醫(yī)院實驗室臨床標(biāo)本核收、登記、分裝和保存程序第一章總則第一條程序目的為規(guī)范醫(yī)院實驗室臨床標(biāo)本（以下簡稱“標(biāo)本”）的核收、登記、分裝和保存全流程操作，確保標(biāo)本質(zhì)量合格、信息準(zhǔn)確、處理規(guī)范，保障檢測結(jié)果的真實性、可靠性，防范標(biāo)本污染、丟失或信息差錯，保護患者隱私與生物安全，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《臨床檢驗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合本院實驗室工作實際，制定本程序。第二條適用范圍本程序適用于醫(yī)院所有臨床實驗室（包括檢驗科、病理科、微生物實驗室等）接收的各類臨床標(biāo)本，涵蓋血液、尿液、糞便、痰液、腦脊液、胸腹水、組織活檢標(biāo)本、微生物培養(yǎng)標(biāo)本等，覆蓋標(biāo)本從實驗室接收至保存期滿處置的全周期，涉及實驗室接收人員、檢驗人員、標(biāo)本管理人員、送檢科室醫(yī)護人員等相關(guān)人員。第三條管理原則雙人核對原則：標(biāo)本核收、關(guān)鍵信息登記環(huán)節(jié)實行雙人核對制度，確保信息準(zhǔn)確無誤，責(zé)任到人。全程追溯原則：建立標(biāo)本唯一標(biāo)識體系，實現(xiàn)核收、登記、分裝、保存、使用、處置等各環(huán)節(jié)信息可查可追，全程留痕。分類處理原則：根據(jù)標(biāo)本類型（血液/體液/組織）、檢測項目要求、生物安全等級，采取差異化的核收標(biāo)準(zhǔn)、分裝方式及保存條件。安全防護原則：嚴格落實生物安全防護要求，規(guī)范操作流程，防范標(biāo)本泄漏、污染及人員感染風(fēng)險。質(zhì)量優(yōu)先原則：堅持“標(biāo)本質(zhì)量是檢測結(jié)果的基礎(chǔ)”，對不合格標(biāo)本嚴格執(zhí)行“拒收-反饋-重采”流程，不遷就、不妥協(xié)。第四條職責(zé)分工實驗室接收人員：負責(zé)標(biāo)本的初步核收、外觀檢查、信息核對，填寫核收記錄，對不合格標(biāo)本進行標(biāo)識與反饋，協(xié)助送檢人員辦理交接手續(xù)。實驗室檢驗人員：負責(zé)合格標(biāo)本的登記、唯一性編號分配，按檢測需求進行規(guī)范分裝，執(zhí)行標(biāo)本預(yù)處理操作，做好相關(guān)記錄。標(biāo)本管理人員：負責(zé)標(biāo)本的集中保存、定期清點、到期處置，維護保存設(shè)備（冰箱、液氮罐等），確保保存環(huán)境穩(wěn)定，建立標(biāo)本保存臺賬。實驗室負責(zé)人：負責(zé)本程序的落實與監(jiān)督，組織人員培訓(xùn)與考核，處理標(biāo)本管理過程中的異常情況與糾紛。送檢科室醫(yī)護人員：負責(zé)標(biāo)本采集、規(guī)范包裝與及時送檢，確保送檢標(biāo)本標(biāo)識清晰、信息完整、容器合格，配合不合格標(biāo)本的重新采集工作。感控科：負責(zé)監(jiān)督標(biāo)本管理過程中的生物安全與院感防控措施落實情況，提供技術(shù)指導(dǎo)與風(fēng)險評估。第二章標(biāo)本核收程序第五條核收準(zhǔn)備核收區(qū)域需保持清潔、干燥、通風(fēng)，配備生物安全柜、消毒用品（75%醫(yī)用酒精、含氯消毒劑）、防護用品（手套、口罩、護目鏡、防護服）、標(biāo)本拒收標(biāo)識牌等。接收人員上崗前需穿戴好個人防護用品，檢查核收工具（掃碼槍、體溫計、標(biāo)本量測量器具等）是否完好，電子登記系統(tǒng)是否正常運行。第六條核收內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)信息核對：核對送檢單（紙質(zhì)/電子）與標(biāo)本容器標(biāo)識信息一致性，包括患者姓名、性別、年齡、住院號/門診號、床號、標(biāo)本類型、采集時間、檢測項目、申請醫(yī)生、臨床診斷等。確保標(biāo)識清晰可辨，無模糊、涂改、缺失，電子條形碼需能正常掃碼讀取。容器檢查：容器需符合標(biāo)本類型要求（如血液標(biāo)本使用真空采血管、尿液標(biāo)本使用無菌尿杯、組織標(biāo)本使用福爾馬林固定液容器），無破損、泄漏、污染。容器密封良好，防止標(biāo)本滲漏或交叉污染，微生物培養(yǎng)標(biāo)本需使用無菌密封容器。標(biāo)本質(zhì)量檢查：標(biāo)本量需滿足檢測要求：血液生化免疫標(biāo)本≥2ml，血常規(guī)標(biāo)本≥1ml，尿標(biāo)本≥3ml，糞便標(biāo)本不少于1粒黃豆量，痰培養(yǎng)標(biāo)本低倍鏡下鱗狀上皮細胞＜25個。標(biāo)本無異常性狀：血液標(biāo)本無嚴重溶血、脂血、凝塊（出凝血標(biāo)本需嚴格無凝塊），尿液標(biāo)本無明顯污染，組織標(biāo)本無腐敗、干涸。采集時間符合要求：需在規(guī)定時限內(nèi)送檢（如血液標(biāo)本采集后2小時內(nèi)、尿液標(biāo)本采集后1小時內(nèi)），超時標(biāo)本需評估是否影響檢測質(zhì)量。特殊標(biāo)本核收：傳染病疑似/確診患者標(biāo)本需粘貼“生物危害”標(biāo)識，單獨包裝送檢，核收時需穿戴二級防護用品，在指定生物安全區(qū)域處理。微生物標(biāo)本需核對采集流程是否規(guī)范（如無菌操作、采樣部位），厭氧培養(yǎng)標(biāo)本需確保無氧環(huán)境保存。第七條核收結(jié)果處理合格標(biāo)本：核收符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本，由兩名接收人員共同簽字確認，在送檢單上標(biāo)注核收時間，將標(biāo)本轉(zhuǎn)入登記環(huán)節(jié)。不合格標(biāo)本：存在以下情況之一的標(biāo)本予以拒收：信息不一致或缺失、容器破損泄漏、標(biāo)本量不足、嚴重溶血/脂血/凝塊、采集超時、污染嚴重、標(biāo)識模糊等。拒收標(biāo)本需立即粘貼“拒收”標(biāo)識，詳細填寫《標(biāo)本拒收記錄表》，注明拒收原因、核收時間、處理建議，由接收人員與送檢人員共同簽字確認。及時電話通知送檢科室，說明拒收原因，要求在規(guī)定時間內(nèi)重新采集送檢；特殊情況需書面反饋至醫(yī)務(wù)科備案。第三章標(biāo)本登記程序第八條登記要求登記需在核收完成后30分鐘內(nèi)完成，實行“雙人核對、全程留痕”，確保信息錄入準(zhǔn)確，無遺漏、錯誤。登記方式分為電子登記與紙質(zhì)登記，電子登記優(yōu)先使用，紙質(zhì)登記作為備份，需字跡清晰、規(guī)范。第九條登記內(nèi)容基礎(chǔ)信息：患者基本信息（姓名、住院號/門診號、床號等）、標(biāo)本類型、采集時間、送檢時間、核收時間、送檢科室、申請醫(yī)生。標(biāo)本信息：唯一標(biāo)本編號（采用“日期+流水號”格式，如20251114-001）、標(biāo)本狀態(tài)（合格/復(fù)檢）、容器類型、標(biāo)本量、標(biāo)本性狀描述。檢測信息：檢測項目名稱、檢測方法、接收人員簽名、核對人員簽名。特殊信息：傳染病標(biāo)識、加急檢測標(biāo)識、特殊保存要求等。第十條登記管理電子登記系統(tǒng)需設(shè)置權(quán)限管理，不同崗位人員分配相應(yīng)操作權(quán)限，記錄操作日志，防止信息篡改。紙質(zhì)登記本需專人保管，按日期順序歸檔，保存期限不少于3年；電子登記數(shù)據(jù)需定期備份（每日自動備份、每月異地備份），確保數(shù)據(jù)安全。標(biāo)本編號為唯一標(biāo)識，貫穿檢測、分裝、保存、報告全流程，確保與患者信息、檢測結(jié)果一一對應(yīng)。第四章標(biāo)本分裝程序第十一條分裝準(zhǔn)備分裝操作需在生物安全柜內(nèi)進行，操作前用75%醫(yī)用酒精擦拭生物安全柜臺面及相關(guān)器具，紫外線消毒30分鐘。準(zhǔn)備好分裝器材：無菌離心管、移液器（校準(zhǔn)合格）、移液管、標(biāo)簽、記號筆等，確保器材無菌、無破損。根據(jù)標(biāo)本類型和檢測項目要求，提前設(shè)置好離心參數(shù)（如血清標(biāo)本室溫離心、血漿標(biāo)本低溫離心）。第十二條分裝操作流程信息核對：分裝前再次核對標(biāo)本編號、患者信息、檢測項目，確保與登記信息一致，避免錯分、漏分。預(yù)處理（如需）：血液標(biāo)本：根據(jù)檢測需求進行離心處理，血清標(biāo)本離心后吸取上層血清，血漿標(biāo)本離心后吸取上層血漿，避免吸入紅細胞。組織標(biāo)本：在無菌條件下修剪多余組織，按檢測需求分割為多個樣本，分別放入固定液容器或無菌管中。分裝操作：使用無菌移液器或移液管進行分裝，確保每管分裝量準(zhǔn)確（如血清標(biāo)本每管0.5-1ml），移液器尖端不接觸容器內(nèi)壁，防止交叉污染。同一患者的不同檢測項目標(biāo)本需分開分裝，每管均粘貼清晰標(biāo)簽，標(biāo)注患者姓名、標(biāo)本編號、標(biāo)本類型、分裝日期、檢測項目。后處理：分裝好的標(biāo)本立即密封，放入相應(yīng)的標(biāo)本架中，按編號順序排列，避免混淆。原標(biāo)本容器需保留至檢測結(jié)果確認無誤后，按醫(yī)療廢物處理；分裝過程中產(chǎn)生的廢棄物（如吸頭、一次性手套）需放入醫(yī)療廢物袋，密封后消毒處理。生物安全柜內(nèi)用含氯消毒劑擦拭消毒，做好分裝操作記錄。第十三條特殊標(biāo)本分裝傳染病患者標(biāo)本分裝時，操作人員需穿戴二級防護用品，分裝后對容器表面進行消毒，單獨放入生物安全轉(zhuǎn)運箱中。微生物標(biāo)本分裝需嚴格無菌操作，避免污染，厭氧標(biāo)本需在無氧環(huán)境下快速分裝，防止氧氣進入影響檢測結(jié)果。珍貴標(biāo)本（如罕見病患者標(biāo)本、活檢組織）需優(yōu)先分裝，做好標(biāo)記，剩余標(biāo)本單獨保存，以備后續(xù)復(fù)查或研究使用。第五章標(biāo)本保存程序第十四條保存條件分類常溫保存（18-25℃）：適用于需立即檢測的標(biāo)本，保存時間不超過2小時，如部分血液常規(guī)標(biāo)本、尿液干化學(xué)檢測標(biāo)本。冷藏保存（2-8℃）：適用于短期保存的標(biāo)本，保存時間1-7天，如血清生化標(biāo)本、微生物培養(yǎng)標(biāo)本（未接種前）、尿液沉渣標(biāo)本。冷凍保存（-20℃）：適用于中期保存的標(biāo)本，保存時間1-3個月，如抗體檢測標(biāo)本、部分基因檢測標(biāo)本。深低溫保存（-80℃）：適用于長期保存的標(biāo)本，保存時間1年以上，如腫瘤組織標(biāo)本、遺傳疾病標(biāo)本、科研用標(biāo)本。特殊保存：組織標(biāo)本需浸泡在10%福爾馬林固定液中，固定液體積為標(biāo)本體積的10倍以上，病理蠟塊和切片按規(guī)定保存（住院患者30年、門診患者15年）。微生物標(biāo)本接種后需按培養(yǎng)要求保存（如細菌培養(yǎng)35-37℃孵育、真菌培養(yǎng)25-28℃孵育）。第十五條保存操作流程保存前準(zhǔn)備：分裝好的標(biāo)本需按保存溫度要求分類整理，放入密封的標(biāo)本盒中，盒外標(biāo)注標(biāo)本編號范圍、保存日期、保存溫度。檢查保存設(shè)備（冰箱、液氮罐、孵育箱）運行狀態(tài)，確保溫度穩(wěn)定在設(shè)定范圍，記錄設(shè)備運行參數(shù)。存放管理：標(biāo)本按“先存先出、分區(qū)存放”原則擺放，不同類型、不同溫度要求的標(biāo)本分開存放，避免混放導(dǎo)致交叉污染或溫度影響。傳染病患者標(biāo)本需單獨存放于專用保存區(qū)域，粘貼明顯“生物危害”標(biāo)識，設(shè)置隔離屏障。保存設(shè)備需定期清潔消毒（冰箱每周擦拭、每月除霜），配備溫度監(jiān)控報警裝置，確保24小時實時監(jiān)控，異常情況及時報警并處理。保存期限：常規(guī)檢測標(biāo)本：檢測完成后保留7天，以備復(fù)查；檢測結(jié)果異常或有爭議的標(biāo)本保留30天。特殊標(biāo)本：病理蠟塊、切片按相關(guān)規(guī)定長期保存；科研標(biāo)本、生物樣本庫標(biāo)本按保存協(xié)議期限保存。超過保存期限的標(biāo)本需按醫(yī)療廢物處理規(guī)定進行無害化處置，不得隨意丟棄。第十六條標(biāo)本取用與歸還取用保存標(biāo)本時需填寫《標(biāo)本取用記錄表》，注明取用日期、標(biāo)本編號、取用目的、取用人員，經(jīng)實驗室負責(zé)人批準(zhǔn)后在指定區(qū)域操作。冷凍標(biāo)本解凍需在4℃冰箱緩慢解凍或室溫自然解凍，嚴禁反復(fù)凍融（最多不超過3次），解凍后及時檢測，剩余標(biāo)本需重新冷凍保存并標(biāo)注解凍次數(shù)。標(biāo)本使用完畢后需立即歸還至原保存位置，核對編號與數(shù)量，確保無丟失、錯放，更新保存記錄。第六章質(zhì)量控制與安全管理第十七條質(zhì)量控制要求實驗室每月開展標(biāo)本管理質(zhì)量自查，重點核查核收標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況、登記信息準(zhǔn)確性、分裝操作規(guī)范性、保存條件穩(wěn)定性，形成自查報告，針對問題制定整改措施。定期對標(biāo)本處理人員進行培訓(xùn)與考核，內(nèi)容包括核收標(biāo)準(zhǔn)、登記規(guī)范、分裝操作、保存要求、生物安全防護等，考核不合格者暫停上崗。建立標(biāo)本質(zhì)量追溯體系，對檢測結(jié)果異常的標(biāo)本，追溯核收、分裝、保存各環(huán)節(jié)是否存在質(zhì)量問題，及時優(yōu)化流程。第十八條生物安全管理所有標(biāo)本均按潛在生物危害物處理，操作人員全程穿戴個人防護用品，避免直接接觸標(biāo)本，操作后及時洗手消毒。發(fā)生標(biāo)本泄漏、污染時，立即啟動應(yīng)急處理：用含氯消毒劑覆蓋污染區(qū)域，作用30分鐘后清理，廢棄物按醫(yī)療廢物處理；人員皮膚接觸標(biāo)本后用大量清水沖洗，必要時用消毒劑消毒，眼部接觸后用生理鹽水沖洗并就醫(yī)。醫(yī)療廢物處理：不合格標(biāo)本、過期標(biāo)本、標(biāo)本容器、操作廢棄物等需分類放入醫(yī)療廢物袋，密封后粘貼“醫(yī)療廢物”標(biāo)識，由專業(yè)機構(gòu)集中無害化處置，做好處置記錄。第十九條隱私保護標(biāo)本相關(guān)信息（患者信息、檢測結(jié)果、保存記錄）屬于隱私信息，僅限授權(quán)人員查閱，嚴禁泄露給無關(guān)人員。電子登記系統(tǒng)、保存臺賬需設(shè)置訪問權(quán)限，操作日志全程記錄，確保信息安全；紙質(zhì)記錄需專人保管，嚴禁私自復(fù)印、傳播。第七章應(yīng)急處置與責(zé)任追究第二十條應(yīng)急處置標(biāo)本丟失、錯換：立即啟動追溯程序，核查核收、登記、分裝、保存各環(huán)節(jié)記錄，查找原因；若涉及患者檢測結(jié)果，立即通知臨床科室暫停使用該結(jié)果，重新采集標(biāo)本檢測，并向醫(yī)務(wù)科報備。保存設(shè)備故障：如冰箱斷電、溫度異常，立即將標(biāo)本轉(zhuǎn)移至備用設(shè)備，核查標(biāo)本質(zhì)量是否受影響；對受影響的標(biāo)本評估后決定是否重新采集，設(shè)備故障及時報修并記錄。生物安全事件：如人員感染、標(biāo)本大面積泄漏，立即啟動生物安全應(yīng)急預(yù)案，隔離污染區(qū)域，組織人員救治，上報感控科與醫(yī)院管理層，按規(guī)定處置。第二十一條責(zé)任追究情形未按規(guī)定核收標(biāo)本，導(dǎo)致不合格標(biāo)本流入檢測環(huán)節(jié)，影響檢測結(jié)果的；登記信息錯誤、遺漏，導(dǎo)致標(biāo)本與患者信息不匹配的；分裝操作不規(guī)范，造成標(biāo)本污染、交叉感染或量不足的；保存條件不符合要求，導(dǎo)致標(biāo)本變質(zhì)、失效的；泄露患者隱私信息、私自取用或處置標(biāo)本的；發(fā)生應(yīng)急事件未及時上報或處置不當(dāng)，造成不良后果的。第二十二條責(zé)任追究方式根據(jù)情節(jié)輕重，采取限期整改、通報批評、經(jīng)濟處罰、暫停上崗資