理措施7.有感染的危險1.指導(dǎo)患者避免忽略患側(cè)肢體2.指導(dǎo)家屬與患者交談時可以握住患者患側(cè)手3.患側(cè)手慎用熱敷4.指導(dǎo)患者患側(cè)手張開，手中不應(yīng)放任何東西，以免讓手處于抗重力姿勢

護(hù)理措施8.有失用綜合征的危險1.24小時留陪護(hù)2.上床欄3.患者床椅轉(zhuǎn)移時給予扶持4.輪椅轉(zhuǎn)移時，指導(dǎo)患者用健側(cè)手抓緊扶手

5.指導(dǎo)患者起床、起坐或低頭系鞋帶等體位變換時動作易緩慢，轉(zhuǎn)頭不易、過猛或過急，洗澡時間不易過長，平日外出有人陪伴，防止跌倒。護(hù)理措施9.有墜床、跌倒的風(fēng)險1.關(guān)心、尊重病人，多與病人交談，鼓勵病人表達(dá)自己的感受，適應(yīng)病人角色的轉(zhuǎn)換。2.避免任何不良刺激和傷害病人自尊的言行3.指導(dǎo)家屬協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱、如廁時不要流露出厭煩情緒。4.指導(dǎo)家屬給予患者精神上的支持，建立良好的親情氛圍，增強(qiáng)患者自信心。護(hù)理措施10.自我形象紊亂患者生命體征平穩(wěn)，精神、飲食好，尿頻、尿急癥狀較前好轉(zhuǎn)，無便秘，未訴明顯頭暈、心慌、疼痛等不適，仍有左側(cè)肢體無力，行走困難，雙下肢及雙足皸裂較前明顯好轉(zhuǎn)，仍有皮膚紅腫、脫屑，仍有睡眠質(zhì)量差，需藥物輔助睡眠。舌質(zhì)紅、苔白，脈平緩。病人現(xiàn)況1.針對患者糖尿病足紅腫、脫屑我科使用多種外用藥膏，效果不佳，尋求其他有效治療、護(hù)理方法？2.針對患者的失眠癥我科使用了耳穴埋豆法，藥物佐匹克隆促進(jìn)睡眠，效果不佳，仍有夜間大喊大叫情況，尋求其他有效治療、護(hù)理方法？現(xiàn)存問題討論

謝謝大家傾聽

贈送以下課件第1課時第2課時白樺林好地方海貍的家鄉(xiāng)那里有大麋鹿自由游蕩藍(lán)色湖水巖石岸我將要再回還蓬得得蓬蓬蓬得得蓬蓬蓬得得蓬蓬蓬蓬森林的那一邊遙遠(yuǎn)的平原我的心靈在呼喚北方山巒藍(lán)色湖水巖石岸我將要再回還蓬得得蓬蓬蓬得得蓬蓬蓬得得蓬蓬蓬蓬高高的峭壁旁我搭起草房靠近那湖水邊寧靜安詳藍(lán)色湖水巖石岸我將要再回還蓬得得蓬蓬蓬得得蓬蓬蓬得得蓬蓬蓬蓬加拿大兒歌：《白樺林好地方》第1課時側(cè)耳傾聽這首歌，你聽出了什么？再看看歌詞，你又明白了什么？聽到了一群孩子的歡聲笑語，從字里行間感受到了孩子們內(nèi)心的歡騰和喜悅。

聽到了孩子們走向大自然的歡聲笑語。你們在生活中見過這種樹嗎？看看圖片，這種樹給你留下了怎樣的印象？白樺很美，有一個國家，就以它為國樹。這個國家就是俄羅斯。白樺生性耐寒，樹干銀白，氣質(zhì)高雅。俄羅斯人民喜歡白樺的美麗、高潔。11白樺詩歌，讓我們用美麗的眼睛看世界。謝爾蓋·亞歷山德羅維奇·葉賽寧（1895—1925），蘇聯(lián)詩人。生于梁贊省一個農(nóng)民家庭，由外祖父養(yǎng)育。作者簡介主要作品：1916年初出版第一本詩集《掃墓日》，抒發(fā)個人對革命感受的《樂土》《約旦河的鴿子》《天上的鼓手》等，組詩《波斯抒情》，長詩《安娜·斯涅金娜》，抒情詩集《蘇維埃俄羅斯》等。聽課文朗讀，注意節(jié)奏和停頓。自由讀課文，圈出生字新詞。白樺

涂抹繡花瀟灑花穗齊綻

朦朧金暉寂靜徜徉朝霞毛茸茸huà字詞學(xué)習(xí)suì四聲zhànchánɡ

yánɡxiù

xiāohuīménɡ

lónɡ你是怎樣記住這些標(biāo)注拼音的字的？利用形聲字特點記住“樺、穗、繡、霞、瀟、朦、朧”。茸，＝（艸，指嫩芽）＋（耳，聰?shù)暮唽懀硎緳C(jī)靈），茸字上下兩部分合起來的意思是機(jī)靈的嫩芽，機(jī)靈的鹿頭上的芽狀柔嫩器官。用換一換的方法記住一組字：繡（繡花）銹（鐵銹）透（透過）霞（霞光）假（假日）暇（目不暇接）遐（遐想）讀了詩題，你的眼前仿佛出現(xiàn)了什么？齊讀詩題，讀出你對白樺的感受。一棵茂盛的白樺；一棵高大挺秀的白樺；一片白樺林，碧綠的葉，潔白的干……自由朗讀，注意讀準(zhǔn)字音，讀出節(jié)奏。全詩共有幾節(jié)？同桌互讀、小組分節(jié)比賽讀，要求：朗讀正確、流暢，聲音洪亮。4節(jié)。誰來說說這首詩主要寫了什么？練習(xí)朗讀，分成四人小組用喜歡的方式讀。《白樺》以白樺為中心意象，從不同角度描寫了它的美。第2課時作者是從哪些方面寫白樺的？請大家試著從每個小節(jié)中找到答案，并用最簡潔的詞句概括。自由讀第1小節(jié)。在我的窗前，有一棵白樺，仿佛涂上銀霜，披了一身雪花。你的眼前浮現(xiàn)的是怎樣的白樺？你仿佛看到了什么畫面？

枝條掛滿白霜的白樺樹，是那么圣潔！

我仿佛看見一個沉思的詩人，佇立窗前，深情地看向白樺，眼里滿是憐愛。在我的窗前，有一棵白樺，仿佛涂上銀霜，披了一身雪花。對白樺的深情對一身潔白的高潔的白樺的愛。窗前的白樺；涂銀霜；披雪花……窗前的白樺；涂銀霜；披雪花……這一節(jié)詩主要寫了什么？本小節(jié)白樺的特點。想象畫面，試著背誦這一小節(jié)。自由讀第2小節(jié)。毛茸茸的枝頭，雪繡的花邊瀟灑，串串花穗齊綻，潔白的流蘇如畫。聽范讀，想象：你的眼前浮現(xiàn)出一幅怎樣的畫面？白樺在雪中傲然挺立；白樺樹的枝頭沾滿了雪，似乎是給樹枝繡上了白色花邊；一串串的樹枝交錯著，像花穗綻放，像是流蘇舞動……雪中的白樺、白樺枝頭、綻流蘇……雪中的白樺、白樺枝頭、綻流蘇……這一小節(jié)主要寫了什么呢？擬小標(biāo)題。“綻流蘇”與上一節(jié)的“披雪花”對稱，顯得更和諧。想象畫面，試著背誦這一小節(jié)。自由讀第3小節(jié)。在朦朧的寂靜中玉立著這棵白樺，在燦燦的金暉里閃著晶亮的雪花。在朦朧的寂靜中玉立著這棵白樺，在燦燦的金暉里閃著晶亮的雪花。你的眼前出現(xiàn)的是怎樣的白樺？白樺靜中有動。作者用感官相通的手法，用“朦朧”來修飾“寂靜”，寫出了白樺的含蓄和高潔，“玉立”寫出了它的挺拔，寫出了它的高貴氣質(zhì)，寫出了它的非同凡響；“燦燦的金暉”，襯托出它的絢麗輝煌?！坝窳ⅰ焙汀伴W著”兩個動詞使之前靜靜挺立的白樺展現(xiàn)一種特別的動態(tài)美。概括這一節(jié)的主要內(nèi)容，擬小標(biāo)題。立金暉想象畫面，試著背誦這一小節(jié)。自由讀第4小節(jié)。白樺四周徜徉著姍姍來遲的朝霞，它向白雪皚皚的樹枝又抹一層銀色的光華。你又讀出怎樣的白樺？

讀的時候注意“白、銀色”這樣表示色彩的字詞。朝霞中的白樺，身上披著彩霞，煞是好看！你會怎樣讀出白樺的美？擬人，準(zhǔn)確而生動地表現(xiàn)了朝霞生成的過程。突出了朝霞的形態(tài)之美，更加襯托出白樺的秀美，朝霞渲染下的白樺大有“紅裝素裹，分外妖嬈”之意。白樺四周徜徉著姍姍來遲的朝霞，它向白雪皚皚的樹枝又抹一層銀色的光華。徜徉姍姍來遲朝霞中的白樺；白雪皚皚的樹枝；沐朝霞；抹光華。朝霞中的白樺；白雪皚皚的樹枝；沐朝霞；抹光華。這一小節(jié)詩寫了朝霞中的白樺。誰能從下列短語中選擇合適的小標(biāo)題？想象畫面，試著背誦這一小節(jié)。自由讀一讀整首詩。找出能表達(dá)作者對白樺不一樣的情感的地方。在我的窗前，有一棵白樺，仿佛涂上銀霜，披了一身雪花。毛茸茸的枝頭，雪繡的花邊瀟灑，串串花穗齊綻，潔白的流蘇如畫。在朦朧的寂靜中玉立著這棵白樺，在燦燦的金暉里閃著晶亮的雪花。白樺四周徜徉著姍姍來遲的朝霞，它向白雪皚皚的樹枝又抹一層銀色的光華。在我的窗前，有一棵白樺，仿佛涂上銀霜，披了一身雪花。在我的窗前，有一棵白樺，仿佛涂上銀霜，披了一身雪花。寫出了白樺的潔白?！巴俊睖?zhǔn)確描繪出白樺樹干上的一層潔白的表皮；“披”字把白