腹主動脈瘤切除伴人造血管移植術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，65歲，退休工人，因“發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤3月余，腹痛1周”于2025年5月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?2年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病病史，否認手術(shù)、輸血史，否認藥物過敏史。吸煙史40年，每日20支，已戒煙3月；飲酒史30年，每日飲白酒約2兩，已戒酒1年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前在當?shù)蒯t(yī)院體檢時行腹部超聲檢查提示“腹主動脈瘤（直徑約4.5-）”，無腹痛、腹脹、腰背部疼痛等不適，未予特殊治療，僅定期復查超聲。1周前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，伴輕微腹脹，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。自行口服“奧美拉唑”后癥狀無明顯緩解，為求進一步診治來我院就診。門診行腹部CTA檢查提示“腹主動脈瘤（腎動脈下方至髂總動脈分叉上方，最大直徑約5.8-，瘤體累及雙側(cè)髂總動脈起始部）”，門診以“腹主動脈瘤”收入血管外科。（三）體格檢查T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP142/88mmHg，身高172-，體重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，臍周可觸及一搏動性包塊，直徑約6-，邊界欠清，搏動與心率一致，無壓痛。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動減弱但對稱，皮溫正常，感覺正常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)210×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間35.2s，纖維蛋白原3.2g/L；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素15.2μmol/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%，總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。2.影像學檢查：腹部超聲（2025年2月）：腹主動脈腎動脈下方至髂總動脈分叉處管徑增寬，最大直徑約4.5-，壁上可見鈣化斑，血流信號尚通暢。腹部CTA（2025年5月9日）：腹主動脈自腎動脈下方約2-處開始擴張，至髂總動脈分叉上方，形成梭形動脈瘤，最大直徑約5.8-，瘤體壁可見多發(fā)鈣化灶，瘤腔內(nèi)未見明顯血栓形成；雙側(cè)髂總動脈起始部受累，管徑輕度擴張；腎動脈、腸系膜上動脈開口未見異常，血流通暢；雙側(cè)髂內(nèi)動脈、gu動脈未見明顯狹窄或擴張。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）術(shù)前評估1.生理評估：患者存在高血壓、2型糖尿病基礎(chǔ)疾病，血壓、血糖控制尚可但未達理想水平；腹主動脈瘤直徑＞5.5-，且近期出現(xiàn)腹痛癥狀，具備手術(shù)指征。雙側(cè)足背動脈搏動減弱，提示可能存在外周血管病變。肝腎功能、凝血功能基本正常，無明顯手術(shù)禁忌證。2.心理評估：患者對疾病認知不足，擔心手術(shù)風險及術(shù)后恢復情況，表現(xiàn)為焦慮、緊張，夜間睡眠質(zhì)量下降，入院時焦慮自評x（SAS）評分65分，提示中度焦慮。3.社會支持評估：患者配偶及子女均在身邊照顧，家庭支持系統(tǒng)良好，經(jīng)濟條件尚可，能夠承擔手術(shù)及治療費用。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃1.病情觀察：密切監(jiān)測生命體征，尤其是血壓變化，每2小時測量1次血壓，嚴格控制血壓在120-130/70-80mmHg之間，避免血壓劇烈波動誘發(fā)動脈瘤破裂；觀察腹痛、腹脹癥狀變化，記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，若出現(xiàn)劇烈腹痛伴血壓下降，立即報告醫(yī)生。2.基礎(chǔ)疾病控制：遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物，將硝苯地平控釋片改為纈沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）qd口服，聯(lián)合氫氯噻嗪片12.5mgqd口服，密切監(jiān)測血壓變化；調(diào)整降糖方案，在原有二甲雙胍基礎(chǔ)上，加用格列齊特緩釋片30mgqd口服，每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，將空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0mmol/L以下。3.術(shù)前準備：完善術(shù)前相關(guān)檢查，如心電圖、胸部X線片、肺功能、心臟超聲等，評估心肺功能；術(shù)前1日備皮（范圍：上至乳頭連線，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋后線），清潔皮膚；術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲；術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道；術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。4.心理護理：與患者及家屬充分溝通，講解腹主動脈瘤的疾病知識、手術(shù)治療的必要性及安全性、手術(shù)方式及術(shù)后注意事項；邀請同病種術(shù)后恢復良好的患者現(xiàn)身說法，緩解患者焦慮情緒；指導患者進行深呼吸、漸進式肌肉放松訓練，每日2次，每次15-20分鐘，改善睡眠質(zhì)量。5.健康指導：指導患者術(shù)前戒煙戒酒，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作；教會患者術(shù)后床上翻身、四肢活動的方法，預(yù)防術(shù)后壓瘡及下肢深靜脈血栓形成。（二）術(shù)后護理計劃1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后轉(zhuǎn)入血管外科ICU，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每15-30分鐘記錄1次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次；嚴格控制血壓在110-120/60-70mmHg之間，避免血壓過高導致手術(shù)吻合口出血，或血壓過低引起器官灌注不足。2.切口及引流管護理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥；妥善固定腹腔引流管及導尿管，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，腹腔引流管一般術(shù)后2-3天拔除，導尿管術(shù)后24-48小時拔除。3.并發(fā)癥觀察與護理：重點觀察有無出血、感染、下肢動脈栓塞、急性腎功能衰竭、腸缺血等并發(fā)癥；觀察雙側(cè)足背動脈搏動、皮溫、皮膚顏色及感覺變化，每小時觸摸1次足背動脈搏動并記錄；監(jiān)測尿量，每小時記錄尿量，若尿量＜30ml/h，及時報告醫(yī)生；觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、排氣排便情況，監(jiān)測血常規(guī)、生化指標變化。4.疼痛護理：評估患者術(shù)后疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每4小時評估1次，疼痛評分＞4分時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如氟比洛芬酯50mg靜脈滴注或地佐辛5mg肌內(nèi)注射。5.飲食與活動護理：術(shù)后禁食禁飲，待胃腸功能恢復（肛門排氣后）開始進食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食；術(shù)后6小時協(xié)助患者床上翻身，術(shù)后24小時鼓勵患者在床上進行四肢屈伸活動，術(shù)后48小時根據(jù)患者恢復情況協(xié)助下床活動。6.基礎(chǔ)護理：做好口腔護理、皮膚護理，每日2次口腔護理，每2小時翻身1次，預(yù)防口腔感染及壓瘡；保持尿管通暢，每日2次尿道口護理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。（三）護理目標1.術(shù)前：患者血壓、血糖控制在理想范圍；焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下；掌握術(shù)前健康知識及術(shù)后配合要點。2.術(shù)后：患者生命體征平穩(wěn)，無大出血、感染等嚴重并發(fā)癥；手術(shù)切口愈合良好，引流管順利拔除；下肢血液循環(huán)正常，無動脈栓塞發(fā)生；胃腸功能恢復正常，能夠正常進食；患者疼痛得到有效控制，NRS評分≤3分；患者及家屬掌握術(shù)后康復知識，能夠配合康復訓練。3.出院時：患者病情穩(wěn)定，能夠自主活動，生活基本自理；掌握出院后用藥、飲食、活動等注意事項，定期復查。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程患者于2025年5月10日10：00入院，責任護士立即為其辦理入院手續(xù)，測量生命體征：T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP140/86mmHg。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，發(fā)放疾病健康宣教手冊。入院當日11：00，遵醫(yī)囑為患者行心電圖、胸部X線片檢查，結(jié)果回報正常。14：00協(xié)助患者完成腹部CTA復查，結(jié)果與門診一致。16：00主管醫(yī)生查看患者后，確定手術(shù)方案為“腹主動脈瘤切除伴人造血管移植術(shù)”，定于5月12日上午手術(shù)。5月10日17：00，責任護士與患者及家屬進行溝通，詳細講解手術(shù)相關(guān)知識，患者表示“擔心手術(shù)風險太大，萬一下不了手術(shù)臺怎么辦”，情緒較為焦慮。責任護士耐心傾聽患者的擔憂，向其解釋手術(shù)的必要性：“您的動脈瘤直徑已經(jīng)達到5.8-，且出現(xiàn)了腹痛癥狀，隨時有破裂的風險，一旦破裂死亡率很高，手術(shù)是目前最有效的治療方法。我們科室每年都會做很多例這樣的手術(shù)，技術(shù)非常成熟，您放心。”同時邀請同病房一位術(shù)后3天的患者與該患者交流，該患者分享了自己的手術(shù)經(jīng)歷及恢復情況，患者焦慮情緒有所緩解。指導患者進行深呼吸放松訓練，當日夜間患者睡眠質(zhì)量較前改善。5月11日，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓、降糖藥物，上午測量血壓132/82mmHg，空腹血糖7.2mmol/L。責任護士每2小時監(jiān)測患者血壓，記錄血壓變化情況，當日血壓波動在128-135/78-85mmHg之間。午餐后2小時血糖8.5mmol/L，遵醫(yī)囑將格列齊特緩釋片劑量調(diào)整為60mgqd口服。下午為患者進行術(shù)前備皮、腸道準備，患者配合良好。術(shù)前晚20：00給予肥皂水灌腸，灌腸過程順利，患者無不適。22：00后患者禁食禁飲，責任護士再次強調(diào)術(shù)前注意事項，安撫患者情緒，患者SAS評分降至55分。5月12日7：30，責任護士為患者測量生命體征：T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。協(xié)助患者更換手術(shù)衣，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注、苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射。8：30患者被接入手術(shù)室，家屬在手術(shù)室外等候。（二）術(shù)后護理過程患者于5月12日16：30手術(shù)結(jié)束，歷時6小時，術(shù)中出血約800ml，輸入紅細胞懸液400ml，血漿200ml。術(shù)后轉(zhuǎn)入血管外科ICU，麻醉未醒，帶氣管插管，持續(xù)呼吸機輔助通氣（模式SIMV，潮氣量500ml，呼吸頻率12次/分，F(xiàn)iO?40%），心電監(jiān)護示心率92次/分，血壓125/75mmHg，血氧飽和度98%。腹腔引流管引出淡紅色液體約100ml，導尿管引出淡黃色尿液約200ml。責任護士立即與手術(shù)室護士進行交接，核對患者信息、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、帶入物品等，做好交接記錄。術(shù)后1小時（17：30）：患者仍未清醒，心率90次/分，血壓120/70mmHg，血氧飽和度99%。腹腔引流液約150ml，淡紅色；尿量約300ml，淡黃色。遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml+多巴胺20mg靜脈泵入，維持血壓穩(wěn)定。每15分鐘記錄1次生命體征及引流情況，觀察雙側(cè)足背動脈搏動，搏動減弱但對稱，皮溫正常。術(shù)后2小時（18：30）：患者逐漸清醒，呼之能應(yīng)，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導管吸氧，氧流量3L/min，血氧飽和度97%。心率88次/分，血壓118/68mmHg?；颊咴V切口疼痛，NRS評分6分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注，30分鐘后疼痛評分降至3分。術(shù)后4小時（20：30）：生命體征平穩(wěn)，心率85次/分，血壓120/70mmHg，血氧飽和度98%。腹腔引流液約200ml，顏色較前稍淡；尿量約600ml。協(xié)助患者床上翻身，患者無不適。給予口腔護理，患者口腔黏膜清潔濕潤。術(shù)后6小時（22：30）：患者生命體征平穩(wěn)，血壓115/65mmHg，遵醫(yī)囑減慢多巴胺泵速。雙側(cè)足背動脈搏動清晰對稱，皮溫正常。患者無腹痛、腹脹，未排氣。術(shù)后12小時（5月13日4：30）：心率82次/分，血壓118/68mmHg，血氧飽和度97%。腹腔引流液約250ml，淡紅色；尿量約1200ml?；颊呷晕磁艢?，訴腹脹，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，引出胃液約100ml，腹脹癥狀稍緩解。術(shù)后24小時（5月13日16：30）：患者生命體征平穩(wěn)，停用多巴胺，血壓維持在110-120/60-70mmHg之間。腹腔引流液約300ml，顏色淡黃色；尿量約2000ml?；颊吒亻T排氣，遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓，開始給予少量溫開水口服。協(xié)助患者床上進行四肢屈伸活動，雙側(cè)足背動脈搏動良好。血常規(guī)回報：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例75%，血紅蛋白115g/L；生化檢查：血肌酐95μmol/L，尿素氮6.0mmol/L，血糖8.2mmol/L。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗感染、降糖治療。術(shù)后48小時（5月14日16：30）：患者生命體征平穩(wěn)，T37.2℃，P78次/分，BP120/70mmHg。腹腔引流液約50ml，顏色淡黃色，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。導尿管引出尿液約2500ml，遵醫(yī)囑拔除導尿管，患者自行排尿順利，尿量正常。患者進食半流質(zhì)飲食，無腹脹、腹痛。協(xié)助患者下床站立，無頭暈、乏力等不適，逐漸在病房內(nèi)行走。術(shù)后72小時（5月15日16：30）：患者體溫36.8℃，血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.2×10?/L，中性粒細胞比例65%。手術(shù)切口敷料清潔干燥，無滲血、滲液?；颊呖勺灾髟诓》績?nèi)活動，進食軟食，無不適。責任護士指導患者進行康復訓練，逐漸增加活動量。術(shù)后5天（5月17日）：患者病情穩(wěn)定，生命體征正常，切口愈合良好，已拆線?；颊呖勺灾骰顒樱嬍痴?，二便通暢。雙側(cè)足背動脈搏動良好，皮溫、感覺正常。復查腹部超聲提示人造血管血流通暢，無異常?；颊呒凹覍僬莆招g(shù)后康復知識，準備出院。（三）并發(fā)癥觀察與處理1.出血：術(shù)后密切監(jiān)測患者血壓、心率變化，觀察切口滲血及腹腔引流液情況。術(shù)后24小時內(nèi)腹腔引流液為淡紅色，量逐漸減少，未出現(xiàn)活動性出血跡象。術(shù)后血常規(guī)提示血紅蛋白較術(shù)前有所下降，考慮為術(shù)中出血所致，給予補充鐵劑治療，術(shù)后5天血紅蛋白升至125g/L。2.感染：術(shù)后監(jiān)測患者體溫變化，每日4次測量體溫，術(shù)后第1天體溫37.2℃，考慮為吸收熱，遵醫(yī)囑繼續(xù)抗感染治療。術(shù)后第3天體溫恢復正常，血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例逐漸下降至正常范圍，未發(fā)生切口感染及全身感染。3.下肢動脈栓塞：術(shù)后每小時觸摸雙側(cè)足背動脈搏動，觀察皮溫、皮膚顏色及感覺變化?；颊咝g(shù)后雙側(cè)足背動脈搏動雖稍弱但對稱，皮溫正常，皮膚顏色紅潤，感覺正常，未出現(xiàn)下肢動脈栓塞表現(xiàn)。術(shù)后鼓勵患者早期活動，促進下肢血液循環(huán)，預(yù)防栓塞發(fā)生。4.急性腎功能衰竭：術(shù)后監(jiān)測尿量，每小時記錄尿量，保持尿量＞30ml/h。術(shù)后血肌酐較術(shù)前輕度升高，考慮為術(shù)中低血壓導致腎灌注不足所致，遵醫(yī)囑給予補液、利尿治療，術(shù)后3天血肌酐降至85μmol/L，恢復正常。5.胃腸功能紊亂：術(shù)后患者出現(xiàn)腹脹，未及時排氣，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓、腹部按摩等措施，術(shù)后24小時患者肛門排氣，胃腸功能逐漸恢復，未發(fā)生腸缺血、腸梗阻等嚴重并發(fā)癥。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前多維度評估與干預(yù)：針對患者高血壓、糖尿病基礎(chǔ)疾病，及時調(diào)整治療方案，將血壓、血糖控制在理想范圍，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件。同時，通過心理護理、健康指導等措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的手術(shù)配合度。2.術(shù)后精細化護理：術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進行嚴密監(jiān)護，嚴格控制血壓，密切觀察生命體征、引流情況及并發(fā)癥跡象，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。對于術(shù)后疼痛、腹脹等不適，及時采取有效的干預(yù)措施，減輕了患者的痛苦，促進了患者的恢復。3.多學科協(xié)作：在患者治療過程中，與醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)師等多學科人員密切配合，共同制定治療及護理方案。例如，營養(yǎng)師根據(jù)患者的病情及血糖情況，制定了個性化的飲食計劃，促進了患者的營養(yǎng)恢復。（二）護理不足1.術(shù)后早期活動指導不夠細致：術(shù)后雖然鼓勵患者早期活動，但在活動強度、活