第四章

呼吸系統(tǒng)疾病診斷第四節(jié)五、彌漫性肺疾病六、肺腫瘤五、彌漫性肺疾病◆分類(lèi)：依病因可分為以下六大類(lèi)型原發(fā)病相關(guān)性DLD環(huán)境相關(guān)性DLD藥物誘發(fā)性DLD膠原-血管性DLD吸煙相關(guān)性DLD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎◆概念：彌漫性肺疾?。╠iffuselungdisease，DLD）是指影像上呈兩肺彌漫性或多灶性分布的各種形態(tài)肺部病變，病理上以肺實(shí)質(zhì)和/或肺間質(zhì)廣泛浸潤(rùn)微為特征的一組異質(zhì)性疾病群五、彌漫性肺疾病→概述與病理分期系一種原因不明的彌漫性纖維性肺泡炎；為肺泡壁損傷所引起的非特異性炎性反應(yīng)所致多見(jiàn)于中年病人，初期多無(wú)癥狀，進(jìn)展或晚期典型者為進(jìn)行性呼吸困難和干咳；最終可導(dǎo)致缺氧和肺心病吸煙相關(guān)DLD病理上可分為初期、進(jìn)展期和晚期；可表現(xiàn)為肺泡壁、小葉間隔及胸膜下廣泛纖維化，晚期可導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，肺硬變及蜂窩肺等◆特發(fā)性肺纖維化五、彌漫性肺疾病影像學(xué)表現(xiàn)——X線與CT初期X線可陰性，進(jìn)展與晚期可見(jiàn)肺間質(zhì)改變征象，如網(wǎng)格、蜂窩影等CT檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷該病的最佳影像學(xué)方法→初期：肺底及胸膜下分布為主，弧形磨玻璃影及小葉內(nèi)間質(zhì)細(xì)網(wǎng)狀增厚影→進(jìn)展期：以中下肺外帶分布為主，磨玻璃影、間質(zhì)增厚、胸膜下弧線影等→晚期：全肺廣泛分布，大片磨玻璃影及蜂窩影，小葉結(jié)構(gòu)變形繼發(fā)感染等→病變具有多樣性，即同一病人輕度和嚴(yán)重纖維化、輕度和顯著炎癥及正常

肺組織可同時(shí)存在◆特發(fā)性肺纖維化◆特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化-初期：CT表現(xiàn)CT肺窗上，可見(jiàn)雙側(cè)肺底及胸膜下較對(duì)稱(chēng)分布、弧形磨玻璃影（↑）◆特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化-進(jìn)展期：CT表現(xiàn)CT肺窗上，可見(jiàn)兩肺中下肺外帶分布為主，磨玻璃影、間質(zhì)增厚、小蜂窩及胸膜下長(zhǎng)弧線影等◆特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化-晚期：CT表現(xiàn)CT肺窗上，可見(jiàn)兩肺上中下肺野均受累，表現(xiàn)為磨玻璃影、間質(zhì)增厚、明顯蜂窩影及支擴(kuò)等五、彌漫性肺疾病→概述與病理改變以肺泡內(nèi)無(wú)形態(tài)、PAS染色陽(yáng)性的脂蛋白物質(zhì)聚集為特征的、原因不明的慢性肺部彌漫性疾病約1/3病人無(wú)癥狀；如出現(xiàn)癥狀主要以進(jìn)行性呼氣困難為主要表現(xiàn)，可有咳痰癥狀，典型者可咳出凝膠樣物；肺功檢查多為限制性通氣障礙◆肺泡蛋白質(zhì)沉積癥五、彌漫性肺疾病→概述與病理改變病理上，可見(jiàn)肺泡間隔內(nèi)充滿顆粒狀嗜酸性PAS陽(yáng)性物質(zhì)，含針樣膽固醇裂隙及嗜酸性小球，肺間質(zhì)輕度增厚臨床診斷，應(yīng)綜合臨床、影像和支氣管肺泡灌洗物（牛奶狀、放置后沉淀、脂蛋白含量高和PAS染色陽(yáng)性）特點(diǎn)，或經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢◆肺泡蛋白質(zhì)沉積癥病理學(xué)改變：鏡下所見(jiàn)◆肺泡蛋白質(zhì)沉積癥肺泡間隙內(nèi)充滿顆粒狀嗜酸性PAS陽(yáng)性物質(zhì)可見(jiàn)含有針狀膽固醇裂隙和嗜酸性小球五、彌漫性肺疾病影像學(xué)表現(xiàn)——X線與CT→X線：早期無(wú)異常改變；典型者可見(jiàn)兩肺彌漫性磨玻璃樣密度影

有時(shí)可融合呈斑片狀影和實(shí)變影，內(nèi)可見(jiàn)“空氣支氣管征”分布不均，但以肺門(mén)附近較明顯，可呈“蝶翼狀”類(lèi)似肺水腫→薄層CT：是顯示病灶、提供有力診斷信息最有價(jià)值的影像學(xué)方法

型征象為“地圖狀”“碎石路”征象◆肺泡蛋白質(zhì)沉積癥五、彌漫性肺疾病CT上較為特征性的征象—“碎石路”征◆肺泡蛋白質(zhì)沉積癥五、彌漫性肺疾病影像學(xué)表現(xiàn)—X線與CT：磨玻璃影+“碎石路”征◆肺泡蛋白質(zhì)沉積癥六、肺腫瘤（一）原發(fā)性支氣管肺癌（二）繼發(fā)性肺腫瘤1.中央型肺癌2.

周?chē)头伟?.彌漫型肺癌

原發(fā)性支氣管肺癌，簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌，是肺內(nèi)最常見(jiàn)的原發(fā)惡性腫瘤，起源于支氣管上皮、腺體或細(xì)支氣管及肺泡上皮1.中央型肺癌◆概念：是指發(fā)生于主支氣管、葉支氣管和段支氣管的肺癌，主要病理類(lèi)型為鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞肺癌等◆病理生長(zhǎng)方式

→管內(nèi)型：向管腔內(nèi)生長(zhǎng)形成息肉或菜花樣腫塊

→管壁型：沿管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)引起增厚、管腔狹窄或阻塞

→管外型：穿透支氣管壁向外生長(zhǎng)形成肺內(nèi)腫塊

1.中央型肺癌◆概述與特點(diǎn)

→發(fā)生在大的支氣管，如主支氣管、葉和段支氣管→

組織學(xué)類(lèi)型，以鱗癌最多見(jiàn)，也可為小細(xì)胞癌或其他類(lèi)型→

臨床出現(xiàn)癥狀較早，如咳嗽、咳痰帶血、發(fā)熱等→

臨床診斷特點(diǎn)，中老年吸煙男性多見(jiàn)，早期診斷困難、易誤診→

病人預(yù)后，早期者術(shù)后效果較好，尤其是鱗癌→影像學(xué)診斷價(jià)值，傳統(tǒng)X線片及DR片主要顯示其間接征象

CT平掃、增強(qiáng)及后處理重建診斷價(jià)值較大1.中央型肺癌◆早期影像學(xué)表現(xiàn)

→概念：早期中央型肺癌是指腫瘤局限于支氣管腔內(nèi)、或在肺葉或肺段支氣管壁內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，未侵及周?chē)螌?shí)質(zhì)，且無(wú)轉(zhuǎn)移者

→影像學(xué)表現(xiàn)：

√X線：多為陰性，偶可見(jiàn)局限性肺氣腫或阻塞性肺炎改變

√CT：可見(jiàn)支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄、腔內(nèi)結(jié)節(jié)等1.中央型肺癌◆

早期影像學(xué)表現(xiàn)

早期中央型肺癌：CT增強(qiáng)CT增強(qiáng)圖像：可見(jiàn)右側(cè)中間段支氣管厚壁的局限性增厚，向腔內(nèi)突出（↑）√X線：多為陰性，偶可見(jiàn)局限性肺氣腫或阻塞性肺炎改變√CT：可見(jiàn)支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄、腔內(nèi)結(jié)節(jié)等1.中央型肺癌◆中晚期影像學(xué)表現(xiàn)

→X線：直接征象-肺門(mén)區(qū)腫塊，可見(jiàn)分葉、毛刺或中央壞死等間接征象-阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎、阻塞性肺不張→CT：直接征象-肺門(mén)區(qū)腫塊影；支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或息肉樣陰影

支氣管壁不規(guī)則增厚、支氣管腔狹窄、截?cái)嗟乳g接征象-阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎、阻塞性肺不張轉(zhuǎn)移征象-侵犯肺門(mén)與縱隔結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管受侵等→MRI：可多方位顯示肺門(mén)部腫塊及與支氣管的關(guān)系，并可顯示縱隔血管受累情況；腫塊在T1WI上呈中等信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)DWI上亦呈高信號(hào)，ADC值較低1.中央型肺癌◆右上肺中央型肺癌：典型者可出現(xiàn)反“S”征

右上肺中央型肺癌：X線與CT表現(xiàn)截?cái)嘞戮壏础癝”征1.中央型肺癌左上中央型肺癌CT表現(xiàn)：支氣管狹窄、截?cái)喟樽枞苑尾粡?.中央型肺癌左側(cè)中央型肺癌CT冠狀位重組：左主支氣管截?cái)喟樽枞苑尾粡?.周?chē)头伟粼缙谟跋駥W(xué)表現(xiàn)

→概念：肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，直徑≤2.0cm，且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者

→影像學(xué)表現(xiàn)

√X線：肺內(nèi)結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)分葉、毛刺征等√CT：顯示肺小結(jié)節(jié)更加敏感、清晰，尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）

可見(jiàn)分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等

√MRI：也可顯示肺部小結(jié)節(jié)灶，T1WI等低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)左肺早期周?chē)头伟篨線與CT表現(xiàn)（可見(jiàn)分葉、毛刺征）右下肺早期周?chē)头伟〤T表現(xiàn)：不規(guī)則形、分葉、毛刺征表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）周?chē)头伟┑腃T表現(xiàn)2.周?chē)头伟糁型砥诜伟┯跋駥W(xué)表現(xiàn)

→影像學(xué)表現(xiàn)

√X線：結(jié)節(jié)或腫塊，分葉、毛刺及胸膜凹陷征；較大者可見(jiàn)空洞√CT：更加清晰顯示病灶細(xì)節(jié)，類(lèi)圓形或不規(guī)則形、邊緣分葉與毛刺征、內(nèi)部見(jiàn)小泡征或空洞，周?chē)梢?jiàn)血管集束征與胸膜凹陷征；增強(qiáng)掃描呈中度或較明顯的均勻或不均勻強(qiáng)化√MRI：T1WI呈等或略低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，DWI呈較高信號(hào)；增強(qiáng)后可出現(xiàn)較明顯強(qiáng)化2.周?chē)头伟┲車(chē)头伟┑腦線表現(xiàn)：腫塊不規(guī)則，見(jiàn)明顯分葉征、毛刺征2.周?chē)头伟┲車(chē)头伟〤T表現(xiàn)：可見(jiàn)分葉征、毛刺征、周邊伴磨玻璃影空洞型肺癌X線與CT表現(xiàn)：可見(jiàn)厚壁不規(guī)則空洞，外壁見(jiàn)分葉征與毛刺征2.周?chē)头伟┯蚁轮車(chē)头伟篊T平掃與增強(qiáng)表現(xiàn)（可見(jiàn)病灶呈明顯均勻強(qiáng)化）2.周?chē)头伟┓伟┝馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移：CT平掃與增強(qiáng)（可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)強(qiáng)化與壞死-↑所示）2.周?chē)头伟?.彌漫型肺癌◆影像學(xué)表現(xiàn)

→X線：兩肺廣泛分布的細(xì)小結(jié)節(jié)、斑片或大片狀肺炎樣改變；可融合成腫塊狀，有時(shí)亦可整個(gè)肺葉實(shí)變，可見(jiàn)“枯樹(shù)枝”征

→CT：兩肺彌漫分布的結(jié)節(jié)、斑片或腫塊影，可伴肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大；可融合成大片實(shí)變影，可見(jiàn)“空氣支氣管征”，但走行僵硬呈“枯樹(shù)枝”樣改變；增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)“CT血管造影征”3.彌漫型肺癌彌漫型肺癌CT表現(xiàn)：兩肺可見(jiàn)廣泛分布的小結(jié)節(jié)、斑片及腫塊影3.彌漫型肺癌彌漫型肺癌CT表現(xiàn)：兩肺可見(jiàn)彌漫分布的小結(jié)節(jié)、斑片及腫塊影（二）繼發(fā)性肺腫瘤◆影像表現(xiàn)→X線：早期或很小的病灶可能為陰性；典型者可見(jiàn)兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)、棉球樣陰影，密度較均勻，大小不一，輪廓清楚，以?xún)煞沃邢乱巴鈳л^多；偶可表現(xiàn)為多發(fā)小片狀浸潤(rùn)或空洞樣；淋巴道轉(zhuǎn)移者為兩肺門(mén)和（或）縱隔淋巴結(jié)增大；有時(shí)可見(jiàn)胸壁骨質(zhì)破壞→CT：與X線相仿，但對(duì)于很小病灶的檢出和顯示病灶特點(diǎn)與征象更加敏感，更容易發(fā)現(xiàn)呈小囊狀或空洞性轉(zhuǎn)移灶；易發(fā)現(xiàn)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及癌性淋巴管炎◆概念：系指肺外的惡性腫瘤細(xì)胞通過(guò)血行、淋巴或直接蔓延等途徑達(dá)到肺部而形成的轉(zhuǎn)移病灶（二）繼發(fā)性肺腫瘤雙肺轉(zhuǎn)移瘤的X線表現(xiàn)：兩肺可見(jiàn)彌漫分布的結(jié)節(jié)、棉球影及斑片影